醫(yī)療質(zhì)量及安全指標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院名稱： 填報(bào)日期： 表8表20是在本次醫(yī)院評(píng)審中，衛(wèi)生部要求全國二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測(cè)的醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)，所收集的數(shù)據(jù)僅作監(jiān)測(cè)之用，不計(jì)分、不排名，且不公布醫(yī)院名稱。一、住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（一） 住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)表8 住院重點(diǎn)疾病*總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)*一月內(nèi)再住院例數(shù)1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 腦出血和腦梗塞4. 創(chuàng)傷性顱腦損傷5. 消化道出血（無并發(fā)癥）6. 累及身體多個(gè)部位的損傷7. 細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12.前列腺增生13.腎功能衰竭14.敗血癥（成人）15.高血壓?。ǔ扇耍?6.急性胰腺炎17.惡性腫瘤術(shù)后化療18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療* 這18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參照所下發(fā)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)章節(jié)。* 兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個(gè)月以內(nèi)因相同診斷再次住院的病例。（二） 住院重點(diǎn)手術(shù)*總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)表9 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)1. 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2. 椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)3. 胰腺手術(shù)4. 食管手術(shù)5. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療8. 顱、腦手術(shù)9. 子宮切除術(shù)10.剖宮產(chǎn)11.陰道分娩12.乳腺手術(shù)13.肺切除術(shù)14.胃切除術(shù)15.直腸切除術(shù)16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)18.惡性腫瘤（乳腺、肺、胃、直腸、結(jié)腸、甲狀腺癌）手術(shù)* 這18種手術(shù)的具體ICD-9-CM-3編碼請(qǐng)參照所下發(fā)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)章節(jié)。（三）手術(shù)并發(fā)癥與病人安全指標(biāo)表10 手術(shù)并發(fā)癥與病人安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)并發(fā)癥與安全事件例數(shù)發(fā)生率（%）*1. 壓瘡2. 醫(yī)源性氣胸3. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷（第二診斷）4. 輸血反應(yīng)5. 產(chǎn)傷新生兒6. 產(chǎn)傷器械輔助陰道分娩7. 產(chǎn)傷非器械輔助陰道分娩8. 手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡9. 手術(shù)后傷口裂開10.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓11.手術(shù)后出血或血腫12.手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折13.手術(shù)后生理與代謝紊亂14.手術(shù)后呼吸衰竭15.手術(shù)后敗血癥16.手術(shù)/操作過程中異物遺留17.心導(dǎo)管相關(guān)血行感染18.手術(shù)后病人非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）* 在計(jì)算手術(shù)并發(fā)癥與病人安全事件的發(fā)生率時(shí)，分子和分母請(qǐng)參照所下發(fā)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)說明。二、單病種質(zhì)量指標(biāo)（一） 急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期內(nèi)總例數(shù) ，平均住院天數(shù) ，均次住院費(fèi)用 元 表11 急性心肌梗死的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)AMI-1 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)AMI-2 實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)AMI-2.1在病歷記錄中患者入院24 小時(shí)內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評(píng)估AMI-2.2 進(jìn)行了危險(xiǎn)評(píng)分AMI-3 對(duì)有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進(jìn)行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）*AMI-4 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5 住院期間藥物使用AMI-5.1 住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.2 住院期間使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.3 住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.4 住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-6 出院后藥物使用AMI-6.1 出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.2 出院時(shí)使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.3 出院時(shí)使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.4 出院時(shí)使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-7 在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于LDL-c（100mg/dl）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療AMI-8 為病人提供急性心肌梗死的健康教育* 再灌注治療的適應(yīng)癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對(duì)于這樣的病人，如在90分鐘內(nèi)行PCI或在90分鐘內(nèi)未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”數(shù)，而不是等于急性心肌梗死患者總數(shù)。（二） 心力衰竭（ICD-10 I50）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元 表12 心力衰竭的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)HF-1 在病歷記錄中患者入院24 小時(shí)內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評(píng)估HF-2 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-3 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（有禁忌癥者注明原因）HF-4 到達(dá)醫(yī)院后使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）*HF-6 住院期間藥物使用HF-6.1 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.2 住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-6.3 住院期間維持使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.4 住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6 出院后藥物使用HF-7.1 出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.2 出院時(shí)繼續(xù)使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-7.3 出院時(shí)繼續(xù)使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.4 出院時(shí)繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-8 非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥HF-9 為病人提供心力衰竭的健康教育* 這一條的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于重度心衰患者數(shù)，而不是心力衰竭總例。（三） 肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 天 均次住院費(fèi)用： 元表13 肺炎的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)PN-1.1 符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ICU標(biāo)準(zhǔn)）PN-1.2 實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分或CURB66評(píng)分）PN-2 氧合評(píng)估：患者至少在住院前或住院24 小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}氧儀檢查PN-3 首次抗菌素之前病原學(xué)診斷已經(jīng)啟動(dòng)（痰培養(yǎng)）PN-4 入院4 小時(shí)內(nèi)即接受抗菌藥物治療PN-5 免疫功能正?；颊唛_始24 小時(shí)抗菌藥物選擇要符合指南要求*PN-6.1 初始治療后72小時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)PN-6.2 對(duì)于初始治療72小時(shí)無效者，應(yīng)重復(fù)病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌素*PN-7 抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）符合指南要求PN-8 為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)（病史上有記錄）PN-9 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于免疫功能正常者人數(shù)。* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于初始治療72小時(shí)無效者人數(shù)。（四） 腦梗死（ICD-10 I63）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元表14 腦梗死的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)STK-1 接診流程符合要求（60分鐘內(nèi)完成評(píng)估、影像、實(shí)驗(yàn)室、ECG和胸部X線檢查結(jié)果）STK-2.1 起病4.5小時(shí)內(nèi)對(duì)靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估STK-2.2 符合溶栓適應(yīng)癥者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）*STK-3 到院48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK-4 在給予飲食、進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)STK-5 進(jìn)行血脂評(píng)估，對(duì)所有急性腦梗死患者應(yīng)用他汀藥物治療，目標(biāo)LDL-c應(yīng)低于100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因） STK-6 住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)STK-7 不能下床活動(dòng)的患者在入院2 天后應(yīng)予預(yù)防深靜脈血栓的措施STK-8 進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施（有禁忌癥者需注明原因）STK-9 為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育STK-10出院時(shí)使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK-11出院時(shí)伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進(jìn)行治療（有禁忌癥者需注明原因）* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于符合溶栓適應(yīng)癥者人數(shù)。（五） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元表15 膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)H/K-1 實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估（髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分）與術(shù)前準(zhǔn)備H/K-2 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則H/K-3 預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成，按照人工全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT方案規(guī)范用藥H/K-4 單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml，對(duì)手術(shù)操作出血與補(bǔ)充血液情況進(jìn)行評(píng)價(jià)H/K-5 評(píng)價(jià)術(shù)后早期康復(fù)治療方案實(shí)施與功能評(píng)定H/K-6 評(píng)價(jià)術(shù)前全身機(jī)體情況，對(duì)是否因內(nèi)科原有疾病治療不及時(shí)而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)行評(píng)估H/K-7 手術(shù)后并發(fā)癥治療及時(shí)合理H/K-8 為病人提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前、術(shù)后和出院時(shí)的健康教育H/K-9 切口/甲愈合H/K-10 無并發(fā)癥者在住院21天內(nèi)出院（六） 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元表16 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)CABG-1 術(shù)前常規(guī)運(yùn)用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完善術(shù)前準(zhǔn)備用藥CABG-2 根據(jù)手術(shù)前評(píng)價(jià)，確認(rèn)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征CABG-3 如無特殊原因，70歲以內(nèi)患者應(yīng)優(yōu)先使用乳房內(nèi)動(dòng)脈*CABG-4 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則CABG-5 術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)例數(shù) 例CABG-6 采取有效措施預(yù)防與及時(shí)治療手術(shù)后并發(fā)癥* CABG-7 術(shù)前、術(shù)后、出院時(shí)為病人提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的健康教育CABG-8 切口/甲愈合CABG-9 術(shù)后無并發(fā)癥及其他伴隨疾病者在住院21天內(nèi)出院* 這條的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于70歲以內(nèi)性CABG的例數(shù)。* 沒有采取有效措施預(yù)防或出現(xiàn)并發(fā)癥后未及時(shí)處理的，都是“不符合例數(shù)”。三、急診與重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量管理指標(biāo)（一）重癥監(jiān)護(hù)（ICU）指標(biāo)表171 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)重返ICU數(shù)單位時(shí)間內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出患者總數(shù)1.1 非預(yù)期的24小時(shí)重返ICU1.2 非預(yù)期的48小時(shí)重返ICU表172 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)每天抬高病床頭部2次（30）的人天數(shù)單位時(shí)間內(nèi)使用呼吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)2. 使用呼吸機(jī)患者VAP的預(yù)防表173 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)VAP發(fā)生例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)使用呼吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)3. 使用呼吸機(jī)患者VAP的發(fā)生率表174 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血行性感染發(fā)生例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)使用中心靜脈導(dǎo)管的總?cè)颂鞌?shù)4. 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染表175 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)放置導(dǎo)尿管的總?cè)颂鞌?shù)5. 導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染表176 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表危重程度*單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者的死亡數(shù)單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者總數(shù)6. 重癥病人死亡危重極危重表177 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表危重程度*單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者發(fā)生壓瘡患者數(shù)單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者總數(shù)7. 壓瘡危重極危重* 危重程度：按照中國醫(yī)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)口徑，經(jīng)咨詢上海市ICU質(zhì)控中心，采用APACHE II評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行劃分，1525分為危重，25分以上為極危重。表178 ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生人工氣道脫出總例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)使用呼吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)8. 人工氣道脫出例數(shù)（二）急診質(zhì)量管理指標(biāo)表18-1 急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)急診高危病人人數(shù)平均停留時(shí)間（小時(shí)）1.急診高危病人在“綠色通道”平均停留時(shí)間表18-2 急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表急診高危病人人數(shù)收入住院比例2.急診高危病人收入住院比例%表18-3 急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表急診留觀病人總數(shù)平均留住時(shí)間（小時(shí)）3.急診留觀病人平均留住時(shí)間* 分子、分母和除外病例的具體定義請(qǐng)參見標(biāo)準(zhǔn)。四、合理使用抗菌藥質(zhì)量管理指標(biāo)表19 合理使用抗菌藥質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表*監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)值1. 抗生素處方數(shù)/每百張門診處方（%）2. 注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）3. 抗菌藥占西藥出庫總金額比重（%）4. 可提供藥敏試驗(yàn)種類占常用抗菌藥物種類比例（%）5. I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用5.1 I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用病例中首選使用“一、二代頭孢菌素類抗生素”的比例（%）5.2 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用的比例（%）5.3 手術(shù)時(shí)間超過3 小時(shí)的病例追加1 次抗菌藥物使用的比例（%）5.4 術(shù)后及時(shí)結(jié)束抗菌藥物使用5.4.1 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)