科室質(zhì)量與安全管理記錄本

科室質(zhì)量與安全管理小組記錄本科室: 年份： 人民醫(yī)院使用說明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室質(zhì)量與安全管理工作的考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)填寫。2、記錄本由科室質(zhì)量與安全管理小組成員填寫，注意保管，人員變更時(shí)及時(shí)移交。3、記錄本按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的記錄本由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇科室質(zhì)量與安全管理的特殊情況需記錄，可另加附頁目錄1. 科室質(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé)4.科室質(zhì)量與安全管理小組檢查標(biāo)準(zhǔn)5.科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃6.一季度（1）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄7（2）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄10（3）科室質(zhì)量與安全管理上級(jí)檢查反饋記錄13 7.二季度（1）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄14（2）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄17（3）科室質(zhì)量與安全管理上級(jí)檢查反饋記錄208.三季度（1）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄21（2）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄24（3）科室質(zhì)量與安全管理上級(jí)檢查反饋記錄279.四季度（1）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄28（2）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄31（3）科室質(zhì)量與安全管理上級(jí)檢查反饋記錄3410.科室質(zhì)量與安全管理小組年度總結(jié)35科室質(zhì)量與安全管理小組成員：組長(zhǎng)： （科主任）成員： 、 、 （副主任） 、 、 （副主診組長(zhǎng)） （護(hù)士長(zhǎng)）職責(zé)：1、貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；2、對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；3、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實(shí)；4、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理；5、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；6、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；7、研究制定科室單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好單病種質(zhì)控管理工作；8、研究制定科室臨床路徑管理實(shí)施辦法，做好臨床路徑管理工作；9、定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)記錄。 臨床手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）科室： 科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組 項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分質(zhì)量管理20分41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作1、 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣1分32、每月底召開科室質(zhì)控小組會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄1、 未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會(huì)議每缺一次扣0.5分2、 缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作1、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣0.5分2、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立會(huì)診每發(fā)生一次扣0.5分3、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣0.5分4、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣0.5分4、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1、 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分2、 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分3、 有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分25、 有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分2、無“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣1分3、無“三基”操作考核記錄扣0.5分66、臨床路徑落實(shí)規(guī)范 單病種質(zhì)量控制1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無入徑的每一例扣0.5分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.5分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項(xiàng)未做到扣0.5分4、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)進(jìn)入單病種質(zhì)量控制而無進(jìn)入的每一例扣0.5分57、危急值管理1、接到危急值報(bào)告無應(yīng)答一次扣0.5分2、后處置無病程記錄一次扣0.5分醫(yī)療文書15分41、 有運(yùn)行病歷自查情況記錄（每月至少10份）2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少10份）1、無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分63、住院病歷書寫規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣0.5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分。醫(yī)療服務(wù)規(guī)范20分41、有醫(yī)療規(guī)章制度并執(zhí)行有診療常規(guī)并執(zhí)行有技術(shù)操作規(guī)范并執(zhí)行有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范并執(zhí)行1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣0.5分、無診療常規(guī)扣0.5分、無診療常規(guī)扣0.5分、扣0.5分2、未執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、診療常規(guī)扣一項(xiàng)扣0.5分、3、無患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣0.5分，未執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范一次扣0.5分62、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按分級(jí)原則用藥，無越級(jí)用藥，治療用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范1、 缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、 無用藥指征扣1分3、 未按分級(jí)原則用藥，有越級(jí)用藥扣1分4.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物使用率不超過20%，每增一個(gè)點(diǎn)扣0.5分5.治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣0.5分6.預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄1、 檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分54、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度1、 醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣0.5分2、 無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施扣0.5分3、 病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣3分醫(yī)療核心制度30分醫(yī)療核心制度30分51、 三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄?？浦魅巍⒏敝魅吾t(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。1、 查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分2、 病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分3、查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分52、 疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中1、 無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2、 病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病歷扣2分53、 會(huì)診制度：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長(zhǎng)以上人員在24小時(shí)內(nèi)完成（平診）急診、會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)1、 會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分2、 病歷中無會(huì)診記錄扣2分54、死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中1、 死亡病例未討論扣1分2、 討論時(shí)間超過規(guī)定期限扣0.5分3、 病歷中缺討論記錄扣0.5分55、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)1、 未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣0.5分2、 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、 對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師每人次扣0.5分4、 對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分56、晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時(shí)要向值班護(hù)士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級(jí)醫(yī)師、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。科室建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1、 早8點(diǎn)未按時(shí)晨會(huì)交接班每一次扣0.5分2、 離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分3、 交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分4、 值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng)示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣1分醫(yī)療安全15分61、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室醫(yī)療差錯(cuò)及事故處理制度，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容： 1、 醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序每人次扣0.5分2、 醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分3、 未及時(shí)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣0.5分4、 醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每發(fā)生一次扣0.5分22、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對(duì)危重病人、大型手術(shù)病人的管理，并及時(shí)填寫危重病人、大型手術(shù)病人報(bào)告單、上報(bào)醫(yī)務(wù)科對(duì)于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一例扣0.5分23、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者權(quán)益對(duì)告知內(nèi)容不全面，每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時(shí)到位1、 缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣0.5分2、 抽查科室人員對(duì)急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分圍手術(shù)期管理制 度考核手術(shù)科室20分101、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)審查與審批制度2、術(shù)前討論制度：三、四級(jí)手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)，填寫重大手術(shù)審批單4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生素，類切口不使用或24小時(shí)之內(nèi)停用抗生素，類切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，類切口抗生素使用3至7天停藥。1、 未落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣1分2、 三、四級(jí)手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣1分3、 重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)未填寫重大手術(shù)申請(qǐng)單每一例扣1分4、 每月抽查2份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。61、 術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者的診斷、手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評(píng)估，特別注重患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)檢查無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。2、 術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。3、 術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、 手術(shù)全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中,認(rèn)真填報(bào)手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。5、 建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。1、 未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對(duì)，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。2、 未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。3、術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分， 4、 手術(shù)過程記錄不及時(shí)，描述不清楚酌情扣分。5、無術(shù)后患者評(píng)估不得分，無送返病房交接記錄不得分。6、 無“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。41、實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度。2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。嚴(yán)禁未授權(quán)越級(jí)手術(shù)。3、特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。1、 未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的不得分。2.發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)實(shí)施手術(shù)不得分。3、 未執(zhí)行審批制度不得分科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄一季度（1月）日期： 年 月 日 時(shí)間： 時(shí) 分地點(diǎn)： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄一季度（2月）日期： 年 月 日 時(shí)間： 時(shí) 分地點(diǎn)： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄一季度（3月）日期： 年 月 日 時(shí)間： 時(shí) 分地點(diǎn)： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 1月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時(shí)間： 自查人員：項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果病案質(zhì)量處方追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范：其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手術(shù)期預(yù)防感染2月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時(shí)間： 自查人員：項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果病案質(zhì)量處方追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范：其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手術(shù)期預(yù)防感染3月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時(shí)間： 自查人員：項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果病案質(zhì)量處方追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范：其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手術(shù)期預(yù)防感染科室質(zhì)量與安全管理上級(jí)檢查第一季度反饋記錄時(shí)間地點(diǎn)主持主要內(nèi)容科室傳達(dá)時(shí)間參加人員簽字科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄二季度（4月）日期： 年 月 日 時(shí)間： 時(shí) 分地點(diǎn)： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄二季度（5月）日期： 年 月 日 時(shí)間： 時(shí) 分地點(diǎn)： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄二季度（6月）日期： 年 月 日 時(shí)間： 時(shí) 分地點(diǎn)： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 4月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時(shí)間： 自查人員：項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果病案質(zhì)量處方追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范：其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手術(shù)期預(yù)防感染5月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時(shí)間： 自查人員：項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果病案質(zhì)量處方追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范：其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手術(shù)期預(yù)防感染6月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時(shí)間： 自查人員：項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果病案質(zhì)量處方追蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范：其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的