高泌乳素血癥PPT課件

.,1,高泌乳素血癥,Hyperprolactinemia,.,2,定義,高泌乳素血癥：各種原因?qū)е卵迕谌樗兀≒RL）異常升高，大于25ng/ml。常伴有閉經(jīng)、溢乳、無排卵和不孕。,.,3,催乳素（prolactin,PRL）,1928年在牛垂體前葉中發(fā)現(xiàn)泌乳素，1970年從人垂體腺中分離出人泌乳素，1971年Friesen采用放射免疫法檢測出人血中的泌乳素；是由垂體前葉細胞合成和分泌的一種由198個氨基酸組成的多肽激素。其基因在人類第6號染色體上,.,4,催乳素的分子結(jié)構(gòu),.,5,PRL的生理功能,對乳腺和泌乳的作用：促進青春期女性的乳腺發(fā)育和生長；啟動、促進和維持泌乳，增加乳蛋白的合成；在腎上腺皮質(zhì)激素的共同作用下，促進妊娠末期乳腺腺泡的發(fā)育；促進淋巴細胞進入乳腺，向乳汁中釋放免疫球蛋白。對卵巢的作用：維持黃體的LH受體數(shù)目，與LH共同促進黃體細胞生長，分泌孕激素；與滲透壓調(diào)節(jié)有關(guān)：PRL與羊水量和滲透壓維持有關(guān)；腎衰竭病人常有高泌乳素血癥；免疫調(diào)節(jié)：PRL及GH可以調(diào)控胸腺的免疫細胞功能，人的B和T細胞上有PRL受體；妊娠期和哺乳期的高PRL血癥有免疫抑制作用。,.,6,PRL的分泌特點,節(jié)律性變化晝夜規(guī)律：夜間睡眠最高，上午10點至下午2點降至最低應(yīng)激性變化-PRL升高飲食：高蛋白、高脂肪飲食運動：性交、刺激乳頭、吸吮乳頭創(chuàng)傷：胸部手術(shù)、麻醉,.,7,PRL不同時期生理性變化,年齡和性別：剛出生的嬰兒：PRL高達100g/L，之后漸下降，三個月正常；青春期：PRL水平輕度上升，至成人水平；成年女性：血PRL水平始終比同齡男性高；絕經(jīng)后婦女：體內(nèi)的PRL水平逐漸下降50%。月經(jīng)周期：變化不明顯：某些婦女月經(jīng)中期PRL水平升高，卵泡期水平降低。,.,8,PRL不同時期生理性變化,妊娠期：雌激素水平垂體PRL細胞增殖垂體增大、PRL分泌增多；妊娠末期可上升10倍。產(chǎn)后：不哺乳：產(chǎn)后4周血清PRL水平降至正常；哺乳：乳頭吸吮可觸發(fā)垂體PRL快速釋放，產(chǎn)后46周內(nèi)授乳婦女基礎(chǔ)血清PRL水平持續(xù)升高。應(yīng)激：應(yīng)激可以使PRL水平升高數(shù)倍，通常持續(xù)時間不到1小時。,.,9,PRL分泌的調(diào)節(jié)因子,抑制因子（PIF）多巴胺（DA）、-氨基丁酸（GABA）、MSH、GAP（GnRH相關(guān)肽）促進因子（PRF）促甲狀腺素釋放激素（TRH）、5-HT、血管活性腸肽（VIP）內(nèi)源性阿片肽（EOP）,.,10,PRL分泌的調(diào)節(jié)因子,抑制因子（PIF）多巴胺（DA）：在腺垂體的催乳素分泌細胞上有多巴胺受體多巴胺作用于催乳素分泌細胞上的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成和分泌。,.,11,PRL的釋放,PRL在生理情況下受下丘腦的調(diào)節(jié)（主要是多巴胺、血管活性腸肽），下丘腦釋放的多巴胺抑制垂體分泌過多的PRL，所以婦女在一般情況下是無乳汁分泌的。自身調(diào)節(jié)（短環(huán)路）當PRL分泌多時，通過短環(huán)路，使抑制PRL的物質(zhì)產(chǎn)生作用，使PRL下降。旁分泌內(nèi)源的GnRH脈沖可誘導LH與PRL的脈沖式分泌，因為在垂體中促性腺細胞與催乳素細胞的解剖位置十分相近。,.,12,PRL的釋放,影響性腺功能高泌乳素血癥，不僅對GnRH、FSH、LH的脈沖式分泌有抑制作用，可以直接抑制卵巢合成黃體酮及雌激素，導致卵泡發(fā)育及排卵障礙。,.,13,PRL的釋放,.,14,PRL分泌激素調(diào)節(jié),PRL：負反饋調(diào)節(jié)（下丘腦PRL受體促進DA釋放）GnRH：促進PRL分泌（通過LH）雌激素：促進垂體PRL合成與釋放（抑制PIF）孕激素：促進PRL分泌（通過GnRH）甲狀腺激素：抑制PRL分泌（垂體）糖皮質(zhì)激素：抑制PRL合成（干擾蛋白合成）,.,15,引起高泌乳素血癥的原因,妊娠哺乳性交應(yīng)激（手術(shù)、低血糖、心梗、暈厥、外傷、靜脈切放血術(shù)）睡眠運動,生理性,麻醉藥抗驚厥抗抑郁藥抗組胺藥（H2）抗高血壓藥膽堿能受體激動劑藥物引起的分泌過多兒茶酚胺耗竭劑多巴胺受體阻滯劑多巴胺合成抑制劑雌激素類：口服避孕藥；口服避孕藥停藥抗精神病藥和神經(jīng)松弛藥神經(jīng)肽阿片類藥物和阿片受體拮抗劑,藥理性,病理性,下丘腦垂體柄損傷肉芽腫/浸潤/放射/Rathke囊腫外傷：垂體柄節(jié)、鞍上手術(shù)腫瘤：顱咽管瘤、生殖細胞瘤、下丘腦轉(zhuǎn)移瘤，腦膜瘤、鞍上垂體腫物垂體泌乳細胞腫瘤肢端肥大癥/特發(fā)性淋巴細胞性垂體炎或鞍旁腫塊大腺瘤（壓縮）/巨泌乳素血癥多激素腺瘤/泌乳素瘤/外科手術(shù)/創(chuàng)傷全身性疾病胸壁神經(jīng)源性外傷及手術(shù)/帶狀皰疹慢性腎功能衰竭/肝硬化/顱輻射癲癇發(fā)作/多囊卵巢綜合癥/假孕,.,16,引起高泌乳素血癥的原因,特發(fā)性：臨床上除上述生理性、藥物、垂體腫瘤所導致的PRL升高，均考慮為特發(fā)性高催乳素血癥（多為60-100ng/ml）但對部分伴月經(jīng)紊亂而PRL高于100ng/ml者，需警惕潛隱性垂體微腺瘤的可能，這些患者隨訪可發(fā)現(xiàn)PRL漸升高，影像學復查出現(xiàn)陽性變化大多數(shù)表現(xiàn)為PRL輕度升高，病程較長，但可恢復正常,.,17,臨床表現(xiàn),激素過度分泌癥狀PRL分泌過度月經(jīng)紊亂及不育：80%以上低雌激素狀態(tài)：生殖器萎縮、性欲低下、骨質(zhì)疏松溢乳：70-98%多毛：40%GH：巨人癥、肢端肥大ACTH：皮質(zhì)醇增多癥TSH：甲減,腫瘤壓迫癥狀壓迫周圍組織：頭疼壓迫視交叉、視神經(jīng)：視力障礙、視野缺損壓迫下丘腦：肥胖、嗜睡、食欲異常,.,18,輔助檢查,血清學檢查正常進食,10-11AM采血，采血前安靜30分鐘。（PRL顯著高于正常值一次檢查即可確定，當PRL測定結(jié)果在正常上限3倍以下時至少檢測2次，以確定有無高泌乳素血癥）FSH、LH通常都偏低，必要時測定TSH、FT3、FT4、肝功能、腎功能,.,19,輔助檢查,影像學檢查PRL100ng/ml，須行CT或MRI檢查腫瘤30mg/d時，可能發(fā)生腹膜后纖維化,.,27,治療,卡麥角林和喹高利特高度選擇性的多巴胺D2受體激動劑，溴隱亭的換代藥物，抑制PRL的作用更強大而副作用相對減少，作用時間更長。與其他多巴胺受體激動劑相比，卡麥角林對于穩(wěn)定泌乳素水平及縮小垂體腫瘤大小方面更有效果。維生素B6的協(xié)助作用：在下丘腦多巴胺合成過程中，起輔酶的作用，對多巴胺促效劑的治療有協(xié)同作用。劑量60-100mg，每日2-3次。,.,28,治療,3.手術(shù)治療適應(yīng)癥：溴隱亭等藥物治療效果欠佳者（對于接受了標準劑量的多巴胺受體激動劑的有癥狀的患者，如果泌乳素水平未能恢復正常，或者腫瘤大小未見明顯縮小，應(yīng)該增加劑量而不是采取手術(shù)療法）不能耐受或拒絕藥物治療者合并精神癥狀的垂體腺瘤患者，藥物治療會加重精神癥狀伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征垂體卒中患者存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的囊性大腺瘤患者（10%藥物治療后不能縮小）,.,29,治療,4.放射治療適應(yīng)證藥物治療無效，外科手術(shù)未治愈者；惡性泌乳素腺瘤（極其少見）不良反應(yīng)嚴重垂體功能低下?lián)p傷視神經(jīng)神經(jīng)功能障礙卒中繼發(fā)腦膿腫,.,30,高泌乳素血癥患者的妊娠相關(guān)處理,基本的原則：將胎兒對藥物的暴露限制在盡可能少的時間內(nèi)。微腺瘤患者：停用溴隱亭，定期測定血PRL水平和視野檢查（妊娠期間無需監(jiān)測泌乳素水平）（溴隱亭推薦用于妊娠期間存在癥狀性泌乳素瘤生長的患者）,.,31,高泌乳素血癥患者的妊娠相關(guān)處理,基本的原則：將胎兒對藥物的暴露限制在盡可能少的時間內(nèi)。大腺瘤患者：在溴隱亭治療腺瘤縮小后再妊娠較為安全；目前認為溴隱亭對妊娠是安全的，但是一旦妊娠，應(yīng)考慮停藥；在妊娠期需要每2個月評估一次；腫瘤再次增大，給予溴隱亭仍能抑制腫瘤生長，一旦發(fā)現(xiàn)視野缺損或海綿竇綜合癥，立即家用溴隱亭可望在1周內(nèi)改善，但整個孕期須用藥直至分娩。（如果出現(xiàn)嚴重的頭痛和或視野改變，應(yīng)當使用MRI進行視野評估，但應(yīng)避免使用含軋的造影劑）,.,32,藥物性高泌乳素血癥的指南推薦,懷疑是藥物誘導的有癥狀的高泌乳素血癥患者，藥物需要停止使用3天或者換用其