靜脈溶栓-20111105PPT課件

.,1,急性缺血性卒中靜脈溶栓治療,劉錦峰陽煤集團總醫(yī)院神經內科,.,2,中國腦卒中的流行現(xiàn)狀發(fā)病率：每年新發(fā)病例：200萬109.7217/10萬人口死亡率：每年死亡病例：150萬116141.8/10萬人患病率：全國腦卒中患者：700萬719745.6/10萬人口病殘率：高達70%,.,3,腦卒中的流行現(xiàn)狀2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調查結果顯示，腦血管病已成為我國城鄉(xiāng)居民首位死亡原因，占死亡總數的22.45%。腦血管病的直接經濟損失在300億以上，間接經濟損失在500億以上。給社會和家庭帶來沉重的精神負擔和經濟負擔。,.,4,.,5,缺血性腦卒中的定義,缺血性腦卒中（急性腦梗死）是腦部血液供應障礙引起腦組織缺血缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。缺血性腦卒中包括：腦血栓形成，腔隙性腦梗死和腦栓塞。急性缺血性腦卒中占腦血管病的60-80。,.,6,臨床表現(xiàn)1、多數在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。2、病情多在幾小時或幾天內達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。,.,7,頭顱CT頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質或皮質下小的梗死灶不敏感（24-48h后方可顯影），特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段（發(fā)病6小時內），CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮質邊緣（尤其是島葉）以及豆狀核區(qū)灰白質分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經足夠使用。若進行CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強顯像。,.,8,.,9,.,10,.,11,.,12,.,13,頭顱MRI標準的MRI序列（T1、T2和質子相）對發(fā)病幾個小時內的腦梗死不敏感。彌散加權成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88%100%，特異性達到95%100%。灌注加權成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像。灌注加權改變的區(qū)域較彌散加權改變范圍大，目前認為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,急性缺血性腦卒中的治療,循證醫(yī)學：目前有級推薦和A級證據的治療方法共有4種。卒中單元溶栓(發(fā)病后4.5小時內rtpa靜脈溶栓治療)抗血小板治療（阿司匹林）對惡性大腦中動脈梗死進行去骨瓣減壓術,.,24,卒中單元,卒中單元就是組織化的卒中醫(yī)療它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。,.,25,2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治療推薦一覽,.,26,抗血小板治療推薦修訂未采用“平行”推薦,阿司匹林阿司匹林/雙嘧達莫氯吡格雷,單用阿司匹林(50325mg)阿司匹林25mg聯(lián)用緩釋雙嘧達莫200mg每日兩次單用氯吡格雷均可作為初始治療,2010指南,2006指南,IIIaIIbIII,.,27,抗血小板治療推薦修訂,基于直接對照研究表明氯吡格雷可能優(yōu)于阿司匹林,阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫優(yōu)于單獨使用阿司匹林,2010指南刪除的相關推薦內容,B,IIIaIIbIII,B,IIIaIIbIII,2008指南,.,28,抗血小板治療推薦修訂明確提出個體化選擇抗血小板藥物,應基于患者風險，費用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物,IIIaIIbIII,B,2010指南新增推薦,.,29,rt-PA靜脈溶栓治療,靜脈內rt-PA治療是目前FDA唯一認證的用于急性缺血性卒中的治療。是目前應用最為廣泛而有效的藥物治療方法。1995年，美國國立神經疾病與卒中研究所發(fā)表了一項前瞻性隨機雙盲安慰劑對照試驗，對發(fā)病3小時內的急性缺血性卒中患者應用重組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療獲得成功。在此基礎上，美國食品藥品管理局于1996年6月批準靜脈rt-PA治療發(fā)病3小時內的缺血性卒中。2008年底WernerHacke教授主持完成歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS-），證明溶栓治療對于發(fā)病34.5小時的急性缺血性卒中患者仍然是一種安全有效的治療方法。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會做出正式的循證醫(yī)學推薦（級推薦，B級證據）。,.,30,溶栓治療的原理急性腦梗死是血栓堵塞腦動脈所致，在一定時間內溶解血栓可特異地逆轉此病理過程。溶栓治療急性腦梗死的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前，溶解血栓，再通閉塞的腦血管，及時恢復缺血腦組織的供血，從而挽救缺血腦組織，減少或避免腦功能的缺損。,.,31,腦梗死的缺血半暗帶理論Astrup等于1981年提出缺血半暗帶理論為時間窗的存在提供了理論基礎。該理論認為缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個動態(tài)的病理生理轉化過程，如果能及時恢復血供，缺血半暗區(qū)的大部分腦細胞可以避免缺血性壞死。搶救缺血半暗帶是急性腦梗死現(xiàn)代治療的主要目標。在急性腦梗死早期，病變中心部位很快即出現(xiàn)壞死，隨著缺血程度的加重時間的延長，中心壞死區(qū)逐漸擴大，缺血半暗帶區(qū)逐漸縮小。大部分缺血半暗帶僅存在數小時，因此溶解血栓、盡快再通閉塞的腦血管、恢復或改善缺血區(qū)的灌注是急性腦梗死的根本性治療方法。目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5小時。,.,32,.,33,時間就是大腦時間就是生命,早發(fā)現(xiàn)早就診早治療,.,34,卒中的早期識別,卒中常見癥狀：一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難；雙眼向一側凝視；一側或雙側視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐。,.,35,卒中評估時間表（流程要求）,門診神經內科醫(yī)師10min門診CT完成25min門診讀CT40min進入NICU開始溶栓60min內,.,36,溶栓藥物尿激酶（UK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）,.,37,尿激酶（UK）尿激酶（UK）是目前國內溶栓最常用的溶栓藥物，它是一種蛋白水解酶，呈雙鏈型。既可裂解血栓表面的纖維蛋白，又可裂解游離于血液中的纖維蛋白，破壞凝血系統(tǒng)，在臨床上出血并發(fā)癥較多。我國“九五”攻關課題“急性腦梗死（6h以內）的靜脈溶栓治療”的第二階段為多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究，評價國產尿激酶（UK）治療超早期急性腦梗死的療效?！安捎萌四蛱崛〉哪蚣っ缸鳛榧毙阅X梗死的靜脈溶栓治療是有效的，用量以150萬U優(yōu)于100萬U，如果嚴格掌握適應征，該療法相對較為安全”。,.,38,重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）rt-PA由血管內皮細胞產生的，它可以激活纖溶酶原進而促進纖維蛋白的降解，是特異性的纖維蛋白溶解劑。NINDS于1995年完成用rt-PA靜脈內溶栓與安慰劑對照試驗，治療發(fā)病在3小時內的急性腦梗死，試驗研究認為越早期溶栓，療效越好，腦梗發(fā)作后3小時靜脈內輸入rt-PA有較好的預后，正是根據該項試驗結果，美國FDA于1996年正式批準rt-PA用于癥狀發(fā)作后3小時內腦梗死的靜脈溶栓治療藥物，劑量為0.9mg/kg最大劑量為90mg。,.,39,溶栓方案,1適應證年齡1880歲的缺血性腦卒中。發(fā)病在4.5h以內（rt-pA）或6h以內（尿激酶）。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重。腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?.,40,2禁忌證,既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計數180mmHg，或舒張壓100mmHg。妊娠。不合作。,.,41,3溶栓藥物治療方法rt-PA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，持續(xù)1小時以上。輸注結束后0.9生理鹽水沖管。尿激酶：100萬IU150萬IU，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴30min。,.,42,4靜脈溶栓的監(jiān)護和護理將患者收入重癥監(jiān)護病房或者卒中單元進行監(jiān)護。定期進行神經功能評估，第1h小時以內30min1次，以后每小時1次，直至直至24h。如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并進行腦CT檢查。定期監(jiān)測血壓：最初2h內1次/15min，隨后6h內為1次/30min，以后每小時1次，直至24h。如果收縮壓180mmHg或者舒張壓100mmHg，應增加血壓檢測次數，并給予降壓藥物。鼻飼管、導尿管或動脈內測壓導管應延遲安置。給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT。,.,43,基底動脈血栓形成的溶栓治療方案1病例選擇標準為：(1)臨床表現(xiàn)基底動脈缺血綜合證。(2)腦血管造影、MRA或CTA等血管影像學檢查證實基底動脈閉塞或狹窄。(3)發(fā)病至溶栓治療的時間可在1224小時以內。(4)腦CT或MRI已排除出血。,.,44,2病例排除標準：(1)昏迷持續(xù)超過4小時。(2)腦CT已顯示小腦和/或腦干對應的明顯低密度改變。(3)活動性內出血、已知出血性疾病等溶栓治療的一般禁忌證。,.,45,rt-pa靜脈溶栓的血管再通率,rt-pa靜脈溶栓的再通率為40%50%，平均46.2%.rt-pa轉歸良好31%-50%。轉歸良好的定義:為卒后中3個月神經功能完全恢復或接近完全恢復。,.,46,溶栓治療的嚴重并發(fā)癥腦出血腦出血是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，可分為腦實質出血（PH）和出血性腦梗死（HI）。尿激酶并發(fā)PH為3%，HI為5.3%；rt-pa并發(fā)PH為6.4%，HI為23%。,.,47,NINDS試驗表明，發(fā)病3-6h內，rt-PA治療組有癥狀腦出血發(fā)生率為6.4%，而安慰劑組僅為0.6%。但兩組的3個月死亡率相近（17%vs20%）因此，對于溶栓治療患者，在治療過程中應嚴密觀察有無出血征象，一旦發(fā)現(xiàn)突然出現(xiàn)的意識障礙、血壓增高、頭痛、嘔吐和肢體功能障礙加重應考慮到繼發(fā)性腦出血的可能，要立刻停止rt-PA治療，復查頭顱CT，檢查血小板和凝血功能。可給予冰凍血漿，以補充凝血因子。,.,48,溶栓后出血的可能機制缺血后血管壁的損傷繼發(fā)性纖溶及凝血障礙卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血,.,49,腦出血的相關因素時間窗藥物劑量合并用藥年齡高血壓其他,.,50,關于溶栓的特殊問題,1、年齡：大于80歲亦可溶栓。2、手術：小手術亦可溶栓。3、月經期：亦可溶栓。4、妊娠期：可根據風險溶栓。5、輕癥患者：NIHSS評分小于4分的可以溶栓（因1/3的患者病情會加重）。6、癥狀改善者：用rt-PA溶栓預后良好。7、缺血性腦卒中癥狀起始時間的確定：以首發(fā)癥狀的時間為缺血性腦卒中的發(fā)病時間。如為晨起發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀，則應以睡眠前或睡眠中最后看似正常的時間算起。,.,51,影像學協(xié)助溶栓治療的選擇自2003年以來，腦血管病的神經影像學研究取得了突破性的進展，除CT和MRI外，又出現(xiàn)DWI,PWI,磁共振血管造影(MRA)、張力磁共振等一系列新技術，這些新技術的應用使腦血管病的診斷更加精細、無創(chuàng)。PWI能及時顯示腦內血流灌注減低區(qū)，DWI則能在超早期顯示異常高信號。PWI-DWI之間是治療時間窗或半暗帶區(qū)域的客觀影像學依據，其將不匹配的DWI及PWI稱作不匹配(mismatch)區(qū)域，即影像學上的半暗帶。此區(qū)雖然血液供應少，但是其細胞功能在血液供應改善之后有可能恢復。多模式CT：灌注CT(PCT)可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。CT血管造影（CTA）可提供血管閉塞或狹窄的信息。關注目前的神經影像學的技術，使臨床醫(yī)生有可能根據病理生理學的變化來選擇溶栓治療的病例，而不僅僅是距發(fā)病幾小時的時間窗的機械規(guī)定。,.,52,腦梗死磁共振DWI和PWI成像,.,53,.,54,.,55,.,56,典型病例,患者成，男53歲，主因“眩暈半天，突發(fā)意識障礙1.5小時”于2007年2月26日入院，既往腦梗死病史，無明顯后遺癥。本次發(fā)病無抽搐，無大小便失禁，伴惡心、嘔吐。查體：Bp：16/12Kpa，淺昏迷，雙眼上視，雙瞳孔等大正圓，光反應靈敏，四肢無自發(fā)活動，雙巴氏癥可疑陽性。頭顱CT：左枕葉腦軟化灶，經用rt-PA治療，于用藥20分鐘后神志轉清，四肢可活動，感頭暈，偶爾有復視；2天后癥狀體癥完全消失。診斷：椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死。,.,57,典型病例,患者王，男，45歲，2006年5月18日主因“左側肢體無力2小時”入院，既往有高血壓病史。查體：Bp：18/12Kpa