卵巢癌62張專業(yè).ppt

卵巢癌病人的護理,腫內二秦均勻,概述,婦科三大惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌和子宮體癌，但是卵巢癌上皮細胞癌死亡率占婦科腫瘤首位。多發(fā)于圍絕經(jīng)期婦女，年齡大于35歲多發(fā)卵巢上皮癌，而青年及幼女多為生殖細胞類惡性腫瘤。,臨床表現(xiàn),治療原則,流行病學,晚婚晚育(35歲)、不育患卵巢癌危險相對較高；早孕早育(25歲),妊娠期不排卵及長期服用避孕藥，可減少其發(fā)生。和遺傳相關的卵巢癌約占5%，遺傳有關的基因（BRCA1和BRCA2），如直系親屬有卵巢癌和乳腺癌者，其發(fā)病率明顯升高。其他危險因素：環(huán)境、飲食、服用外源性非避孕性雌激素等。,病因不清楚，環(huán)境和內分泌影響最受重視。家族史，地區(qū)差別、種族、飲食習慣也有影響。高危因素：子宮內膜癌史、乳腺癌史、不育、絕經(jīng)后,一、分類,卵巢腫瘤的種類繁多。分為九大類，是全身臟器腫瘤類型最多的，生物學特性各異，放、化療敏感性各異。最常見的有三種病理類型：上皮癌約65%，多發(fā)于絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期；惡性生殖細胞約20%，多發(fā)于青少年；間質腫瘤屬低惡，約10%，可發(fā)生于任何年齡。,卵巢癌病理分型卵巢上皮癌65%卵巢生殖細胞腫瘤20%卵巢性索間質腫瘤10%其他5%,篩查,腫標和超聲價值尚未闡明CA125能檢測50%I期、60%II期上皮癌患者，合并陰道超聲或進行CA125隨訪，可提高CA125特異性，均有假陽性,（四）診斷,卵巢癌早期癥狀不明顯，有賴于定期普查。1病史早期可月經(jīng)失調及輕度胃腸癥狀。隨腫瘤增大和轉移，可捫及腫塊，出現(xiàn)腹脹、腹水、盆腔壓迫癥狀或不同程度的腸梗阻等。卵巢惡性生殖細胞瘤因生長迅速，常伴壞死，多有腹痛、發(fā)熱，或因腫瘤扭轉出現(xiàn)急腹癥。2全身檢查可發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，腹水征陽性。3婦科檢查40歲以上婦女有消化道癥狀而原因不明者，應行婦科檢查。最重要體征盆腔有實性或囊實性腫塊,4輔助檢查影像學檢查B超、盆腹腔CT、MRI等，了解盆腔包塊的大小、部位、性質（囊實性、良惡性）、累及范圍及有無腹水。細胞學檢查通過腹腔穿刺取腹水查癌細胞。70%80%的上皮癌腹水中可發(fā)現(xiàn)腺癌或惡性腫瘤細胞，應和胃腸道原發(fā)腫瘤鑒別。,5、細針穿刺活檢若腹水少或不明顯，從陰道后穹隆或B超引導下從腹部進行腫瘤細針穿刺活檢，可獲初步組織學資料6、腹腔鏡或剖腹探查能在直視下觀察盆腔的病變性質、范圍，并作活檢，是最后診斷和分期依據(jù)。,7、腫瘤轉移種植性轉移：腫瘤穿透包膜，廣泛種植于盆腹腔表面，是其主要途徑直接浸潤：侵犯鄰近組織或器官淋巴道轉移：亦是主要途徑，包括盆腹腔和體表淋巴結。早期轉移率10%20%，晚期40%60%血行播散：可轉移至肝、肺、骨等,腫瘤標記物癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是粘液腺癌中可升高甲胎蛋白（AFP）是否升高取決于是否有內胚竇瘤成分，對內胚竇瘤有特異性價值，敏感性幾乎100%。但應排除肝癌、肝炎、妊娠等。,CA125卵巢上皮性癌的標志物，80%以上的上皮癌升高（35u/ml），敏感性及特異性分別為89.1%及94.4%監(jiān)測預后比診斷價值更大正常半衰期4.8d，半衰期越長，惡化或進展機會越大開始治療后3月內CA125不降至正常，或下降80%，預后差。術后或化療后弱（+）持續(xù)或出現(xiàn)，常提示微小病灶存在或復發(fā),監(jiān)測CA125時，注意1、腹部手術對腹膜刺激，可能使CA125短暫升高，持續(xù)2周2、腹腔32P治療，可升高持續(xù)4月以上，12月內恢復3、多次腫瘤放射免疫顯像，假陽性4、大量放腹水,CA125不是卵巢癌特異性標志1、其他惡性腫瘤也可升高2、月經(jīng)期、早期妊娠、宮內膜異位癥、結核也可升高，卵巢良性囊腫2030%陽性，65u/ml少,B-HCG絨癌和伴絨癌成分的生殖細胞腫瘤升高。LDH生殖細胞腫瘤，尤其對無性細胞瘤的升高,預后,重要預后因素：組織學類型和分期其他預后因子：初次手術后殘存腫瘤范圍、腹水量、患者年齡、一般狀態(tài)透明細胞癌預后較差,分期,FIGO（國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟，1987,分期)分期描述發(fā)生率存活率I局限于卵巢20%73%II局限于盆腔5%45%III累及腹腔或淋巴結58%21%IV遠處轉移17%5%,治療原則主要采用手術和化療,一、卵巢上皮癌的治療原則I期以外科手術切除為主，盆腹腔探查分期，切除全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾，并行腹膜后淋巴結清掃。,年輕患者要求保留生育功能，僅行單側附件切除者應具備下列條件：1、腫瘤限于I期，和周圍組織無粘連2、對側卵巢正常3、腫瘤分化好4、腫瘤類型屬非透明細胞癌,早期卵巢上皮癌輔助治療建議,早期低?；颊撸盒g后不推薦輔化IA、IB且腫瘤分化好（grade1級）、非透明細胞癌術后不治療，IA、IBgrade2級可隨訪或卡鉑36周期。早期高危患者：高危I期（Ic期（grade13級）、腫瘤分化差、透明細胞癌或術前有囊腫破裂者等），術后應輔助化療，一般36個周期的卡鉑和泰素化療，虛弱患者可卡鉑或泰素單藥、短期化療,早期上皮性卵巢癌預后因素,低危因素高危因素高分化低分化非透明細胞透明細胞完整包膜包膜有腫塊表面無贅生物表面贅生物無腹水有腹水腹膜細胞學陰性腹水有惡性細胞無破裂或術中破裂術前破裂無深度粘連深度粘連雙倍體腫瘤非整倍體腫瘤,II、III期行剖腹探查和最大限度的腫瘤減滅術，使單個腫瘤體積減小至2cm以下。在廣泛性切除的基礎上（包括全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾、以及受累腹膜和受累臟器切除和腹膜后淋巴結清掃），殘余的小型病變就有可能用化療或放療根除。III期療效不滿意，新輔助化療增加手術完全切除率，有望提高遠期生存率。腫瘤負荷小的可IP，部分III期局限、較小病灶可全腹放療IV期以化療為主，可輔以手術IIIV期患者泰素/卡鉑6周期,卵巢上皮癌的一線化療,共識鉑類聯(lián)合化療優(yōu)于非鉑類聯(lián)合化療；順鉑和卡鉑之間療效無差別；鉑類聯(lián)合化療優(yōu)于單藥鉑類化療；在紫杉醇應用于臨床之前含蒽環(huán)類藥物的CAP（環(huán)磷酰胺+阿霉素+順鉑）方案較CP（環(huán)磷酰胺+順鉑）方案的生存率要高出5左右，但阿霉素同時增加了毒副作用，臨床仍多選擇CP方案。紫杉醇應用后，紫杉醇和鉑類聯(lián)合化療的療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺+順鉑，改善了生存質量，中位生存期延長了12個月以上，推薦為一線化療,晚期卵巢癌的推薦化療,1、泰素175mg/m23小時靜滴，卡鉑AUC5-6，每3周重復,共68個周期2、不能耐受，可卡鉑AUC5-6單藥化療3、對泰素過敏，可用替代藥物，健擇、Topotecan、或脂質體阿霉素等4、不能耐受靜脈化療者，可口服化療藥，如VP-16,高劑量紫杉醇與標準劑量紫杉醇療效比較,有試驗證明，高劑量紫杉醇（250mg/m2）與標準劑量紫杉醇（175mg/m2），每3周重復，高劑量療效并不優(yōu)于標準劑量，而毒性增大,卡鉑與順鉑療效比較,Ozols報道，792例III期卵巢癌減瘤術后化療，一組卡鉑聯(lián)合紫杉醇，一組順鉑聯(lián)合紫杉醇，療效相當，前者毒性較低,腹腔化療較靜脈化療有下列優(yōu)勢：、局部藥物濃度高、藥物在腹腔內代謝緩慢、全身毒副作用小,IP適應癥,1、用于腹腔小的殘存腫瘤（小于2cm）2、癌性腹水或腹腔沖洗液病檢陽性3、IV期姑息性切除術后4、沒有或只有非常有限的腹膜粘連DDP100mg或100mg/m2加NS2000ml,IP,水化利尿、止吐，23周一次CBP400600mg+5%GS2000ml,IP,3周一次,復發(fā)病人的化療,約10%的早期卵巢癌和大多數(shù)晚期癌，治療后未控或復發(fā)一線化療：初次手術后的化療二線化療：一線化療中腫瘤未控或復發(fā)的二次化療,卵巢癌的復發(fā)分為4種情況1、復發(fā)卵巢癌（對鉑類藥物敏感者），初期以鉑類藥物的化療有明確反應，停用化療6個月病灶復發(fā)。2、耐藥卵巢癌（對鉑類藥物耐藥者），初期治療有反應，完成初期化療后6個月內復發(fā)者為對鉑類耐藥。3、頑固性卵巢癌，初期化療時腫瘤有完全或明顯的反應，但仍有殘存病灶，包括二探術中發(fā)現(xiàn)顯微鏡下的陽性病灶。這類患者通常是經(jīng)過第一次腫瘤細胞減滅術后，帶著殘余病灶化療，殘余病灶對化療對抗，歸于遺傳。4、難治性卵巢癌，約20%，效果最差,復發(fā)病人的化療,無治療間歇期（TFI）在624月時第二次順鉑反應率30%，24月，第二次順鉑反應率60%非鉑類有效化療藥：托撲替康、脂質體阿霉素、紫杉烷類和吉西他濱。TFI6月，上述藥有效率6.5%20%，6月，有效率20%40%選擇與順鉑無交叉耐藥的紫杉醇、托撲替康、異環(huán)磷酰胺、六甲嘧胺等。,復發(fā)性卵巢癌的治療,治療時機多數(shù)同意，當臨床或影像學發(fā)現(xiàn)腫瘤或患者有腫瘤復發(fā)的癥狀時應診斷為復發(fā)。此時給予挽救治療是合理的。從CA125開始上升到臨床或影像證實腫瘤復發(fā)中位時間26個月，少數(shù)人可達12年。CA125開始上升無癥狀，從未化療患者可檢查，外科探查或化療。曾化療過，有爭議。1、口服三苯氧胺2、隨訪至癥狀出現(xiàn)3、化療4、臨床試驗,卵巢癌二線化療藥物,紫杉醇（Paclitaxel）為卵巢癌化療的一線藥物，復發(fā)癌的治療中也可選用。如果改變給藥的方案可能增加復發(fā)癌患者的有效反應。卵巢癌對紫杉醇與鉑類藥物獲得耐藥的機理不同，對鉑類耐藥的患者對紫杉醇不一定耐藥。常用劑量每3周一次的175mg/m2輸3h,奧沙利鉑（Oxaliplatin）與順鉑和卡鉑的抗腫瘤機理不同，在單藥或聯(lián)合應用于卵巢癌的化療時與順鉑和卡鉑無交叉耐藥。在不同的化療方案中，其推薦劑量為85135mg/m2，2小時靜脈滴注，每3周重復給藥，客觀有效率為15%30%。無明顯的聽力、腎臟和血液學毒性，主要副作用為累積神經(jīng)毒性，停藥數(shù)月后可恢復。,多西紫杉醇(Docetaxel)多西紫杉醇應用對鉑類耐藥的卵巢癌患者有效，客觀有效率為20%35%常用劑量為100mg/m2，每3周一次。主要毒性反應為粒細胞減少和液體聚集性毛細血管滲漏綜合征，與累積劑量和療程有關。多西紫杉醇的優(yōu)勢可每3周或每4周中于1小時內輸入，更方便；初步資料顯示，一些對紫杉醇耐藥患者可對隨后的多西紫杉醇治療有反應。,吉西他濱（Gencitabine）在卵巢癌的二線化療中，其有效率為15%20%，一般常用周療方案，劑量為8001100mg/m230分鐘內輸入，連續(xù)3周，停用1周后重復。吉西他濱的臨床耐受性好，主要副作用有粒細胞和血小板減少、疲勞、肌痛、皮疹和發(fā)熱。,異環(huán)磷酰胺（Ifosfamide）常用劑量為1.52g/m2，1小時靜脈滴注，連用35天二線化療的客觀反應率為10%20%。有人提出因在卵巢癌的一線治療中，已較少應用環(huán)磷酰胺，這可能使異環(huán)磷酰胺在二線應用中療效愈佳，但臨床尚未證實。在卵巢癌二線化療中，應慎重考慮異環(huán)磷酰胺的嚴重毒性作用，包括粒細胞減少，腎功能不全，出血性膀胱炎及可逆性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全等。在腎功能不全和低血漿蛋白的老年患者中（復發(fā)卵巢癌患者中常見），這些毒性作用的危險性將大大增加。,二、卵巢惡性生殖細胞瘤的治療原則療效明顯改善，成為繼絨癌之后第二種可用化療根治的婦科惡性腫瘤I、II期手術明確診斷及分期，切除原發(fā)及轉移灶。因多發(fā)于青少年，保留生育功能受關注。對側卵巢及子宮未受侵可單側附件切除，保留生育功能。術后除IA期分化I級的未成熟畸胎瘤外，均需術后化療，隨訪III、IV期腫瘤減滅術，術后化療6療程,卵巢惡性生殖細胞瘤化療,1、BEP方案為標準一線方案：DDP20mg/m2靜注，第15天VP-1670mg/m2靜滴，第15天BLM15mg/m2靜滴，第13天34周一療程，I期術后34療程，II期以上46個以上療程，或腫標轉陰后，再用23療程,2、IEP方案或TIP（泰素/異環(huán)磷酰胺/順鉑）二線IFO1.2g/m2/d靜滴13或5天VP-1675mg/m2/d靜滴15天DDP20mg/m2/d靜滴15天，4周為1療程主要用于對鉑類敏感的生殖細胞瘤（一線化療達CR，以后復發(fā)者），約50%達無瘤狀態(tài),3、耐藥難治性惡性生殖細胞瘤Toxal、Gencitabine有效率約20%。有采用Toxal+IFO或Toxal+VP-16或Toxal+IFO+VP-16均有效的報道DDP/VP-16TIPVIPVeIPVAC,無性細胞瘤,最常見惡性生殖細胞瘤，手術（可保留生育功能），放化療敏感（因影響生育，放療不作為一線）BEP、VBP（長春堿、博來霉素和順鉑）VAC（長春新堿、放線菌素和環(huán)磷酰胺）復發(fā)：若BEP已用，POMB-ACE可用預后：IA期5年生存率大于95%，晚期大于90%,未成熟畸胎瘤,手術，術后盡快化療化療：IA期1級預后好，不需要輔助治療，有腹水均應化療。BEP、VAC最常用放療：用于化療后局部病灶持續(xù)存在預后：所有期別單純未成熟畸胎瘤5年生存率7080%，I期9095%,內胚竇瘤,手術：探查，單純附件切