中國(guó)抑郁癥防治指南

,中國(guó)精神分裂癥防治指南中國(guó)抑郁障礙防治指南中國(guó)雙相障礙防治指南2001年10月2002年12月（衛(wèi)生部疾病控制司主持編寫）,一抑郁障礙的流行學(xué)及防治現(xiàn)狀,1.1國(guó)外抑郁障礙流行學(xué)1.2我國(guó)（包括臺(tái)灣及香港）抑郁障礙流行學(xué)1.3我國(guó)抑郁障礙防治基礎(chǔ)和任務(wù)1.3.1抑郁障礙對(duì)患者（生活質(zhì)量）及社會(huì)的影響1.3.2抑郁障礙的疾病負(fù)擔(dān)1.3.3我們面臨的任務(wù),三抑郁性障礙的危素,3.1抑郁性障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素3.1.1遺傳因素3.1.2性別因素3.1.3兒童期的經(jīng)歷3.1.4人格因素3.1.5心理社會(huì)環(huán)境3.1.6軀體因素3.1.7精神活性物質(zhì)的濫用和依賴3.1.8藥物因素,2.2抑郁障礙引起題,3.2.1自殺問(wèn)題3.2.2慢性疼痛問(wèn)題3.2.3對(duì)有效生命年的影響問(wèn)題,四臨床評(píng)估,4.1.1病史：4.1.1.1發(fā)病年齡4.1.1.2心理社會(huì)因素4.1.1.3軀體疾病、4.1.1.4既往發(fā)作的臨床表現(xiàn)、4.1.1.5發(fā)作的頻度、4.1.1.6治療方法及療效、4.1.1.7及過(guò)去史及個(gè)人史4.1.1.8家族史,4.1.2體格檢查4.1.3抑郁評(píng)定量表4.1.4實(shí)驗(yàn)室測(cè)檢,4.1.4精神檢查,4.1.4.1精神檢查的一般原則4.1.4.2交談技巧4.1.4.3精神檢查的主要任務(wù),4.2抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類,根據(jù),五抑郁障礙的治療,5.1治療目標(biāo)提高抑郁障礙的顯效率和臨床治愈率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能預(yù)防復(fù)發(fā),藥物治療（1）,原則診斷確切全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和用足夠長(zhǎng)的療程（46周）,藥物治療（2）,原則如無(wú)效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥,藥物治療（3）,原則治療期間密切觀察病情和不良反應(yīng)，及時(shí)處理根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴,抗抑郁藥的選用,抗抑郁藥的選用，要考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價(jià)格和成本問(wèn)題,抗抑郁藥物治療策略,急性期,維持治療期,全程治療,鞏固治療期,急性期抗抑郁藥物的治療,控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量藥物治療一般24周開(kāi)始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為1020天患者用某種藥物治療68周無(wú)效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效,鞏固期的藥物治療,從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大,維持期的藥物治療,維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:6-8個(gè)月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長(zhǎng)期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療,抑郁癥（CCMD-3),單一藥物治療（一線藥）SSRI.SNRINaSSA.TCA,減量或換藥,加量,繼續(xù)治療6-8月,組內(nèi)或組間換藥,繼續(xù)治療,組內(nèi)或組間換藥,維持原劑量，維持時(shí)間視病情而定,心境穩(wěn)定劑Li、T3等,二線藥,聯(lián)合用藥,繼續(xù)治療,ECT,嚴(yán)重不良反應(yīng),部分緩解或無(wú)效,完全緩解,有效,有效,無(wú)效,無(wú)效,無(wú)效：審查診斷，共病,有效,無(wú)效,嚴(yán)重或自殺可首選,有效,無(wú)效,有維持治療指征,一線抗抑郁藥物,根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)。舉薦四類抗抑郁藥為一線用藥，其余皆為二線用藥。但一線、二線之分決非絕對(duì)的，對(duì)某些特定病例，只要符合該患者特定情況，就是最佳選擇，此時(shí)二線藥也可考慮作為首選藥。,SSRIs選擇性5-HT再攝取抑制劑NaSSAsNE和特異性5-HT能抗抑郁劑TCAs三環(huán)類抗抑郁藥SNRIsNE及5-HT再攝取抑制劑,二線抗抑郁藥物,除SNRIs、SSRIs、NaSSAs和TCAs作為一線藥外，其它皆列入二線用藥，作為用藥第二選擇對(duì)精神病性抑郁、非典型抑郁、雙相障礙抑郁發(fā)作也可首選阿莫沙平、嗎氯貝胺和安非他酮等其他藥物包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路優(yōu)泰等，亦可酌情選用,一線抗抑郁藥物,一線抗抑郁藥物（1）,SSRIs氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭Citalopram,SSRIs適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥：各種不同類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無(wú)效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主要禁忌癥：對(duì)藥物過(guò)敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用,SSRIs的不良反應(yīng),不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作胃腸道：常見(jiàn)惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過(guò)敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽(yáng)痿，射精延緩，性感缺失其它：罕見(jiàn)的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少,SSRIs的特異性反應(yīng)：中樞五羥色胺綜合癥（CCS）,SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時(shí)可產(chǎn)生罕見(jiàn)但可危及生命的SSRIs特異性反應(yīng)中樞五羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動(dòng)過(guò)度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對(duì)5-HT系統(tǒng)均具有激動(dòng)作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、意識(shí)改變（譫妄）、肌陣攣、動(dòng)作增多、激惹、敵對(duì)和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡,一線抗抑郁藥物（2）,SNRIs：具有5-HT和NE雙重抑制作用主要有文拉法辛（venlafaxine），起效較快，在服用后2周內(nèi)即見(jiàn)效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有普通劑和緩釋劑兩種適應(yīng)癥：主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌癥：嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征,其他藥物,達(dá)體朗腺苷甲硫氨酸路優(yōu)泰,5.2.3.10其他藥物(達(dá)體朗),噻萘普汀（Tianeptine達(dá)體朗）結(jié)構(gòu)上屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，具有獨(dú)特的藥理作用，可增加突觸前5-HT的再攝取，增加囊泡中5-HT的儲(chǔ)存，且改變其活性，突觸間隙5-HT濃度減少，而對(duì)5-HT的合成及突觸前膜的釋放無(wú)影響。在大腦皮層水平，增加海馬錐體細(xì)胞的活性，增加皮層及海馬神經(jīng)元再攝取5-HT。對(duì)皮層下的5-HT神經(jīng)元（例如網(wǎng)狀系統(tǒng)）無(wú)影響。,5-HT2受體拮抗劑/攝取抑制劑新型抗抑郁藥,5-HT2受體拮抗劑/攝取抑制劑（SARI）。這類藥物具有雙重作用，如Trazodone和Nefazodone等。,5-HT再攝取增強(qiáng)劑：新型抗抑郁藥達(dá)體朗,達(dá)體朗（有效成分：噻奈普?。┦且环N新型抗抑郁劑，其藥理學(xué)特性與其它抗抑郁劑截然不同，即：增強(qiáng)五羥色胺在突觸間隙的重吸收。而無(wú)論是在動(dòng)物的行為研究，還是眾多的臨床試驗(yàn)都明確證實(shí)了其抗抑郁活性和臨床療效。可以講，達(dá)體朗的出現(xiàn)為抑郁的病因病理和治療機(jī)制提出了新的見(jiàn)解和途徑。,達(dá)體朗,達(dá)體朗具有良好的抗抑郁作用。長(zhǎng)期服用可減少抑郁的復(fù)發(fā)。對(duì)老年抑郁癥具有較好的療效。能改善抑郁伴焦慮癥狀，其抗焦慮作用與米帕明相當(dāng)。肝臟首過(guò)效應(yīng)小，生物利用度高。半衰期較短，為2.5hr,達(dá)體朗的不良反應(yīng):不良反應(yīng)明顯比傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥輕，如鎮(zhèn)靜、抗膽堿能及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)較少，較常見(jiàn)的有口干、便秘、失眠/多夢(mèng)、頭暈、體重增加、激惹/緊張、惡心等。推薦劑量為37.5mg/d。,達(dá)體朗,鎮(zhèn)靜作用和記憶損害較少,心血管副反應(yīng)較少,體重改變不明顯,抗膽堿能副作用較少,實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查參數(shù)改變不明顯,良好的安全耐受性1,2,達(dá)體朗TATINOL噻奈普汀TIANEPINE12.5毫克/片,1.MalkaR,LoH,GanryH,etal.BrJPsychiatry.1992;160:66-71.2.GuelfiJD,DulcireC,LeMoineP,etal.Neuropsychobiology1992;25:140-148.,5.2.3.3藥物的藥理學(xué)特征5.2.3.4可能的藥物間相互作用5.2.3.5病人軀體狀況和耐受性5.2.3.6抑郁亞型5.2.3.7可獲得性及價(jià)格,5.2.8其他類型的抗抑郁癥治療原則,5.2.8.1伴有明顯激越的抑郁癥治療原則5.2.8.2伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥治療原則5.2.8.3伴有精神病性癥狀的抑郁癥治療原則5.2.8.4伴有軀體疾病的抑郁障礙治療原則,難治性抑郁癥(TRD),難治性抑郁癥的概念,符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時(shí)測(cè)血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），無(wú)效或收效甚微者,難治性抑郁癥的診斷,診斷難治性抑郁癥時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：診斷是否準(zhǔn)確?患者是否伴有精神病性癥狀?患者是否得到適當(dāng)治療（劑量及療程）?不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量?患者依從性是否好?藥物使用方式是否合適?治療結(jié)果是如何評(píng)價(jià)的?是否存在影響療效的軀體及精神病性障礙?是否存在其他干擾治療的因素?,5.2.8難治性抑郁癥藥物治療原則,5.2.8.1難治性抑郁癥的概念5.2.8.2難治性抑郁癥的藥物治療原則5.2.8.3聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥,一般不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用對(duì)難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥無(wú)效或部分有效時(shí)才考慮聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效，彌補(bǔ)單藥治療的不足和減少不良反應(yīng)對(duì)絕經(jīng)期前后的婦女所伴發(fā)的抑郁障礙可考慮抗抑郁藥聯(lián)用雌激素治療,藥物的過(guò)量中毒及處理,TCAs過(guò)量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀、昏迷、痙攣、心律失常興奮、譫妄、躁動(dòng)、高燒、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣孿強(qiáng)直反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟?？稍囉枚颈舛箟A緩解抗膽堿能作用利多卡因、心得安、苯妥英鈉、安定洗胃,5.3抑郁障礙的心理治療,5.3.1心理治療的概念5.3.2心理治療的種類5.3.2.1一般心理治療5.3.2.2精神動(dòng)力學(xué)治療5.3.2.3行為治療5.3.2.4認(rèn)知治療5.3.2.5人際心理治療5.3.2.6婚姻家庭治療,5.3.3心理治療方法的選用5.3.4維持治療中的心理治療5.3.5心理治療的評(píng)價(jià)5.4心理治療與藥物治療的合用,5.5ECT治療,5.5.1治療方法5.5.2適應(yīng)癥和禁忌癥：改良電抽搐5.6光療,七特殊人群的抑郁障礙,7.1兒童青少年抑郁障礙7.2女性與抑郁障礙7.3老年期抑郁障礙7.4軀體疾病與抑郁障礙7.5精神活性物質(zhì)濫用與抑郁障礙,八抑郁障礙與自殺,8.1自殺與自殺企圖（未遂）8.2自殺的危險(xiǎn)因素8.3抑郁障礙亞型與自殺8.4自殺的檢查與評(píng)估8.5自殺預(yù)防（危機(jī)干預(yù)）,九抑郁障礙的人群治,9.1政府和社會(huì)各方面的支持9.2人員培訓(xùn)9.3精神衛(wèi)生宣教,9.4心理社會(huì)干預(yù)9.4.1家庭干預(yù)和家庭教育9.4.2危機(jī)干預(yù)（心理熱線）9.4.3社會(huì)技能訓(xùn)練9.4.4職業(yè)康復(fù)9.4.5心理治療,9.5疾病與危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)9.6社區(qū)防治計(jì)劃的評(píng)估9.7生活方式的指導(dǎo),十指南的實(shí)施,10.1政府與政策：根據(jù)“中國(guó)20012010年精神衛(wèi)生工作規(guī)劃”制定和完善相關(guān)政策與行動(dòng)措施10.2學(xué)術(shù)團(tuán)體：宣傳、開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)，組織培訓(xùn)，主動(dòng)拓展服務(wù)領(lǐng)域10.3健康教育：公眾，病人及其家屬（分?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院）10.