咯血的診斷思路與鑒別PPT參考幻燈片

咯血的診斷思路與鑒別,余杭區(qū)五院內(nèi)科龐學(xué)明,1,概念：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血。大量咯血時(shí)血液從口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。,2,咯血應(yīng)與口腔、鼻腔、上消化道出血鑒別：一、與口腔、鼻腔出血的鑒別：1、鑒別時(shí)應(yīng)先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無(wú)出血灶。2、鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；3、鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感用鼻咽鏡檢查即可確診。,3,咯血應(yīng)與口腔、鼻腔、上消化道出血鑒別：二、與嘔血鑒別：嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見(jiàn)于食管、胃與十二指腸?？┭c嘔血應(yīng)據(jù)病史、體征與其他檢查進(jìn)行鑒別。,4,咯血與嘔血的鑒別：咯血嘔血病因肺結(jié)核、肺癌、肺梗消化性潰瘍、胃癌支擴(kuò)、二尖瓣狹窄肝硬化、急性胃炎出血先兆喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出出血顏色鮮紅暗紅，棕褐色咖啡渣樣，有時(shí)呈鮮紅色血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)，若咽下血液有，呈柏油樣，較多時(shí)可有嘔血停止后數(shù)天可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀常有血絲痰數(shù)日無(wú)痰,5,病因與發(fā)病機(jī)制,1.支氣管疾?。?1)常見(jiàn)原因：支擴(kuò)、肺癌、肺結(jié)核、慢支等（2）少見(jiàn)原因：支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍、支氣管內(nèi)異物。（3）發(fā)生機(jī)制：主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石使得支氣管黏膜或毛細(xì)血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。,6,病因與發(fā)病機(jī)制,2.肺部疾病（1）常見(jiàn)的有：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫（2）少見(jiàn)原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血-腎炎綜合征肺炎引起的咯血常見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎有時(shí)也可痰中帶血。,7,肺結(jié)核是我國(guó)引起咯血最常見(jiàn)的原因發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤(rùn)型、空洞型、和干酪性肺炎，急性血性播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。咯血機(jī)制：結(jié)核病變使得毛細(xì)血管通透性增加，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰可引起中等量出血；如空洞壁動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，可造成大出血，甚至危及患者生命。,8,病因與發(fā)病機(jī)制,3.心血管疾?。?）原因較常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，其次是先天性心臟病所致的肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。（2）機(jī)制：多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。,9,病因與發(fā)病機(jī)制,4.其他：（1）血液?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、再障（2）某些急性傳染?。撼鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體?。?）風(fēng)濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、Wegener病、白塞?。?）氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥,10,臨床表現(xiàn),1.年齡（1）兒童：慢性咳嗽伴少量咯血與低色素性貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥。（2）青壯年咯血：常見(jiàn)于肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄。（3）40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史（紙煙20支/日*20年以上）-肺癌,11,臨床表現(xiàn),2.咯血量（1）小量：每日（24小時(shí)）咯血量100ml（2）中等量：100500ml/日（3）大量：500ml/日以上或一次咯血100500ml大量咯血主要見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核、支擴(kuò)和慢性肺膿腫。支氣管肺癌大量咯血少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)性或間斷性。慢支和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常有劇烈咳嗽。,12,臨床表現(xiàn),3.顏色和性狀（1）鮮紅色：見(jiàn)于肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、出血性疾病、肺動(dòng)脈高壓等所致的咯血。（2）鐵銹色血痰：大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血。（3）磚紅膠凍樣痰：見(jiàn)于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。（4）暗紅色：二尖瓣狹窄（5）漿液性粉紅色泡沫樣痰：急性左心衰竭。（6）粘稠暗紅色痰：肺梗死。,13,伴隨癥狀,1.伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌。2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌3.伴嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎4.伴膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染。其中干性支氣管擴(kuò)張僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無(wú)膿痰。,14,伴隨癥狀,5.皮膚黏膜出血：血液病、風(fēng)濕病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病。6.伴杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管肺癌7.伴黃疸：鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。8.伴心臟癥狀：心臟瓣膜病、肺梗死等。,15,16,問(wèn)診要點(diǎn),1.確定是否咯血2.發(fā)病年齡及咯血性狀3.伴隨癥狀4.個(gè)人史,17,病例分析,李，男，58歲，工程師。主訴：咳嗽、咯痰2個(gè)月，間斷咯血1個(gè)半月?，F(xiàn)病史：2個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯白粘痰。1個(gè)半月前出現(xiàn)咯血，為痰中帶鮮紅色血絲，半個(gè)月后變?yōu)樘抵袔а獕K，每日約14-15口。外院查胸部CT（后有）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗炎、止血治療，效果不佳。半個(gè)月前出現(xiàn)低熱，午后為著，伴胸悶、心悸、乏力、納差、盜汗、消瘦。門診查血常規(guī)：WBC6.0109/LN65%Hb76g/L.動(dòng)脈血?dú)鈖H7.47PO290mmHgPCO229mmHg.ECG示房早，短陣房速?；颊咦园l(fā)病以來(lái)二便正常，精神差，睡眠可。既往：體健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺氣腫，姐妹均患哮喘。入院查體：T：36.5P：80次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。貧血貌，右肺呼吸音低，右下肺少許濕羅音，胸骨左緣三、四肋間可聞及/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹及四肢（-）。,18,病例分析,入院后輔助檢查：、血常規(guī)：WBC總數(shù)及分類正常，Hb59-69g/L，大小不等，PLT正常，Ret4.53%（）。尿、便常規(guī)正常。ESR24mm/第一小時(shí)末。、血生化：TBIL47.6mol/L（）ALB34.2g/L（）3、動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.48PO265mmHgPCO232mmHg4、腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA19-9、SCC、NSE、細(xì)胞角蛋白19片段均在正常范圍。5、痰涂片找抗酸桿菌三次均（-）痰培養(yǎng)三次：白假絲酵母菌。6、血清鐵5.6mol/L（）,葉酸正常，維生素B1277pmol/L（）。7、肺功能：限制性通氣功能正常，彌散功能正常。8、腹部B超：肝回聲欠均勻,脾臟不大。9、ASO、RF正常，IgG、IgA、IgM正常。10、ANA、ENA譜（-）,19,病例分析,20,病例分析,21,病例分析,22,病例分析,入院前一個(gè)月,23,病例分析,入院第三天,24,病例分析,入院第三天,25,病例分析,入院第三天,26,病例分析,1.確定是否咯血是2.發(fā)病年齡及咯血性狀58歲痰中帶鮮紅色血絲，半個(gè)月后變?yōu)樘抵袔а獕K，每日約14-15口。3.伴隨癥狀咳嗽、咯痰、低熱、胸悶、心悸、乏力、納差、盜汗、消瘦。4.個(gè)人史不嗜煙酒工程師，體健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺氣腫，姐妹均患哮喘,27,病例分析,治療：入院后先予來(lái)立信抗炎及止血等對(duì)癥處理，后加四聯(lián)抗結(jié)核治療，無(wú)明顯效果。入院第二天.Hb69g/L入院一個(gè)月.Hb73g/L診斷困難，需盡快行肺活檢！肺臟開(kāi)胸活檢結(jié)果:病理：少許肺組織，肺泡內(nèi)可見(jiàn)散在泡沫細(xì)胞，伴含鐵血黃素，肺泡間隔無(wú)明顯增寬，可見(jiàn)少許血管，未見(jiàn)著變，另有骨骼肌及凝血塊。術(shù)后體溫升高，加強(qiáng)抗感染治療，體溫下降，但仍咯血。間斷予輸血及血漿治療。因高度懷疑ANCA陰性血管炎，且既往治療無(wú)效，故加用GCS治療，數(shù)日后患者咯血減輕，胸悶憋氣緩解，精神、食欲改善，血Hb回升。,28,入院半個(gè)月,29,病例分析,入院一個(gè)月后,30,病例分析,入院一個(gè)月后,31,病例分析,患者用GCS兩周后感憋氣、心悸，咯血漸加重。予胸腔穿刺（一周內(nèi)抽三次共3300ml）。胸水常規(guī)：血性，比重1.025，黎氏試驗(yàn)陰性，細(xì)胞總數(shù)23712/mm3，有核細(xì)胞980/mm3，單核99%，多核1%。胸水生化：TP33.0g/L，ALB20.6g/L，GLU5.71，LDH164IU/L。ADA3.2-3.9u/L。CEA不高。胸水找抗酸桿菌陰性。胸水細(xì)菌培養(yǎng)陰性。胸水涂片：可見(jiàn)淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞胸水原因：肺活檢所致？低蛋白血癥？結(jié)核性胸膜炎？肺栓塞？惡性胸水？,32,病例分析,入院后1個(gè)月行UCG檢查示：1、右心房?jī)?nèi)類條索狀占位，一端起自房間隔頂部，此處