第十章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理.ppt

,梁爽（北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院）,第十章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理CaringforChildrenwithCardiovascularDisorders,目錄,出生后血液循環(huán)的改變先天性心臟病室間隔缺損房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥病毒性心肌炎,1,2,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記列出小兒心率、血壓的正常值范圍復(fù)述法洛四聯(lián)癥，差異性發(fā)紺，缺氧發(fā)作，蹲踞，杵狀指（趾），周圍血管征的概念復(fù)述先天性心臟病的病因、預(yù)防及臨床表現(xiàn)復(fù)述病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn),學(xué)習(xí)目標(biāo),理解說明正常胎兒血液循環(huán)和出生后血液循環(huán)的改變說明室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥的血液動(dòng)力學(xué)改變、治療原則說明病毒性心肌炎病因和治療要點(diǎn)運(yùn)用制定先天性心臟病患兒的護(hù)理計(jì)劃制定病毒性心肌炎患兒的護(hù)理計(jì)劃,核心名詞,CongenitalheartdiseaseVentricularseptaldefectAtrialseptaldefectPatentductusarteriosusTetralogyofFallotViralmyocarditisEisenmengersyndromeDifferentialcyanosis,先天性心臟病室間隔缺損房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥病毒性心肌炎艾森曼格綜合征差異性發(fā)紺,一、出生后血液循環(huán)的改變,臍血管阻斷卵圓孔關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉,各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn),心臟大小和位置心率新生兒120140次/分嬰兒110130次/分2歲100120次/分4歲80100次/分814歲7090次/分,一、出生后血液循環(huán)的改變,血壓新生兒平均收縮壓6070mmHg1歲平均收縮壓7080mmHg2歲平均收縮壓(mmHg)=年齡2+80mmHg或年齡0.26+10.7kPa舒張壓=2/3收縮壓,一、出生后血液循環(huán)的改變,各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點(diǎn),二、先天性心臟病,病因未明遺傳因素染色體易位、畸變，基因突變環(huán)境因素宮內(nèi)感染：風(fēng)疹孕母接觸大量放射線孕母代謝性疾病藥物酒精,分類,左向右分流型（潛伏青紫型）室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右向左分流型（青紫型）法洛四聯(lián)癥無分流型（無青紫型）肺動(dòng)脈狹窄,二、先天性心臟病,室間隔缺損ventricularseptaldefect，VSD,是最常見的先天性心臟病約占小兒先天性心臟病的30%50%,二、先天性心臟病,VSD血液動(dòng)力學(xué)變化,二、先天性心臟病,室間隔缺損,臨床表現(xiàn)決定于缺損的大小和肺循環(huán)的阻力小型缺損（缺損0.5cm）無明顯癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雜音中型缺損（0.51.0cm），大型缺損（1.0cm）喂養(yǎng)困難，吸吮時(shí)氣急，蒼白，多汗，生長發(fā)育落后反復(fù)呼吸道感染及心力衰竭晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征：肺動(dòng)脈高壓,二、先天性心臟病,室間隔缺損,臨床表現(xiàn)體檢心前區(qū)隆起L34可觸及收縮期震顫心界擴(kuò)大L34級(jí)粗糙的全收縮期雜音，向心前區(qū)廣泛傳導(dǎo)，P2增強(qiáng),二、先天性心臟病,室間隔缺損,輔助檢查心電圖中型缺損者左心室肥大大型缺損者有左、右心室肥大胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖可見缺損部位、大小及分流方向心導(dǎo)管檢查RV血氧含量高于RA，導(dǎo)管可通過缺損進(jìn)入左心室,二、先天性心臟病,室間隔缺損,VSD的治療手術(shù)治療小型VSD：不一定需要治療中型VSD：56歲做手術(shù)大型缺損、反復(fù)肺炎、心衰者在6個(gè)月2歲內(nèi)做手術(shù)介入性心導(dǎo)管術(shù),二、先天性心臟病,室間隔缺損,房間隔缺損atrialseptaldefect，ASD,占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的7%15%,二、先天性心臟病,ASD血液動(dòng)力學(xué)變化,二、先天性心臟病,房間隔缺損,臨床表現(xiàn)缺損小者可無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雜音缺損大者活動(dòng)后氣促、乏力、生長發(fā)育遲緩易患呼吸道感染,二、先天性心臟病,房間隔缺損,臨床表現(xiàn)體檢心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)彌散不伴震顫心濁音界擴(kuò)大L23可聞及級(jí)收縮期噴射性雜音P2增強(qiáng)或亢進(jìn)，并呈固定分裂,二、先天性心臟病,房間隔缺損,輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查,二、先天性心臟病,房間隔缺損,ASD的治療介入性心導(dǎo)管術(shù)扣式雙盤堵塞裝置蚌狀傘或蘑菇傘手術(shù)治療房間隔修補(bǔ)術(shù),二、先天性心臟病,房間隔缺損,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉patentductusarteriosus，PDA,PDA約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的9%12%女性較多見,動(dòng)脈導(dǎo)管,二、先天性心臟病,PDA血液動(dòng)力學(xué)變化,二、先天性心臟病,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,臨床表現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)小者臨床可無癥狀導(dǎo)管粗大者患兒疲勞、多汗，生長發(fā)育落后，易合并呼吸道感染周圍血管征差異性青紫肺動(dòng)脈高壓時(shí)，產(chǎn)生右向左分流，出現(xiàn)下半身青紫,二、先天性心臟病,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,臨床表現(xiàn)體檢心前區(qū)隆起可伴有震顫L23粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音P2增強(qiáng)或亢進(jìn)脈壓差增寬,二、先天性心臟病,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,PDA的治療內(nèi)科治療藥物治療早產(chǎn)兒：吲哚美辛或阿司匹林口服介入治療微型彈簧傘堵塞動(dòng)脈導(dǎo)管手術(shù)治療手術(shù)結(jié)扎或切斷縫扎導(dǎo)管,二、先天性心臟病,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,法洛四聯(lián)癥tetralogyoffallot，TOF,TOF是小兒最常見的青紫型先天性心臟病約占各類先心病的10%-15%,二、先天性心臟病,病理解剖,二、先天性心臟病,法洛四聯(lián)癥,TOF血液動(dòng)力學(xué)變化,二、先天性心臟病,法洛四聯(lián)癥,臨床表現(xiàn)青紫多見于毛細(xì)血管豐富的淺表部位蹲踞現(xiàn)象于行走活動(dòng)時(shí)，常主動(dòng)下蹲片刻缺氧發(fā)作多發(fā)生于嬰兒期在吃奶或哭鬧時(shí)杵狀指趾腦血栓生長發(fā)育落后,二、先天性心臟病,法洛四聯(lián)癥,臨床表現(xiàn)體檢心前區(qū)可略隆起一般無收縮期震顫心界正?；蜉p度擴(kuò)大L24級(jí)粗糙的噴射性收縮期雜音，P2減弱,二、先天性心臟病,法洛四聯(lián)癥,輔助檢查血常規(guī)：RBC，血黏度心電圖X線檢查：典型者心影呈靴形超聲心電圖心導(dǎo)管檢查,二、先天性心臟病,法洛四聯(lián)癥,TOF的治療外科治療：多在1歲內(nèi)手術(shù)治療以根治手術(shù)為主姑息手術(shù)缺氧發(fā)作時(shí)給予膝胸臥位吸氧皮下注射嗎啡糾正酸中毒,二、先天性心臟病,法洛四聯(lián)癥,先天性心臟病患兒的護(hù)理,常見護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力與先天性心臟病體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧有關(guān)生長發(fā)育改變與體循環(huán)血量減少或血氧下降影響生長發(fā)育有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與肺血增多及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓焦慮與疾病的威脅和對(duì)手術(shù)擔(dān)憂有關(guān),二、先天性心臟病,護(hù)理措施保證休息、適當(dāng)活動(dòng)保證營養(yǎng)、耐心喂養(yǎng)預(yù)防感染，保護(hù)性隔離觀察病情：生長發(fā)育、生命體征、并發(fā)癥、心功能狀況避免劇烈哭鬧、過飽和便秘青紫型先心病患兒，應(yīng)供給足夠的液量心理護(hù)理、健康教育,二、先天性心臟病,先天性心臟病患兒的護(hù)理,三、病毒性心肌炎（viralmyocalditis）,病因任何病毒感染均可累及心臟以柯薩奇病毒乙組（16型）最常見發(fā)病機(jī)制不清認(rèn)為與病毒及其毒素直接侵犯心肌細(xì)胞有關(guān)另外與感染后變態(tài)反應(yīng)和自身免疫也有關(guān),臨床表現(xiàn)輕癥無自覺癥狀或乏力，僅心電圖的異常典型表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：上呼吸道感染或腸道感染癥狀乏力、氣促、心悸和心前區(qū)不適或腹痛等體征：心動(dòng)過速或過緩，第一心音低鈍，期前收縮、奔馬律或心包摩擦音重型,三、病毒性心肌炎,輔助檢查血象及血沉心肌酶譜測(cè)定：肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB）乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶（LDH1）心肌肌鈣蛋白T（cTnT），更具特異性抗心肌抗體可病毒分離：檢出率極低PCR：檢測(cè)病毒核酸心肌內(nèi)膜活檢心電圖檢查X線檢查,三、病毒性心肌炎,治療要點(diǎn)休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)保護(hù)心肌和清除氧自由基的藥物大劑量維生素C輔酶Q101,6-二磷酸果糖（FDP）能量合劑利巴韋林，干擾素，胸腺素，丙種球蛋白重癥腎上腺皮質(zhì)激素控制心力衰竭及救治心源性休克心律失常的治療,三、病毒性心肌炎,常見護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力潛在并發(fā)癥：心律失常心力衰竭心源性休克,三、病毒性心肌炎,護(hù)理措施休息急性期臥床休息，至癥狀消除后34周有心衰及心臟擴(kuò)大者絕對(duì)臥床休息3個(gè)月恢復(fù)期應(yīng)限制活動(dòng)至少3個(gè)月一般總休息時(shí)間不少于6個(gè)月嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥對(duì)癥處理健康教育,三、病毒性心肌炎,思考題及參考答案,思考題左向右分流型先心病有何共同臨床表現(xiàn)？參考答案生長發(fā)育遲緩反復(fù)呼吸道感染呼吸困難