慢性心衰的藥物治療.ppt

1,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,慢性心力衰竭的藥物治療,2,推薦類(lèi)別和證據(jù)水平分級(jí)推薦類(lèi)別：,類(lèi)：已證實(shí)和(或)一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。類(lèi)：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。a類(lèi)指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效；b類(lèi)指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。類(lèi)：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。,證據(jù)水平的分級(jí)：,A級(jí)為證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析；B級(jí)為證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C級(jí)為專(zhuān)家共識(shí)和(或)證據(jù)來(lái)自小型研究。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,3,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,藥物治療,心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類(lèi)藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB)和受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑,則可應(yīng)用于重度心衰患者。,4,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,治療藥物種類(lèi),1利尿劑(I類(lèi)，A級(jí)),2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類(lèi)，A級(jí))3受體阻滯劑(I類(lèi)，A級(jí))4地高辛(a類(lèi)，A級(jí)),5醛固酮受體拮抗劑(類(lèi),B級(jí))6血管緊張素受體拮抗劑7其他藥物,5,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,1利尿劑,抑制腎小管特定部位鈉、氯重吸收，遏制心衰時(shí)鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提高運(yùn)動(dòng)耐量。,對(duì)有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制液體,潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。,6,利尿劑制劑的選擇,襻利尿劑(呋噻米)是多數(shù)心衰患者首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損患者。呋噻米劑量-效應(yīng)呈線(xiàn)性關(guān)系，劑量不受限制。噻嗪類(lèi)用于有輕度液體潴留、伴高血壓且腎功能正常的心衰患者。在腎功能中度損害(肌酐清除率30ml/min)時(shí)失效。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量亦無(wú)效。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,7,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,利尿劑臨床應(yīng)用,起始和維持：,小劑量開(kāi)始，如呋噻米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg，或托拉塞米每日10mg，并逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。,一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。,維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。,每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。在利尿劑治療的同時(shí)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。,8,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,利尿劑抵抗,心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦,無(wú)反應(yīng)時(shí)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。,解決方案：,靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；,2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；,應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺100250g/min。,9,利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),所有心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(類(lèi)，A級(jí))。階段B患者不需用利尿劑。利尿劑緩解癥狀最為迅速,需早期應(yīng)用。利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(類(lèi)，C級(jí))。應(yīng)用過(guò)程中，如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無(wú)液體潴留，可能是利尿劑過(guò)量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留可能是心衰惡化、終末器官灌注不足表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺(類(lèi)，C級(jí))。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,10,利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)(類(lèi),C級(jí))。長(zhǎng)期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)(類(lèi)，B級(jí))。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心衰癥狀?lèi)夯?，處理對(duì)策見(jiàn)前述內(nèi)容(類(lèi)，A級(jí))。非甾體類(lèi)抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,11,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,利尿劑不良反應(yīng),(1)電解質(zhì)丟失：低鉀、低鎂、低鈉血癥。,(2)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活：激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。,(3)低血壓和氮質(zhì)血癥：過(guò)量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，,損傷腎功能。,12,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),ACEI證實(shí)能降低心衰患者死亡率的第一類(lèi)藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的藥物，是治療心衰的基石和首選藥物。,顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用獨(dú)立于,年齡、性別、左室功能及基線(xiàn)狀態(tài)藥物應(yīng)用狀況。,越嚴(yán)重的心衰患者受益越大。,13,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,ACEI作用機(jī)制,ACEI有益于心衰患者主要通過(guò)2個(gè)機(jī)制:,抑制RAAS，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷Ang轉(zhuǎn)化為Ang，降低循環(huán)和組織的Ang水平；阻斷Ang1-7的降解，使其水平增加進(jìn)一步起到擴(kuò)血管及抗增生作用。,作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，緩激肽降,解減少可產(chǎn)生擴(kuò)血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。,14,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,ACEI應(yīng)用方法,采用臨床試驗(yàn)中所規(guī)定的目標(biāo)劑量；如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。,極小劑量開(kāi)始，能耐受每隔周劑量加倍。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。,起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高3個(gè)月時(shí))則改善心功能，LVEF；治療412個(gè)月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期治療改善臨床狀況和左室功能，降低死亡率、住院率，顯著降低猝死率。黑人患者可能屬例外。ACEI、受體阻滯劑兩種藥物同時(shí)應(yīng)用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可產(chǎn)生相加的有益效應(yīng)。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,20,受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),慢性收縮性心衰，NYHA、級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHA級(jí)的患者(LVEF40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無(wú)限期終身使用受體阻滯劑。NYHA級(jí)心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑。起始治療前患者應(yīng)無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,21,受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),清晨靜息心率5560次/分，即為受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。受體阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測(cè)低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯及無(wú)力等不良反應(yīng)，酌情采取相應(yīng)措施。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開(kāi)始，每24周劑量加倍。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片。癥狀改善常在治療23個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目200822,受體阻滯劑制劑、劑量,起始劑量,目標(biāo)劑量,酒石酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾比索洛爾卡維地洛爾,6.25mg,tid12.5-25mg/d1.25mg/d3.125mg,bid,50mg,tid200mg/d10mg/d25mg,bid,23,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,受體阻滯劑與ACEI合用,應(yīng)用受體阻滯劑前，ACEI不需用至高劑量。應(yīng)用低或中等劑量ACEI加受體阻滯劑的患者較增加ACEI劑量者，對(duì)改善癥狀和降低死亡的危險(xiǎn)性更為有益。,兩種藥物的合用孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是二藥合用才能發(fā)揮最大益處。因而在應(yīng)用低或中等劑量ACEI的基礎(chǔ)上，及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。,24,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,受體阻滯劑禁忌證,1)支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩(心率60次/分)、度及,以上房室阻滯(除非已按裝起搏器)。,2)心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng),用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開(kāi)始應(yīng)用。,25,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),1)低血壓：含受體阻滯作用的受體阻滯劑易發(fā)生，一般于首劑或加量的24-,48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，常無(wú)癥狀，重復(fù)用藥后可自動(dòng)消失。,2)液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干重狀態(tài)。如用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定。如病情惡化，受體阻滯劑宜暫時(shí)減量或停用。避免突然撤藥，減量過(guò)程應(yīng)緩慢，病情穩(wěn)定后再加量或繼用受體阻滯劑。必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。,3)心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：與受體阻滯劑劑量大小相關(guān)，在增量過(guò)程中危險(xiǎn)性逐漸增加。若心率55次/分，或伴眩暈等癥狀，或出現(xiàn)、度AVB應(yīng)減量。注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動(dòng)過(guò)緩藥物。,4)無(wú)力：多在數(shù)周內(nèi)緩解，某些可很?chē)?yán)重需減量。如無(wú)力伴外周低灌注，則,需停用，稍后再重新應(yīng)用或換用其它型受體阻滯劑。,26,4地高辛,改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量；停用地高辛可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀?lèi)夯?duì)總死亡率的影響為中性正性肌力藥中唯一長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復(fù)合危險(xiǎn)。主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況，在不影響生存率的情況下降低因心衰住院的危險(xiǎn)。安全，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,27,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,地高辛作用機(jī)制,心肌細(xì)胞膜Na+K+-ATP酶抑制，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，胞,內(nèi)Ca2+水平提高正性肌力作用。,非心肌組織Na+K+-ATP酶抑制：,副交感傳入神經(jīng)的Na+K+-ATP酶受抑制，左室、左房與右房入口處、主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器的敏感性提高，抑制性傳入沖動(dòng)的數(shù)量增加，進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達(dá)的交感興奮性減弱。,腎臟Na+K+-ATP酶受抑，減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移，致腎臟分泌腎素減少。,假說(shuō)：洋地黃并非只是正性肌力藥物，且可通過(guò)降低神經(jīng),內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用。,地高辛應(yīng)用要點(diǎn),主要目的：改善慢性收縮性心衰患者的臨床狀況，適用于已應(yīng)用ACEI/ARB、受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者上述藥物可同時(shí)應(yīng)用。適用于伴快速心室率的房顫患者，合用受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更為有效無(wú)明顯降低心衰患者死亡率的作用，不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHA級(jí)患者。急性心衰非地高辛應(yīng)用指征，除非并有快速室率的房顫。維持量療法，0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg每日或隔日一次。地高辛血清濃度與療效無(wú)關(guān)，不需用于監(jiān)測(cè)劑量。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目200828,29,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,地高辛不良反應(yīng),主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，包括：,心律失常(早搏、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯)；,胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐)；,神經(jīng)精神癥狀(視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂)。,常出現(xiàn)于血清地高辛藥物濃度2.0ng/ml時(shí)，也可見(jiàn)于地高辛水平較低時(shí)。無(wú)中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)。,30,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,地高辛禁忌證和慎用的情況,伴竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛，除非,已安置永久性心臟起搏器。,AMI后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者應(yīng)慎用或不用。,與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、受體阻滯劑)合,用時(shí)須謹(jǐn)慎。,奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時(shí)可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需慬慎，地高辛宜減量。,31,5醛固酮受體拮抗劑,獨(dú)立于Ang和相加于Ang的對(duì)心肌重構(gòu)的不良作用,特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)。衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即“醛固酮逃逸”。在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,32,醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn),適用于中、重度心衰，NYHA-級(jí)患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF40%患者亦可應(yīng)用。螺內(nèi)酯起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d,可隔日給予。一旦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,33,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn),開(kāi)始治療后停止使用補(bǔ)鉀制劑，避免高鉀食物。曾有過(guò)低鉀性室律失常需大量,補(bǔ)鉀者，可繼續(xù)補(bǔ)鉀，但應(yīng)減低劑量。,同時(shí)使用大劑量的ACEI，可增加高鉀血癥的危險(xiǎn)。,避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥物和COX-2抑制劑，尤其是老年人，可以引起腎功能,惡化和高血鉀。,監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，血鉀5.5mmol/L即應(yīng)停用或減量。,及時(shí)處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。,螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，可逆性，停藥后消失。,34,醛固酮受體拮抗劑禁忌證、慎用情況,高鉀血癥和腎功能異常，此兩種狀況列為禁忌，有發(fā)生此兩種狀況潛在危險(xiǎn)的慎用。繼發(fā)性高鉀血癥發(fā)生率高達(dá)24%，其中50%患者的血鉀6mmol/L。另外，由于具有較弱的利尿作用，可致血容量降低，進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率?？傊?，應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑應(yīng)權(quán)衡其降低心衰死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)之間的利弊。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,35,6血管緊張素受體拮抗劑(ARB),理論上可阻斷所有經(jīng)ACE途徑或非ACE途徑生成的Ang與AT1受體結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1受體過(guò)度興奮導(dǎo)致的諸多不良作用?？赡芡ㄟ^(guò)加強(qiáng)Ang與AT2受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。對(duì)緩激肽代謝無(wú)影響，一般不引起咳嗽，但不能通過(guò)提高血清緩激肽濃度水平發(fā)揮可能的有利作用。ARB在心衰治療中的地位逐漸提高。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,ARB制劑、劑量,藥物*坎地沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦替米沙坦奧美沙坦,起始劑量48mg/d2040mg/d2550mg/d150mg/d40mg/d1020mg/d,推薦劑量32mg/d160mgbid50100mg/d300mg/d80mg/d2040mg/d,*所列藥物中坎地沙坦和纈沙坦已有一些臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)降低CHF患者死亡率、病殘率有益慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目200836,37,ARB應(yīng)用要點(diǎn),ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者，不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線(xiàn)治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB各種劑型均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。ARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI，如要監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能不全和高血鉀等。慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,38,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,1ACEI與受體阻滯劑：臨床試驗(yàn)已證實(shí)兩者有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低,CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。,2.ACEI與醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)均是與以ACEI為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療作對(duì)照，證實(shí)ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率(類(lèi)、B級(jí))。,3ACEI與ARB：有爭(zhēng)論，臨床試驗(yàn)結(jié)論并不一致。,4ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑：有益效果缺乏證據(jù)，且進(jìn)一步增加腎,功能異常和高鉀血癥的危險(xiǎn)，不推薦(類(lèi)，C級(jí))。ACEI與醛固酮拮抗劑合用，優(yōu)于ACEI與ARB合用。,5ACEI、ARB與受體阻滯劑：無(wú)證據(jù)表明對(duì)心衰或MI患者預(yù)后不利。,39,慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008,7其他藥物,1）血管擴(kuò)張劑,直接作用的血管擴(kuò)張劑在CHF治療中并無(wú)特殊作用(類(lèi)，A級(jí))。無(wú),證據(jù)支持應(yīng)用受體阻滯劑治療心衰患者(類(lèi)，B級(jí))。,硝酸酯類(lèi)常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(a類(lèi)，C級(jí))，治療心衰則缺乏證據(jù)。此類(lèi)藥為減少耐藥性，二次給藥應(yīng)至少間隔10h。,近期報(bào)告硝酸酯類(lèi)和肼屈嗪二者合用的A-HeFT試驗(yàn)顯示，對(duì)非洲裔,美國(guó)人種族有益，但不適