病情觀(guān)察及危重患者的搶救與護(hù)理

第二十一章病情觀(guān)察及危重患者的搶救與護(hù)理,病情觀(guān)察的意義,病情觀(guān)察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確地觀(guān)察病情可為診斷、治療、護(hù)理疾病和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù),護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,自覺(jué)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)，為及時(shí)、準(zhǔn)確地觀(guān)察、判斷病情打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。培養(yǎng)高度職業(yè)敏感性，做到從細(xì)微處及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。主動(dòng)利用一切機(jī)會(huì)做觀(guān)察病情的有心人，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房或與患者談心，并養(yǎng)成在實(shí)施護(hù)理措施的同時(shí)觀(guān)察病情的習(xí)慣。觀(guān)察病情應(yīng)有針對(duì)性，護(hù)士應(yīng)熟悉患者的病情和當(dāng)前治療護(hù)理的要求，從而使觀(guān)察更具有目的性。,病情觀(guān)察的方法,直接觀(guān)察法間接觀(guān)察法,病情觀(guān)察的內(nèi)容,一般情況的觀(guān)察生命體征的觀(guān)察意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察瞳孔的觀(guān)察心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀(guān)察常見(jiàn)癥狀的觀(guān)察,一般情況的觀(guān)察,發(fā)育與體形飲食與營(yíng)養(yǎng)面容與表情體位姿勢(shì)與步態(tài)睡眠皮膚、粘膜嘔吐物排泄物,生命體征的觀(guān)察,體溫脈搏呼吸血壓,意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察,意識(shí)障礙(1)嗜睡(2)意識(shí)模糊(3)昏睡(4)昏迷輕度昏迷中度昏迷深度昏迷,瞳孔的觀(guān)察,瞳孔直徑小于2mm稱(chēng)瞳孔縮小-兩側(cè)瞳孔縮小常見(jiàn)于有機(jī)磷、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑大于5mm稱(chēng)瞳孔擴(kuò)大-單側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝等的發(fā)生；兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大常見(jiàn)于雙側(cè)小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝、顛茄類(lèi)藥物中毒等；重?；颊咄淄蝗粩U(kuò)大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。,心理狀態(tài),心理狀態(tài)的觀(guān)察應(yīng)包括患者思維能力、語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、異常情緒情感反應(yīng)等。如：有無(wú)記憶力減退，思維混亂，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言、行為怪異等情況以及有無(wú)焦慮、憂(yōu)郁、恐懼、絕望等情緒狀態(tài)。,特殊檢查或藥物治療的觀(guān)察,各種檢查、治療的目的雖各不相同，但護(hù)士均應(yīng)重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀(guān)察可能出現(xiàn)的副反應(yīng)或并發(fā)癥以及治療后效果等,常見(jiàn)癥狀的觀(guān)察,疼痛咳嗽咳痰與咯血惡心與嘔吐,各類(lèi)患者的觀(guān)察重點(diǎn)及要求,新入院患者老年患者小兒患者危重患者,新入院患者,初步估計(jì)病情的輕重，確定重點(diǎn)觀(guān)察的內(nèi)容注意觀(guān)察潛在或繼發(fā)病征注重心理狀態(tài)的觀(guān)察,老年患者,注意觀(guān)察癥狀、體征不典型的病情注意觀(guān)察有無(wú)腦及心血管意外的先兆癥狀注意觀(guān)察并發(fā)癥注意觀(guān)察與疏導(dǎo)心理問(wèn)題,小兒患者,小兒患者對(duì)生疏的環(huán)境和人員適應(yīng)性差，易產(chǎn)生恐懼、害怕的心理，加之表達(dá)能力差，不能具體述說(shuō)病情。因此，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀(guān)察病兒的精神狀態(tài)、飲食量、大小便的性狀及顏色、啼哭的聲音等。如：小兒哭鬧不止時(shí)應(yīng)考慮是否存在饑餓、口渴、過(guò)熱、過(guò)冷、尿墊潮濕，或是腹痛、感染病灶等引起的不適；給病兒測(cè)體溫或更換尿墊時(shí)，若發(fā)現(xiàn)果醬樣血便，而肛門(mén)周?chē)巴怅師o(wú)損傷，應(yīng)考慮有無(wú)腸套疊的可能。此外，小兒患者由于各器官發(fā)育尚未完善，故病情變化快而劇烈，輕微的炎癥就可能引起高熱，甚至發(fā)生驚厥，因此，護(hù)士觀(guān)察病情應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，并及早進(jìn)行適當(dāng)處理。,危重患者,危重患者病情重、復(fù)雜、變化快，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，則可能延誤搶救而影響預(yù)后，甚至威脅生命。因此，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀(guān)察其生命體征及相關(guān)的癥狀、體征。以期盡早發(fā)現(xiàn)或預(yù)見(jiàn)病情變化，及時(shí)采取預(yù)防或應(yīng)急措施，搶救患者生命。如：對(duì)慢性肺原性心臟病患者，應(yīng)重點(diǎn)觀(guān)察其呼吸、血壓、脈搏的變化，同時(shí)，還應(yīng)密切觀(guān)察患者的神志、意識(shí)狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)患者頭痛、煩躁不安、言語(yǔ)障礙或嗜睡，則可能是發(fā)生了肺性腦病。鑒于危重患者病情復(fù)雜多變，觀(guān)察病情應(yīng)全面、連續(xù)、細(xì)致。,觀(guān)察后的處理,一般病情變化的處理重要病情變化的處理緊急病情變化的處理,第二節(jié)危重患者的搶救和護(hù)理,搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備常用搶救技術(shù)危重病人的護(hù)理,搶救工作的組織管理,1立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組。2即刻制定搶救方案，護(hù)士應(yīng)參與制定搶救方案。3制定搶救護(hù)理計(jì)劃。4配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，做到統(tǒng)一指揮，分工明確，互相配合，爭(zhēng)分奪秒。一切搶救用品均應(yīng)定點(diǎn)放置，保證應(yīng)急使用。5做好搶救記錄和查對(duì)工作。6安排護(hù)理人員隨醫(yī)生參加每次查房、會(huì)診和病例討論。7做好交接班工作。,搶救設(shè)備,搶救室搶救床搶救車(chē)急救藥品各種無(wú)菌急救包其他用物急救器械氧氣及加壓給氧設(shè)備、吸引器、心電圖儀、電除顫器、心臟起搏器、簡(jiǎn)易呼吸器、人工呼吸器、電動(dòng)洗胃機(jī)等。為了不貽誤搶救時(shí)機(jī)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行搶救物品的“五定制度”。,常用搶救技術(shù),基礎(chǔ)生命支持技術(shù)氧氣吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器的使用,基礎(chǔ)生命支持技術(shù),基礎(chǔ)生命支持技術(shù)(basiclifesupport，BLS)是搶救心搏驟停等急危重癥患者的基本措施。當(dāng)患者因各種原因突然發(fā)生心搏驟停時(shí)，若能在4min內(nèi)對(duì)患者實(shí)施正確、有效的基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，對(duì)挽救患者生命和獲得較好預(yù)后至關(guān)重要?；A(chǔ)生命支持技術(shù)主要包括：開(kāi)放氣道，人工呼吸和胸外心臟按壓(人工循環(huán))三項(xiàng)。,基礎(chǔ)生命支持技術(shù),適應(yīng)證常見(jiàn)原因心搏驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn),心搏、呼吸停止,基礎(chǔ)生命支持技術(shù),適應(yīng)證常見(jiàn)原因心搏驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn),冠心病、心肌梗死等心臟器質(zhì)性病變，電擊、溺水、嚴(yán)重創(chuàng)傷等意外事件，手術(shù)及麻醉意外，各種原因所致嚴(yán)重休克，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，藥物中毒及過(guò)敏反應(yīng)等。,基礎(chǔ)生命支持技術(shù),適應(yīng)證常見(jiàn)原因心搏驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn),(1)主要依據(jù)突然臉色死灰、意識(shí)喪失。大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。(2)其他依據(jù)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。喘息性呼吸或呼吸停止。皮膚蒼白或灰紺。傷口不出血。(3)輔助診斷心尖搏動(dòng)及心音消失。心電圖檢查證實(shí)心搏停止。,洗胃術(shù)(gastriclavage),洗胃術(shù)(gastriclavage)是將洗胃導(dǎo)管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，利用重力、虹吸或負(fù)壓吸引作用的原理，將大量溶液灌人胃腔反復(fù)沖洗的技術(shù)。,洗胃術(shù)(gastriclavage),目的禁忌證方法,(1)解毒清除胃內(nèi)毒物或其他有害物質(zhì)，還可利用不同的灌洗液進(jìn)行中和解毒，適用于急性中毒。服毒物后6h內(nèi)洗胃最有效。(2)減輕胃粘膜水腫洗出胃內(nèi)潴留的食物，減輕潴留物對(duì)胃粘膜的刺激，從而減輕胃粘膜的水腫與炎癥。(3)某些手術(shù)或檢查前的準(zhǔn)備,洗胃術(shù)(gastriclavage),目的禁忌證方法,(1)吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿者禁忌洗胃。(2)上消化道潰瘍、癌癥患者不宜洗胃。(3)胃插管禁忌證，如：食道阻塞、食道胃底靜脈曲張、胸主動(dòng)脈瘤等。,洗胃術(shù)(gastriclavage),目的禁