泌尿系結(jié)石的治療

泌尿系結(jié)石的治療進(jìn)展,泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療,泌尿系結(jié)石的產(chǎn)生,1.尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結(jié)石的統(tǒng)稱，是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一。我國(guó)泌尿系結(jié)石分布存在明顯地區(qū)差異，尤其在我國(guó)南方，泌尿系結(jié)石發(fā)病率很高2.結(jié)石形成機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為與代謝以及感染因素有關(guān),結(jié)石病的主要癥狀,1.（一）疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動(dòng)后加重；較小的結(jié)石，多引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時(shí)患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個(gè)動(dòng)作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛,2.血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān),3.膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。4.其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水、腎功能不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等,結(jié)石病的檢查,1.化驗(yàn)檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶尿PH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為堿性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞升高,2.X線檢查：X線檢查診斷腎及輸尿管結(jié)石，約85%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。IVU是利用造影劑在尿路排泄過(guò)程中，使尿路各器官顯影的造影方法，簡(jiǎn)單易行，痛苦少，危險(xiǎn)性小，可以觀察整個(gè)泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、分泌功能、對(duì)側(cè)腎功能是否良好，以及各種尿路病變。IVU是臨床上常用的檢查方法。輔以逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無(wú)梗阻及梗阻程度，區(qū)別來(lái)自尿路以外的鈣化陰影，排除上尿路的其它病變，確定結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對(duì)比等都有重要價(jià)值,3.其它檢查：隨著螺旋CT的普及，螺旋CT已應(yīng)用于急性腹痛患者的檢查。螺旋CT平掃作為懷疑腎、輸尿管結(jié)石患者的首選檢查，對(duì)結(jié)石大小、位置及梗阻程度有重要的診斷價(jià)值。另外，對(duì)于陰性結(jié)石的診斷則更為優(yōu)越。B超在結(jié)石部位可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并腎積水時(shí)可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形,結(jié)石病的并發(fā)癥,1.局部損傷2.尿路梗阻3.尿路感染,1.局部損傷,體積小的結(jié)石，可以在尿路內(nèi)自由活動(dòng)，容易磨傷尿路粘膜引起出血、腎絞痛，但是這種局部損傷還是比較輕的。體積大的比較固定的或鹿角形的泌尿系結(jié)石，雖然疼痛感并不嚴(yán)重，但可長(zhǎng)期壓迫尿路粘膜，使上皮脫落、組織潰瘍，以至于結(jié)石與輸尿管管壁形成粘連，嚴(yán)重的還可能引起癌變,2.尿路梗阻,腎、輸尿管結(jié)石最容易在腎盂輸尿管連接處(第一狹窄處)，輸尿管跨過(guò)髂血管處(第二狹窄處)和輸尿管膀胱入口處(第三狹窄處)停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的輸尿管和腎盂就會(huì)擴(kuò)張、積水，腎臟積水可分為輕度、中度和重度腎積水。腎積水時(shí)，腎臟實(shí)質(zhì)受到擠壓，影響腎功能。如果腎積水長(zhǎng)期得不到解除，嚴(yán)重者可造成整個(gè)腎臟功能喪失功能。如果是雙側(cè)尿路都嚴(yán)重梗阻的還有可能導(dǎo)致尿毒癥,3.尿路感染,尿路梗阻并發(fā)細(xì)菌感染，腎積水繼發(fā)感染后可形成腎積膿，嚴(yán)重的尿路感染還可能造成敗血病，威脅人的生命。另外，尿路感染又促進(jìn)結(jié)石的形成，使原有的結(jié)石體積迅速增加,所以，一旦發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石，應(yīng)該引起足夠的重視并積極的進(jìn)行治療,結(jié)石病的治療,1.非手術(shù)療法：適用于結(jié)石小于1cm周邊光滑，無(wú)明顯尿流梗阻感染者1、大量飲水：增加尿量沖洗尿路，促進(jìn)結(jié)石向下移動(dòng)，稀釋尿液減少晶體沉淀。2、針刺方法：增加腎盂、輸尿管的蠕動(dòng)，有利于結(jié)石的排出。3、經(jīng)常作跳躍活動(dòng)：對(duì)腎臟內(nèi)結(jié)石行倒立位及拍擊活動(dòng)，也有利于結(jié)石的排出。4、其它：有細(xì)菌感染者，選用敏感藥物積極抗感染，對(duì)體內(nèi)存在代謝紊亂者，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病以及調(diào)理尿液的酸堿度等等,手術(shù)治療,結(jié)石引起尿流梗阻已影響腎功能，經(jīng)非手術(shù)療法無(wú)效，無(wú)體外沖擊波碎石條件者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。根據(jù)結(jié)石大小、形狀和部位不同，傳統(tǒng)常用的有以下幾種手術(shù)方式：腎盂或腎竇切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)等。傳統(tǒng)的開放手術(shù)取結(jié)石創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢,泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療,1微創(chuàng)治療的發(fā)展80年代中期后，隨著放射、超聲、介入、CT診斷技術(shù)的進(jìn)一步開展，腔內(nèi)設(shè)備也隨之不斷改進(jìn)，出現(xiàn)了氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲碎石等腔內(nèi)碎石設(shè)備，經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)也隨之的不斷改良、日趨完善和標(biāo)準(zhǔn)化，伴隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)成功率有了大幅度的提高，并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸減少，其應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大。目前，泌尿系結(jié)石的手術(shù)治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)(URL)、經(jīng)尿道膀胱鏡下取石術(shù)。由最初的只處理腎盂、腎盞結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石，逐步擴(kuò)大到處理開放手術(shù)難度很大的鹿角狀結(jié)石、經(jīng)非手術(shù)治療法體外沖擊碎石無(wú)效者殘留結(jié)石、腎盂輸尿管連接部狹窄、腎積水和腎臟積膿、上尿路手術(shù)后尿漏、腎臟腫瘤、腎囊腫、腎盞憩室、移植腎結(jié)石或梗阻等復(fù)雜的情況的治療,微創(chuàng)治療的方法,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）。通俗的講，就是將患者體內(nèi)泌尿系結(jié)石的圖像放映到“電視機(jī)”上，手術(shù)醫(yī)生“看電視做手術(shù)”，患者免受“開腹”而達(dá)到“取石”的療效。泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療使患者免受“開腹取石”之苦，術(shù)后微小造瘺術(shù)口幾乎不留疤痕，實(shí)現(xiàn)了廣大患者不用開刀治療泌尿系結(jié)石的夢(mèng)想！,微創(chuàng)手術(shù)治療示意圖,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）,1.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是保腎取石技術(shù)的一種，經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)取石術(shù)又稱為“打洞取石”是通過(guò)經(jīng)皮腎鏡在在腰背部開一個(gè)1厘米的皮膚切口，用一根纖細(xì)的穿刺針直接從切口進(jìn)入腎臟，置入腎鏡，使用超聲彈道碎石機(jī)或鈥激光擊碎結(jié)石并取石2.經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上腎結(jié)石及輸尿管上端結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過(guò)經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)，激光碎石技術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù),適應(yīng)癥,1、所有需開放式手術(shù)干預(yù)的結(jié)石，包括單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石;2、開放式手術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)性結(jié)石;3、有癥狀的腎小盞結(jié)石或息室內(nèi)結(jié)石;4、體外沖擊波無(wú)法粉碎及治療失敗的結(jié)石;5、輸尿管上段梗阻較重或直徑1.5cm的大結(jié)石;6、輸尿管上段結(jié)石息肉包裹及輸尿管迂曲，體外沖擊波碎石無(wú)效或輸尿管鏡手術(shù)失敗結(jié)石;7、小兒及肥胖患者的腎結(jié)石;腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄;孤立腎合并結(jié)石梗阻等,輸尿管鏡碎石術(shù)（URL),輸尿管鏡是一種由導(dǎo)光纖維及工作通道組成的纖細(xì)內(nèi)窺鏡，直徑只有23.5mm，可直視下碎石和取石。一般情況下給輸尿管結(jié)石病人麻醉，病人無(wú)痛覺(jué)后，醫(yī)生將輸尿管鏡從尿道插入膀胱，后進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)，直視下到達(dá)結(jié)石部位，用氣壓彈道碎石器或鈥激光把結(jié)石擊碎、取出，整個(gè)過(guò)程大概只需3050分鐘。對(duì)于輸尿管狹窄或是輸尿管息肉者，可同時(shí)予以治療，一次性完成去除結(jié)石和擴(kuò)張輸尿管通道的目的。,適應(yīng)癥,1、中下段輸尿管結(jié)石;2、泌尿系平片不顯影結(jié)石;3、上段輸尿管結(jié)石;ESWL無(wú)效者;4、ESWL治療所致“石街”臨床上輸尿管鏡應(yīng)用最廣泛的是診斷和治療輸尿管結(jié)石，尤其適用于保守治療失敗、體外沖擊波碎石定位困難或治療失敗、腎結(jié)石碎石后輸尿管“石街”形成排出困難者。,目前本科室微創(chuàng)治療開展成果,一.目前已做手術(shù)項(xiàng)目1.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）2.經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL)3.經(jīng)輸尿管鏡膀胱腔內(nèi)碎石取石術(shù)4.微創(chuàng)經(jīng)皮腎腎囊腫穿刺引流術(shù),MPCNL具體手術(shù)病例介紹,以上是一組經(jīng)皮腎鏡手術(shù)效果對(duì)照。圖中在患者左腎見一6cm7cm大小結(jié)石。我們通過(guò)單通道，一次性達(dá)到結(jié)石徹底清除的目的。,URL手術(shù)病例,較為復(fù)雜病例手術(shù),患者，女，72歲。因腰腹部疼痛4天，加重1天有120急診入院。既往曾行體外震波碎石及口服中草藥治療。入院診斷：1.左輸尿管下段結(jié)石并左腎重度積液。2.左腎結(jié)石3.尿路感染。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行左側(cè)輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)中見左腎積膿。經(jīng)抗感染治療7天后再次行左腎經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，痊愈出院,患者，男，33歲。因反復(fù)雙側(cè)腰背部疼痛不適2年余來(lái)院就診。入院后診斷：1.右輸尿管下段結(jié)石。2.左腎結(jié)石。在完善相關(guān)檢查后同時(shí)行右輸尿管鏡碎石取石術(shù)+左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好痊愈出院。,患者，男，46歲，因反復(fù)背部酸脹伴血尿3月余來(lái)院就診。入院后診斷1.右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎重度積水。2.左腎結(jié)石并左腎積水。3.腎功能不全。分期行雙腎經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)后腎功能恢復(fù)，余8月10日返院行左腎2期手術(shù)。術(shù)后7天查腎功能正常，痊愈出院。,右輸尿管上段結(jié)石手術(shù)前后,左腎結(jié)石手術(shù)前后,患者，男，63歲，因反復(fù)左側(cè)腰背部疼痛20余年，右側(cè)輸尿管切開取石術(shù)后50天入院。曾先后在汀州醫(yī)院，龍巖市第一人民醫(yī)院就診。入院后診斷1.左腎結(jié)石。2.右輸尿管切開取石術(shù)后。3.高血壓級(jí)（極高危組）入院查肌酐160mmol/l。行左腎經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，目前仍在院治療，病情穩(wěn)定。,手術(shù)前后