抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用,轉(zhuǎn)載ppt課件VIP

.,抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用,華山醫(yī)院,傳染病科抗生素研究所,張永信,.,兒童中規(guī)范應(yīng)用抗菌藥更多難處,兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽性結(jié)果作診斷的難度較大。規(guī)范收集臨床標(biāo)本，明確感染病源的難度大。國(guó)內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測(cè)的資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥。某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較難。病家對(duì)規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力,.,小兒常見（G-）菌及其藥敏,革蘭陰性菌的比例約60腸桿菌科細(xì)菌超過三分之二(G)大腸桿菌三分之二對(duì)氨芐呈耐藥，對(duì)一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率可超過40%，對(duì)酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，但對(duì)環(huán)丙的耐藥率很低,.,小兒常見（G-）菌及其藥敏,克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對(duì)抗菌藥的敏感率一般比成人為高大便培養(yǎng)以志賀菌屬最多見，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變，志賀菌屬對(duì)氨芐、一代頭孢、慶大、磺胺等耐藥明顯，對(duì)部分三代頭孢、氨曲菌等的耐藥率也見增長(zhǎng)（12.550%）,對(duì)頭孢他定、阿米卡星等仍很敏感,.,腸桿菌科細(xì)菌耐藥,產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率為突出，產(chǎn)酶率可達(dá)40以上，這與藥敏結(jié)果相符，即對(duì)酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對(duì)頭孢高度耐藥,.,小兒常見（G-）菌及其藥敏,嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（G-）十分之一，比實(shí)際比例為低流感桿菌對(duì)復(fù)方磺胺的耐藥率高，對(duì)氨芐耐藥率近30%。其產(chǎn)酶率比十年前增高（近30%）,對(duì)二代頭孢的敏感率見下降，尤其1020對(duì)頭孢克羅耐藥。對(duì)氯霉素敏感，而對(duì)三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對(duì)二、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ-TMP等敏感,.,小兒非發(fā)酵菌,銅綠假單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標(biāo)本中?？煞蛛x到對(duì)頭孢他定、四代頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素等極敏感不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌,.,小兒革蘭陽性菌,革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶（）為多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（）（MRCNS）為高（約70），這與成人不同,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15）明顯低于成人（6080%）MRSA和MRCNS對(duì)萬古霉素、替考拉寧、全部敏感，對(duì)利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對(duì)SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多對(duì)SMZTMP耐藥大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對(duì)耐酶青霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感,.,腸球菌屬,腸球菌屬多來自尿路以糞腸球菌為多，對(duì)萬古霉素、替考拉寧全敏感，對(duì)氨芐西林、呋喃妥因也較敏感屎腸球菌較耐藥。腸球菌對(duì)慶大霉素的耐藥率見增長(zhǎng),.,肺炎球菌,耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前僅10，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超過5060%PRSP對(duì)三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個(gè)別菌株P(guān)SSP對(duì)青霉素、頭孢等均敏感，但對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高,.,其他鏈球菌屬,其他鏈球菌屬絕大多數(shù)為A組溶血性鏈球菌，對(duì)青、頭孢、酶抑制劑復(fù)合劑、林可類很敏感，但常對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥對(duì)于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏,.,指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容,抗菌藥的適應(yīng)證治療性用藥預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對(duì)病原選擇療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實(shí)藥事管理措施,.,1.指導(dǎo)原則強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征,治療性應(yīng)用,細(xì)菌性感染真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染,.,內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證,一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標(biāo)本培養(yǎng)同時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療,.,預(yù)防用藥,.,外科預(yù)防用藥,一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）,清潔污染手術(shù)污染手術(shù),清潔手術(shù)針對(duì)切口感染,針對(duì)性規(guī)范用藥,手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染,.,一.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,.,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,.,抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用,.,抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用,.,抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用,.,抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用,.,2.強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原針對(duì)用藥,規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥,.,基本思路,中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn),菌,藥,.,血培養(yǎng),畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1-2天后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色,.,痰培養(yǎng),清潔漱口后取清晨深部痰以清潔無菌器皿收痰涂片見炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng)痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理及時(shí)作定量培養(yǎng)取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌,.,直接涂片,痰涂片見抗酸染色陽性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)合直接涂片鏡檢,.,人體不同部位的主要正常菌群,部位主要微生物皮膚葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌口腔表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、厭氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌屬、型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等菌等眼結(jié)膜葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等外耳道葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌等腸道大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、脆弱類桿菌等前尿道表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、非致病抗酸桿菌等陰道乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌等,.,依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷制病原綠色膿液帶熒光綠膿桿菌織壞死明顯惡臭厭氧菌遷移性膿腫金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致膿細(xì)胞、白細(xì)胞少非入侵性腸炎,.,革蘭陽性菌感染的臨床,外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表現(xiàn),.,外毒素的特殊表現(xiàn),白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素（葡）嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出、皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡,.,“理想”品種,抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全,.,抗菌藥最突出的特點(diǎn),獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑胺、奎奴普汀/達(dá)福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類感染部位藥物濃度高安全,.,組織濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,.,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSF中濃度難測(cè)CSF濃度MICCSF濃度MICCSF濃度MIC氯青鏈芐星青SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟利奈唑胺阿米卡星萬古,.,經(jīng)驗(yàn)療法,感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、葡，金葡耐酶青，一代頭孢林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓?jiǎn)斡没蚵?lián)合氨基苷丙等、萬古大面積燒傷葡、綠膿哌拉或三代頭孢環(huán)丙等氨基苷腸桿菌科氨基苷不動(dòng)桿菌真菌氣管切開、腸桿菌科人工呼吸機(jī)綠膿、不動(dòng)同上同上慢性肺疾金葡,.,吸入肺炎口腔厭氧菌青（大量）氨基青酶抑（院外）制劑、克林吸入肺炎腸桿菌科哌拉甲硝唑慶大克林（院內(nèi)）厭氧菌,.,保留導(dǎo)尿腸桿菌科氨基青酶抑制劑三代頭孢尿路手術(shù)綠膿氨基苷氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)大腸、B鏈酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后腸球甲硝或克林脆弱類桿菌,.,膽道腸道手術(shù)腸桿菌科酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢脆弱類桿菌甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管葡人工替代物腸桿菌科耐酶青氨基苷萬古或三代頭孢念珠菌氨基苷綠膿,.,藥物的安全性,同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種,.,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)相似相似，對(duì)對(duì)MRSA更強(qiáng)凝固酶（-）對(duì)其他稍差葡稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF少少少少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低、局部疼痛低微人綜合癥TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑.IM.PO.外用,.,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對(duì)MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染,.,碳青霉烯類,亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧ImipenemMeropenemPanipenemG+腸桿菌科+綠膿桿菌+厭氧菌+對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+,.,厄他培南與亞胺培南的比較,.,表4兩性霉素B不同制劑的比較,.,吡咯類抗真菌藥,.,卡伯芬凈Caspofungin,棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯(lián)合T9-11h腎損、輕肝損者正常劑量70mg50mg/d,.,3.強(qiáng)調(diào)給藥方案科學(xué)合理,劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥,.,時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）,-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）克林SMZTMP利奈唑胺Linezolid,.,時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）,PAE不明顯C5MIC殺菌速率不變TMIC殺菌活性TMIC應(yīng)分次給藥,.,時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）,TMIC療效給藥間期0.40.5有效率85%給藥間期0.60.7細(xì)菌根治率高,.,濃度依賴性抗菌藥,氨基苷類氟喹諾酮類兩性B甲硝唑,.,濃度依賴性抗菌藥,C殺菌活性PAE明顯,.,濃度依賴性抗菌藥,.,聯(lián)合用藥,病原菌不明之嚴(yán)重感染，免疫缺陷者嚴(yán)重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌2種單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產(chǎn)生耐藥的長(zhǎng)程治療，結(jié)核病、深部真菌感染具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案,.,強(qiáng)調(diào)有效的行政管理,非限制使用、限制使用、特殊使用,微生物檢測(cè),二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院不同要求,發(fā)揮藥事委員會(huì)職能,制定實(shí)施細(xì)則,抗菌藥物分級(jí)管理,.,分級(jí)管理,非限制使用類：長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效、價(jià)格較低青、普青林可、克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨芐SMZ-TMP哌拉甲硝唑頭孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服黃連素呋辛、替安制霉菌素紅乙酰螺旋、麥迪、交沙共35種,.,限制使用類鑒于抗菌特點(diǎn)、安全性、耐藥性的影響、價(jià)格略高,美洛、阿洛西林氟喹諾酮酶抑制劑復(fù)合劑替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類（西丁、美唑）抗結(jié)核藥三代頭孢注射、口服兩性B氨基苷類（除依替米星）5FC四半合成四氟康唑氯伊曲康唑口服羅紅、阿齊、克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇共74種,.,特殊使用類,碳青霉烯類伊曲康唑注射劑頭孢米諾卡泊芬凈拉氧頭孢伏立康唑依替米星多粘菌素萬古、去甲萬古、替考拉寧夫西地酸共15種,.,新生兒抗菌藥的藥理特點(diǎn),酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力低，游離藥物濃度高胞外液容量大，藥物清除相對(duì)緩慢，清除半減期延長(zhǎng)。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應(yīng)增多,.,小兒抗菌治療原則,宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等劑量應(yīng)按體重計(jì)算。新生兒的藥動(dòng)學(xué)過程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯、多粘、萬古、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。氟喹諾酮類不宜選用避免肌注給藥,.,兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（1）,.,兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（2）,.,兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（3）,.,兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（4）,.,兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（5）,.,兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（6）,.,兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（7）