股骨頸骨折診斷與治療

.,股骨頸骨折診斷與治療,蔣海輝,.,背景,股骨頸骨折在臨床中較為常見，未經(jīng)治療的股骨頸骨折通常容易導致較為嚴重的肢體殘疾，嚴重者可至患者死亡。目前股骨頸骨折的Garden分型和Pauwels分型仍是臨床中知道治療決策的主要分型方案。股骨頸骨折手術治療的方法包括原位固定，切開或閉合復位內(nèi)固定，半髖關節(jié)置換，全髖關節(jié)置換。,.,簡介髖關節(jié)周圍骨折患者以女性多見，約占75%。年輕股骨頸骨折患者非常少見；通常都發(fā)生在高能暴力傷得患者中；老年股骨頸骨折患者最多見，通常起源低能量損傷；股骨頸骨折的危險因素包括：女性，白種人，年齡增加，健康狀況較差，吸煙，飲酒，既往有骨折病史，跌倒病史，低雌激素水平等。,.,定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折；特點：1、常見，約3.58%2、老年女性多見（骨質疏松）3、骨折不愈合率10-20%（剪切力大），壞死率20-40%（血供不良）老年人：多為間接暴力引起（低能量損傷）；青年人：多為直接暴力引起（高能量損傷）；,.,損傷機制,老年股骨頸骨折患者通常來源于低能量損傷，可以是直接或間接暴力。直接損傷暴力包括跌倒時直接撞擊大轉子，或者跌倒時下肢外旋，股骨頸撞擊髖臼后方。間接損傷暴力通常是附著點肌肉的收縮力量大于股骨頸所能負荷的力量。年輕患者股骨頸骨折常見于高能量創(chuàng)傷，如機動車禍，或者是從較高處落下。反復的過載應力性骨折在運動員，軍隊及芭蕾舞者中多見。骨質疏松或骨質減少的患者也容易出現(xiàn)不全骨折，這類患者骨折在X線上不可見，需通過高分辨率的CT或者MRI才能診斷，此類患者在臨床中容易漏診，需要警惕。,.,查體,對股骨頸骨折移位的患者，通常主訴腹股溝區(qū)域，大腿疼痛，無法活動下肢，查體可見下肢有外旋和縮短畸形；注意外旋度數(shù)（與粗隆間骨折的鑒別）。需要注意的是，對嵌插型或者應力性股骨頸骨折的患者，查體時可能不存在明顯的畸形，并可以有限負重。對老年低能量損傷的股骨頸患者，詳細的病史對診斷非常重要，如如何受傷，受傷前是否有意識喪失，是否有胸痛，損傷前是否存在腹股溝區(qū)域疼痛（病理性骨折）等。,.,查體重點,局部皮膚情況：瘀斑、腫脹等?；危夯贾庑?、縮短移位，可能有屈膝屈髖表現(xiàn)；疼痛：局部壓痛，患肢縱向叩擊痛，局部活動受限；試驗：骨盆分離擠壓試驗、下肢滾動試驗；血管：皮膚溫暖、彈性好、毛細血管再充盈時間、足背動脈、腘動脈、脛后動脈搏動情況；神經(jīng)：皮膚感覺情況；對側肢體情況：未見明顯異常？,.,影像學表現(xiàn),頸干角：股骨頸的長軸與股骨干縱軸之間形成的角度稱為頸干角，平均127（110-140）。,Pauwels角：遠端骨折線與兩髂嵴聯(lián)線所形成的角度。外展型（型）：Pauwels角30度，股骨頭向外翻，外側鼓皮質有嵌插，為穩(wěn)定型；中間型（型）：30度Pauwels角50度，為不穩(wěn)定型；內(nèi)收型（型）：Pauwels角50度，為極不穩(wěn)定型；,.,影像學觀察點,對懷疑股骨頸骨折的患者，行X片檢查時需包括股骨正側位片和骨盆的前后位片。蛙位X片不是攝片的常規(guī)選項，因其可能導致股骨頸骨折端的進一步移位。在行前后位X片檢查時，患肢適度的內(nèi)旋可以獲得更清楚的股骨頸X片，可以幫助后期股骨頸骨折診斷分型和指導治療。對無移位，或者股骨頸壓縮骨折的患者，重建CT可以進行更好的判斷。MRI檢查僅適用與無法確定股骨頸是否存在骨折的患者中。,.,按照骨折線部位分型,股骨頸骨折分型,頭下型股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，股骨頭僅有小凹動脈很少量的供血，致使股骨頭嚴重缺血，故發(fā)生股骨頭缺血壞死的機會很大；經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，股骨頭亦有明顯供血不足，易發(fā)生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合；股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉子間連線處。由于有旋股內(nèi)、外側動脈分支吻合成的動脈環(huán)提供血循環(huán)，對骨折部血液供應的干擾較小，骨折容易愈合；,.,按照X線表現(xiàn)分型,股骨頸骨折分型,外展型：Pauwels角30度，股骨頭向外翻，外側鼓皮質有嵌插，為穩(wěn)定型；內(nèi)收型：Pauwels角50度，為極不穩(wěn)定型；,.,Garden分型,該分型只診斷股骨頸骨折頭下型；該分型不單純區(qū)分是否完全骨折、是否完全移位；股骨頭壓力骨小梁及髖臼骨小梁的相對位置也是重要參考；該分型僅基于X線正位片；,.,AO分型,股骨頸骨折分型,.,治療,大部分股骨頸骨折治療的目標是經(jīng)治療后獲得早期運動功能，降低長期臥床并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者功能預后。股骨頸骨折患者保守治療方案僅適用于有嚴重內(nèi)科疾病，手術風險很高的患者中。手術治療仍是目前大部分股骨頸骨折治療的金標準。決策股骨頸骨折手術治療方案取決于骨折類型，骨折穩(wěn)定性，患者骨質量，術前的髖關節(jié)功能，術后對功能恢復的要求等。通常對股骨頸骨折的患者，手術要求盡快完成以減少圍手術期的并發(fā)癥，改善患者舒適度，減少住院時間。,.,非移位/嵌插性股骨頸骨折,無移位股骨頸骨折通常采取原位固定，內(nèi)固定物選擇拉力螺釘或者是動力髖螺釘。和動力髖螺釘相比，多枚拉力螺釘?shù)膭?chuàng)傷較小，手術時間短。拉力螺釘?shù)氖褂梅椒ㄊ牵?枚空心螺釘（直徑6.5mm，7.0mm或7.3mm）平行呈倒三角打入（下方，后上，前上），其中下方螺釘在股骨矩，后方螺釘在后方骨皮質，研究發(fā)現(xiàn)倒三角形平行三枚螺釘能提供最佳的固定強度。,.,48歲女性股骨頸外翻壓縮性骨折，行空心拉力螺釘固定,.,83歲老年女性，股骨頸移位性骨折，行動力髖螺釘固定，上方加用防旋釘,.,TFN,目前股骨頸骨折治療有一種較新的內(nèi)固定器械（TargonFemoralNeck，TFN），文獻報道其具有較好地效果。TFN是空心螺釘和動力髖螺釘?shù)慕M合體，可以提供旋轉穩(wěn)定性，預防股骨頭塌陷。研究發(fā)現(xiàn)，TFN在預防股骨頸縮短方便的效果好于動力髖螺釘，而在預防股骨頸骨折不愈合和降低翻修率方面好于空心螺釘，后期需要更多的研究證實TFN在股骨頸骨折治療中的效果。,.,TargonFemoralNeck(TFN),.,移位性股骨頸骨折,移位性股骨頸骨折（不穩(wěn)定骨折，GardenIII，IV型）手術治療方案包括閉合復位內(nèi)固定，切開復位內(nèi)固定，半髖置換，全髖置換。如何選擇合適的治療方案取決于患者（活動度，期待值，內(nèi)科合并癥）和骨折相關的因素（位置，骨折線方向，粉碎程度等）,.,閉合復位內(nèi)固定,對年輕和經(jīng)過選擇的老年患者，可以選擇閉合復位或者切開復位內(nèi)固定，固定方式可以選擇空心螺釘或動力髖螺釘。對嚴重衰弱或者運動量較少不適合進行大手術的患者也可以考慮行閉合復位內(nèi)固定。對選擇開放或者閉合復位內(nèi)固定的患者，獲得股骨頸骨折的解剖復位非常重要。骨折復位不良會導致術后并發(fā)癥增高，關節(jié)功能下降及再手術率增高。股骨頸骨折復位可接受的標準是頸干角在130-150，前傾0-15，外翻小于15。與之對應的是，內(nèi)翻成角，偏心距較下，后傾等均是不可接受的復位，需要進行糾正。,.,頭壞死及骨不愈合,骨折復位良好的患者，股骨頭壞死的概率是24%，骨折不愈合的概率是4%，與此相反，骨折復位不佳的患者有80%的概率出現(xiàn)股骨頭壞死，骨折不愈合；,.,（全髖或半髖）是對老年患者移位性股骨頸骨折治療的首選方案。半髖置換術后患者可以獲得較好地疼痛緩解，早期活動和髖關節(jié)功能恢復。而對壽命較長，活動度較多的患者，全髖關節(jié)置換已經(jīng)開始凸顯優(yōu)勢，特別是傷前患者即存在骨關節(jié)炎的病例。,關節(jié)置換術,.,總結,切開復位內(nèi)固定和閉合復位內(nèi)固定適合的人群包括：1.股骨頸骨折無移位的患者；2。有移位但年輕的患者；3.部分活動較多的老年患者；4.無法耐受更大手術的虛弱患者。半髖關節(jié)置換術適用與活動需求較少的老年患者，選擇雙極頭/單極頭，骨水泥/非骨水泥，固定頸/組配頸，何種手術入路等取決于患者的骨質量，經(jīng)濟承受能力，手術醫(yī)生的臨床經(jīng)驗等。全髖關節(jié)適用與：1.年紀較大，活動度較多的老年人；2.股骨頸骨折前存在髖關節(jié)疾病，如髖關節(jié)骨關節(jié)炎等得患者。,.,病例介紹,1、患者老年女性，63歲；2、2016年03月04日因摔傷致右側髖部疼痛、活動受限17小時余入院；3、PE：患者臥床，右髖未