創(chuàng)傷病人病情評(píng)估和緊急處理

.,創(chuàng)傷病人病情評(píng)估和緊急處理,福永人民醫(yī)院麻醉科呂波,.,據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在世界范圍內(nèi)創(chuàng)傷已成為年輕人（14-44歲）死亡和傷殘的首要原因，在總死亡的病例中占第三位。在美國每年有145,000人死于創(chuàng)傷，由于創(chuàng)傷而喪失勞動(dòng)能力的數(shù)字更是驚人創(chuàng)傷病人特點(diǎn)一）病情緊急嚴(yán)重創(chuàng)傷病人來院后必須爭分奪秒組織搶救二）病情嚴(yán)重嚴(yán)重?fù)p傷均伴失血和失液休克三）病情復(fù)雜嚴(yán)重創(chuàng)傷多為復(fù)合傷四）劇痛創(chuàng)傷后常伴有劇痛五）飽胃創(chuàng)傷病人多非空腹，因此防止嘔吐誤吸極為重要。,.,一、獲取病史二、創(chuàng)傷患者氣道管理三、創(chuàng)傷后大量失血患者的容量管理四、特殊部位創(chuàng)傷的管理注意事項(xiàng),.,一、獲取病史,詢問事故經(jīng)過明確創(chuàng)傷方式(鈍性傷/穿透傷）了解簡單病史(過敏/服藥/醫(yī)療/手術(shù))掌握診治流程（ABCDE）,.,優(yōu)先的創(chuàng)傷治療,處理流程ABCDE氣道(airway)呼吸(breathing)循環(huán)（circulation)功能障礙(disaBility)暴露(exposure),.,優(yōu)先的創(chuàng)傷治療,判斷氣道是否通暢，并采取措施保證其通暢，包括氣管插管，與此同時(shí)注意保護(hù)頸椎。判斷呼吸是否規(guī)則，是否存在直接威脅生命的胸部損傷，吸氧，面罩加壓給氧判斷循環(huán)是否穩(wěn)定，控制活動(dòng)性出血，進(jìn)行液體復(fù)蘇，同時(shí)監(jiān)測包括在內(nèi)的生化指標(biāo)判斷患者是否有活動(dòng)受限，快速評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能身體暴露，去除衣物，控制環(huán)境因素，預(yù)防低體溫，因?yàn)榈腕w溫顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率,.,二、創(chuàng)傷患者急診手術(shù)氣道管理,假設(shè)所有創(chuàng)傷患者都存在頸椎損傷、飽胃和低血容量助手雙手抓住患者乳突并將患者頭部向下緊緊固定到急救車上，手法固定頸椎成一條直線，這樣可減少插管時(shí)的頸部活動(dòng)度。頸部不能使用牽引裝置。,.,.,氣管插管清醒環(huán)甲膜切開或氣管造口術(shù),適用于：嚴(yán)重頜面部、咽喉部、頸部損傷,.,需行緊急氣管插管：,氣道梗阻通氣不足嚴(yán)重低氧血癥GCS8心跳驟停嚴(yán)重失血性休克,.,創(chuàng)傷患者氣道阻塞或通氣不足原因,氣道阻塞面部、下頜或頸部的直接損傷鼻咽部、鼻竇、口腔或上呼吸道出血胃內(nèi)容物誤吸或異物存留口咽通氣道或氣管內(nèi)導(dǎo)管使用不當(dāng)（誤入食道）通氣不足繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷、休克、中毒、低溫或鎮(zhèn)靜過量氣管或支氣管的直接損傷氣胸或血胸胸壁損傷肺挫傷誤吸頸椎損傷繼發(fā)于煙霧、毒氣吸入的支氣管痙攣等,.,創(chuàng)傷患者困難氣道處理流程,建立氣道失敗,呼叫幫助,氣囊面罩通氣能否維持SpO290%,環(huán)甲膜切開,否則,準(zhǔn)備過程中可嘗試LAM或Combi,考慮：纖支鏡、插管喉罩、光棒、聲門上氣道裝置等,時(shí)間是否允許？是否成功？,是否插入帶氣囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管？,否則,是,是,插管后的調(diào)整,安排最后的氣道處理,是,否則,處置不當(dāng),氣道管理學(xué)第2版原著CARINA.HAGBERG.人民衛(wèi)生出版社,.,.,.,三、創(chuàng)傷后大量失血患者容量管理,明確出血部位-早期階段如考慮存在活動(dòng)性出血，應(yīng)主要關(guān)注以下五個(gè)部位，即胸部、腹部、腹膜后、長骨、骨盆、以及體表開放性傷口。,.,單側(cè)閉合性損傷和失血量,.,評(píng)估失血嚴(yán)重程度根據(jù)生命體征,失血性休克的分級(jí)（美國外科協(xié)會(huì)）,.,.,評(píng)估失血嚴(yán)重程度根據(jù)HCT、Hb,輕度：血紅蛋白低限91克/升，癥狀輕微。中度：血紅蛋白90克/升61克/升，體力勞動(dòng)后心慌氣短。重度：血紅蛋白60克/升31克/升，休息時(shí)已感心慌氣短。極度：血紅蛋白100gL的患者圍手術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞2血紅蛋白35維持中心脈搏血氧飽和度防止血清乳酸增加、BD負(fù)值增加防止酸中毒加重（PH值不低于7.15一般不急需處理）,.,限制性輸液策略,早期：患者仍存在活動(dòng)性出血，大量的實(shí)驗(yàn)室資料表明，限制性使用液體對(duì)活動(dòng)性出血的動(dòng)物有益。早期復(fù)蘇期間積極補(bǔ)液的風(fēng)險(xiǎn)升高血壓出血增多；降低了紅細(xì)胞比容對(duì)氧運(yùn)輸不利；降低凝血因子濃度對(duì)自身止血不利；增加了輸液量加重組織細(xì)胞水腫；電解質(zhì)平衡紊亂；直接免疫抑制；過早的再灌注,.,限制性輸液的研究,1994年由backill和同事發(fā)表的研究。該研究將穿透性軀干創(chuàng)傷患者隨機(jī)分配到兩個(gè)治療組：即標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療組（在院前救治期間輸入2L晶體液）和延遲復(fù)蘇組（到達(dá)手術(shù)室前不輸液）。該項(xiàng)條件控制嚴(yán)格的研究為期37個(gè)月，最終選入598例患者，從受傷到達(dá)急診室的平均救治與運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為30分鐘，至到達(dá)手術(shù)室的平均時(shí)間為50分鐘。限制輸液組在此期間平均輸入液體約為800ml。立即復(fù)蘇組在同樣的時(shí)間內(nèi)平均輸入的晶體液2500ml和血液130ml。盡管在整個(gè)研究期間存在一些差別，但兩組患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓相似。作者因此認(rèn)為，未復(fù)蘇組患者發(fā)揮了自止血作用。整個(gè)手術(shù)期間未復(fù)蘇組接受的輸液量少于立即復(fù)蘇組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。延遲復(fù)蘇組痊愈出院率明顯改善，并高于立即復(fù)蘇組（70%對(duì)62%，P=0.04）.洛杉磯醫(yī)學(xué)中心1996年公布的一項(xiàng)關(guān)于創(chuàng)傷入院的回顧性報(bào)告支持上述結(jié)果。,.,復(fù)蘇液體的選擇,等滲晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、復(fù)方電解質(zhì)注射液平衡鹽溶液有較多優(yōu)點(diǎn)，在失血性休克暫無血源時(shí)尤為適用。實(shí)踐證明，每失血1ml可輸入3ml平衡鹽溶液補(bǔ)償。大多數(shù)病人對(duì)此治療都有效，效果不明顯者說明應(yīng)輸全血。因晶體液不能較長時(shí)間停留在血管內(nèi)，輸入后3060min80%流入組織間隙。如大劑量使用晶體液，將引起低蛋白血癥、間質(zhì)性水腫，從而造成呼吸困難和高動(dòng)力型心衰等并發(fā)癥。因此不能用平衡鹽溶液完全代替全血，出血量超過20%者，應(yīng)同時(shí)輸全血或紅細(xì)胞，使血細(xì)胞壓積恢復(fù)到30%或更高。高滲鹽水（HS）7.5%的鹽水HS可使液體從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，從而逆轉(zhuǎn)了由于休克和缺血引起的部分非失血性液體丟失，具有強(qiáng)力提高血管內(nèi)容量的能力，可以快速恢復(fù)患者血壓，但作用持續(xù)時(shí)間較短，可以與膠體液一起使用。高滲鹽水可能比較適合腦外傷患者。,.,人工膠體膠體液通常按失血量等量輸注，膠體液初始分布容量等于相應(yīng)血漿量。人工膠體目前可分三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。,.,明膠,分子量幾萬到十幾萬半衰期較短，有滲透性利尿作用，對(duì)凝血及交叉配血無影響，臨床應(yīng)用無明顯的劑量限制，適用于短期擴(kuò)容使用。一般為琥珀酰明膠分子量4萬道爾頓,.,右旋糖酐,右旋糖酐70分子量約7萬，右旋糖酐40分子量約4萬第二代人造膠體，它具有擴(kuò)容維持時(shí)間長，改善微循環(huán)血流障礙和抑制術(shù)后靜脈血栓形成等優(yōu)點(diǎn)，曾用作休克初步治療的首選膠體溶液。臨床上常用的制劑是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其對(duì)凝血功能有較大的影響，以及可能引起過敏反應(yīng)等，臨床應(yīng)用受到很大的限制。臨床應(yīng)用的推薦劑量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐11.5g/kg。,.,羥乙基淀粉,分子量在10kd到2000kd之間臨床應(yīng)用較多的是中分子量低取代級(jí)的羥乙基淀粉，它能維持較長時(shí)間的容量效應(yīng)，對(duì)凝血和免疫系統(tǒng)的影響輕，用量無特殊限制，一般不超過33mlkg目前通常使用：羥乙基淀粉1300.4氯化鈉注射液，分子量大約為160kd。,.,血液制品全血濃縮紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液)血漿-出血性休克復(fù)蘇，凝血功能障礙是使用適應(yīng)癥，出血達(dá)容量40%以上要考慮使用，使用量一般10-15mlkg；出血達(dá)到血容量的100%，應(yīng)和紅細(xì)胞1：1的輸入。冷沉淀包含：因子、VWF(血管假性血友病因子、纖維蛋白原、因子、纖維連接蛋白，使用適應(yīng)癥：1纖維蛋白原濃度100mmHg維持血細(xì)胞比容在輸血閾值以上使凝血功能恢復(fù)正常保持電解質(zhì)平衡維持正常體溫恢復(fù)正常尿量通過無創(chuàng)或者有創(chuàng)措施是心排量達(dá)到最大糾正全身性酸中毒確保乳酸水平降至正常范圍,.,四、特殊部位創(chuàng)傷的管理注意事項(xiàng),.,顱腦損傷,LevelIEvidence:ICP正常時(shí)避免長期持續(xù)PaCO225mmHg糖皮質(zhì)激素不能改善預(yù)后，也不能降低ICP,LevelIIEvidence:避免并糾正早期SBP90mmHg，防治腦繼發(fā)性損傷避免并糾正SpO2表面估計(jì)出血量開腹前應(yīng)先安置骨盆外固定器,Notes&Tips:,.,肢體損傷,股骨骨折:實(shí)際出血量預(yù)計(jì)出血量擠壓綜合癥:避免應(yīng)用scoline骨筋膜室綜合癥：脛前和前臂骨折風(fēng)險(xiǎn)高,.,ClinicalAnesthesiaProcrduresoftheMassachusettsGeneralHospitalThe5