婦科疾病診療常規(guī)

.婦科診療常規(guī)：異位妊娠異位妊娠病史采集1 停經(jīng)史：須注意個(gè)別病人無停經(jīng)史；2 陰道出血；3 下腹疼痛；4 伴隨癥狀：惡心、嘔吐、直腸刺激癥狀，暈厥、休克癥狀；5 前次月經(jīng)期，生育史、避孕及盆腔炎史。物理檢查1 全身檢查，病容、面色、血壓、脈搏、腹部腹膜刺激癥、移動(dòng)性濁音；2 婦科檢查，陰道血跡，宮頸著色、舉痛，子宮大小、漂浮感，后穹隆飽滿，一側(cè)盆騰腔有無壓痛、邊界不清包塊。輔助檢查1 實(shí)驗(yàn)室檢查（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血型；（2） 尿HCG或血一HCG，必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血一HCG。2 器械檢查，盆腹腔B超，有條件時(shí)可行陰道B超。3 特殊檢查（1） 后穹隆穿刺術(shù)；（2） 診斷性刮宮；（3） 腹腔鏡檢查。鑒別診斷1 早孕；2 黃體破裂；3 濾泡破裂；4 急性盆腔炎；5 巧克力囊腫破裂；6 急性出血性輸卵管炎。治療原則1 保守治療（1） 消炎（2） 止血（3） 殺胚胎藥物2 手術(shù)治療（1） 手術(shù)指征 出現(xiàn)內(nèi)出 、休克； 姊妹月份較大； 間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠或腹腔發(fā)作者； 保守中HCG持續(xù)陽性或上升，腹痛反復(fù)發(fā)作者； 不需保留生育功能或要求絕育者。（2） 手術(shù)方式 剖腹患側(cè)輸卵管切除術(shù)； 腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)。婦科診療常規(guī)：慢性宮頸炎慢性宮頸炎病史采集1 白帶多，呈乳白色粘液樣，有時(shí)呈淡黃色膿性或血性；2 腰骶部酸痛及下腹部附痛。婦科檢查1 宮頸有不同程度的糜爛、肥大，腺體潴留囊腫及息肉等。嚴(yán)懲時(shí)有接觸性出血，臨床根據(jù)糜爛面的大小分三度：（1） I度（輕度）：糜爛面不超過宮頸面積的1/3；（2） II度（中度）：糜爛面占整個(gè)宮頸面積的1/32/3；（3） III度（重度）：糜爛面占整個(gè)宮頸面積的2/3以上。2 在診斷宮頸糜爛時(shí)還應(yīng)明確類型（1） 單純型：糜爛面光滑，僅有單層柱狀上皮覆蓋；（2） 顆粒型：糜爛面呈顆粒突出，柱狀上皮增生所致；（3） 乳頭狀：糜爛面不平，表面呈乳頭狀，有間質(zhì)組織增生。3 宮頸管炎：炎癥局限于宮頸管粘膜下組織，常伴結(jié)締組織增生及宮頸肥大，有時(shí)宮頸管粘膜增生向外口突出，紅腫充血。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)作宮頸刮片防癌檢查，必要進(jìn)作陰道鏡檢查，宮頸組織病理檢查或?qū)m頸管刮出物病理檢查。診斷輕、中度考慮藥物治療：1婦炎栓、婦炎平等每晚塞陰道1片，10天為1個(gè)療程；205%新霉素棉球貼敷宮頸，或用0。5%氯霉素魚肝油棉球貼敷宮頸，糜爛面上，棉球另一端帶線頭露于陰道口外約3cm，24小時(shí)內(nèi)自行取出，810天為1個(gè)療程；3中藥治療；4電熨、激光、冷凍、微波等治療，一般在月經(jīng)凈后37天進(jìn)行治療；5以上治療無效考慮宮頸錐形切除或全子宮切除術(shù)。婦科診療常規(guī)：急性盆腔炎急性盆腔炎病史采集1 常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后或盆腔手術(shù)感染史，慢性盆腔炎中，原發(fā)或繼發(fā)不孕史；2 常有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、下腹沖淡疼痛、腹脹、腰痛、白帶增多，有時(shí)在排尿、排便時(shí)出現(xiàn)疼痛癥狀。體格檢查1 身體狀況：急性面容，體溫高、心率快，下腹部刺激癥、股緊張、壓痛、反跳痛；2 陰道檢查：可見陰道及宮頸充血，有時(shí)陰道內(nèi)有膿性分泌物，宮頸舉痛，子宮稍大有壓痛，兩側(cè)附件增厚，有明顯壓痛，甚至捫及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查1 血、尿常規(guī)，白細(xì)胞升高達(dá)1.53萬/mm3，中性粒細(xì)胞增加；2 血沉；3 宮腔物培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)；4 血培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)。診斷1 一般治療：臥床休息，半臥位。補(bǔ)充營養(yǎng)水分，糾正水電解質(zhì)紊亂。高熱時(shí)用物理降溫，避免不必要的婦科檢查以免炎癥擴(kuò)散。重癥病人要注意生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克及盆腔膿腫破裂。2 抗炎治療：根據(jù)病情、藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素，以廣譜抗生素為宜。也可同時(shí)加用滅滴靈。3 手術(shù)治療：如積極抗炎治療，體溫不見不降者或疑有盆腔膿腫形成或破裂，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹探查，切開膿腫。如膿腫位置較低，向后穹窿出時(shí)，可作陰道后穹窿切開引流。4 中醫(yī)中藥治療。婦科診療常規(guī)：慢性盆腔炎及亞急性盆腔炎慢性盆腔炎及亞急性盆腔炎病史采集1 曾有急性盆腔炎的病史；2 有下腹痛、腰痛、肛門墜脹、白帶增多、精神不振、全身不適以及失眠等，常在勞累、性交后、排便時(shí)及月經(jīng)后加重；3 月經(jīng)失調(diào)，周期不規(guī)則，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或伴有痛經(jīng)。4 常有繼以性不孕史婦科檢查子宮常呈后位，活動(dòng)受限，有輸卵管炎時(shí)可摸到增粗的輸卵管并在壓痛。在有輸卵管積水或卵巢囊腫時(shí)，在一側(cè)或兩側(cè)可捫及囊性腫塊，周圍有粘連，不易活動(dòng)；有盆腔結(jié)締組織炎癥時(shí)兩側(cè)有增厚或壓痛，子宮骶韌帶增粗有壓痛，變硬。實(shí)驗(yàn)室檢查1 血常規(guī)、血沉；2 必要時(shí)取宮腔分泌物培養(yǎng)；3 有塊狀物時(shí)作超聲檢查。診斷1 一般治療：解除思想顧慮，增強(qiáng)治療信心，注意營養(yǎng)及勞逸結(jié)合；2 物理治療：常用超短波、短波、激光等，10次為1個(gè)療程；3 抗生素及皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療：第一周用強(qiáng)的松5mg qid口服，第二周5md tid，第三周5mg bid,第四周5mg qd，第一、二周時(shí)加用抗生素，以后單用激素；4 藥物治療粘連：（1） 糜蛋白酶：2.55mg(im)隔日1次共510次；（2） 透明質(zhì)酸酶：1500單位，肌注，隔日1次，共510次，每日3次；（3） 菠蘿蛋白酶：每日3次，710天為1個(gè)療程。5 手術(shù)治療：如炎性包塊久治無效且反復(fù)發(fā)作者，盆腔內(nèi)腫塊尚不能排除卵巢腫塊，盆腔粘連而產(chǎn)生腸梗阻者可手術(shù)治療。保守治療無效且年齡在40歲以上者可作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)；6 中醫(yī)中藥治療。預(yù)防注意個(gè)人衛(wèi)生及消毒隔離，避免感染，積極徹底治療急性盆腔炎。計(jì)劃生育診療常規(guī)：放置宮內(nèi)節(jié)育器放置宮內(nèi)節(jié)育器適應(yīng)癥凡已婚婦女，自愿放置而無禁忌證。禁忌證1 嚴(yán)懲的全身性疾病急性階段；2 月經(jīng)周期紊亂或經(jīng)量過多者；3 生殖器官炎癥；4 子宮頸內(nèi)口過松，重度撕裂，嚴(yán)重子宮脫垂；5 子宮畸形或子宮及附件有腫塊，酌情處理，雙子宮各放一枚；6 宮腔深度5.5cm或10cm；7 產(chǎn)后未滿三個(gè)月（剖宮產(chǎn)后未滿半年），流產(chǎn)后月經(jīng)未恢復(fù)正常者。術(shù)前準(zhǔn)備1 詳細(xì)詢問病史及避孕史；2 婦科檢查：必要時(shí)陰道液查病原體；3 放置時(shí)間：月經(jīng)干凈后37日內(nèi)，人工流產(chǎn)同時(shí)放置，產(chǎn)后未恢復(fù)月經(jīng)應(yīng)排除妊娠。術(shù)中、術(shù)后注意1 避免節(jié)育器與外陰、陰道壁接觸以防感染，放入宮腔一定要放到宮底；2 二周內(nèi)禁止性生活與盆??；3 定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年各復(fù)查1次，如發(fā)現(xiàn)尾絲過長，予以修剪，復(fù)查未見環(huán)尾者可以作X線盆腔透視或B超。取宮內(nèi)節(jié)育器（治療性）1 有不規(guī)則陰道出血、炎癥等經(jīng)治療無效，絕經(jīng)半年后可取環(huán)；2 取出前應(yīng)確定節(jié)育器在宮腔內(nèi)；3 取環(huán)困難可在B超或?qū)m腔鏡下操作；4 帶器妊娠應(yīng)先行人工流產(chǎn)，繼而取環(huán)；5 節(jié)育環(huán)異位妊娠，待異位妊娠治療后，擇期放置宮內(nèi)節(jié)育器。計(jì)劃生育診療常規(guī)：人工流產(chǎn)術(shù)人工流產(chǎn)術(shù)適應(yīng)癥1 妊娠14周以內(nèi)，要求中止妊娠而無禁忌證者，孕10周以內(nèi)可有門診進(jìn)行人工流產(chǎn)吸宮術(shù)，孕10周可宮腔插管入院，次晨行鉗刮術(shù)；2 因其他疾病不宜妊娠。禁忌證1 各種疾病的急性階段；2 生殖器急性炎癥；3 全身情況不能勝任手術(shù)者，以治療好轉(zhuǎn)后可住院手術(shù)；4 術(shù)前體溫在37.5以上者暫緩手術(shù)。操作步驟患者排空小便后，取膀胱截石位。1 判斷子宮大小和方向：（1） 常規(guī)消毒鋪巾后再次復(fù)查子宮位置，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇（若子宮前屈未能糾正可夾后唇）稍向外牽拉固定宮頸；（2） 將探針順子宮方向輕輕送到宮底測得宮腔深度應(yīng)仍與孕周相符。2 選擇適當(dāng)?shù)奈芗柏?fù)壓：（1） 宮腔深度12cm以下選用67號(hào)吸管；（2） 宮腔深度12cm以上選用78號(hào)吸管；（3） 負(fù)壓上升保持400500mmHg（特別情況胎兒大，負(fù)壓可以600mmHg），術(shù)前試驗(yàn)是否呈負(fù)壓。3 正確判斷吸宮已凈：（1） 宮腔縮小，吸頭緊貼宮腔轉(zhuǎn)動(dòng)受限；（2） 宮壁粗糙刮出沙沙響聲，有堅(jiān)實(shí)感，流出泡沫樣血液；（3） 探針測定宮腔深度，一般較術(shù)前縮小13cm.4 術(shù)后詳細(xì)檢查吸出物：（1） 有無絨毛；（2） 孕同大小與組織是否相符；（3） 孕周大要拼湊胎兒頭、軀干、肢體是否完整；（4） 未見絨毛要警惕宮外孕及子宮畸形，組織物送病檢進(jìn)一步找原因，如發(fā)現(xiàn)水泡應(yīng)想到葡萄胎，并應(yīng)送病檢。5 防止子宮穿孔，哺乳期妊娠，有剖宮產(chǎn)史或子宮有手術(shù)瘢痕，子宮柔軟，以及子宮位置異常者，易發(fā)生子宮穿孔，手術(shù)操作要謹(jǐn)慎。（1） 術(shù)前一定要查清子宮位置、大?。唬?） 術(shù)中應(yīng)酌情加用宮縮劑；（3） 子宮極度前屈或后屈，盡量糾正成水平位；（4） 吸管不要緊貼在宮壁上，更換方向最好在宮腔羅寬部位移動(dòng)。每次吸引時(shí)間在40秒左右，最長不宜超過1min。6 避免宮頸撕裂：（1） 宮頸固定好；（2） 輕柔地從小到大擴(kuò)張宮頸；（3） 擴(kuò)張器插進(jìn)時(shí)無需過內(nèi)口太深；（4） 執(zhí)筆式握宮頸擴(kuò)張器，以一側(cè)會(huì)陰的前壁支點(diǎn)；（5） 擴(kuò)張宮頸的大小一般比所選用吸管號(hào)大1/21號(hào)；（6） 宮口太緊、擴(kuò)宮困難者可1%地卡因0.51ml涂12min或?qū)蚬芊胖?8h后取出，最多不超過24h。7 術(shù)后臥床觀察12小時(shí)，如無異常可離去；若異常情況如：出血、腹痛應(yīng)住院治療。計(jì)劃生育診療常規(guī)：鉗刮術(shù)鉗刮術(shù)適應(yīng)癥孕1114周須終止妊娠者，術(shù)前準(zhǔn)備基本同人工流產(chǎn)吸宮術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備測血常規(guī)、出、凝血時(shí)間及血型。操作步驟1 宮腔插入18號(hào)導(dǎo)尿管，注入Ricamol 100ml于羊膜腔外，插管時(shí)如有出血可能觸及胎敵國，應(yīng)換部位重插，24h后鉗刮，無需擴(kuò)張宮頸；2 人工破膜及時(shí)合理使用催產(chǎn)素，妊娠11周者先鉗破胎膜，吸凈羊水，催產(chǎn)素合理使用時(shí)間在羊水流凈之后鉗夾開始之前，一般宮頸注射510u（防止羊水栓塞）；3 鉗取胎盤及胎兒，破膜，鉗取胎盤，宮腔縮小，鉗取肢體，鉗碎腦臚取出；4 清理宮腔探查宮腔大小，胎兒、胎盤與孕周是否相符合。5 詳細(xì)填寫手術(shù)記錄。適應(yīng)癥孕1114周須終止妊娠者，術(shù)前準(zhǔn)備基本同人工流產(chǎn)吸宮術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備測血常規(guī)、出、凝血時(shí)間及血型。操作步驟1 宮腔插入18號(hào)導(dǎo)尿管，注入Ricamol 100ml于羊膜腔外，插管時(shí)如有出血可能觸及胎盤，應(yīng)換部位重插，24h后鉗刮，無需擴(kuò)張宮頸；2 人工破膜及時(shí)合理使用催產(chǎn)素，妊娠妊娠11周者先鉗破胎膜，吸凈羊水，催產(chǎn)素合理使用時(shí)間在羊水流凈之后鉗夾開始之前，一般宮頸注射510u（防止羊水栓塞）；3 鉗取胎盤及胎兒，破膜，鉗取胎盤，宮腔縮小，鉗取肢體，鉗碎腦臚取出；4 清理宮腔探查宮腔大小，胎兒、胎盤與孕周是否相符合。5 詳細(xì)填寫手術(shù)記錄。計(jì)劃生育診療常規(guī)：利凡諾爾凌羊膜腔內(nèi)注入引產(chǎn)術(shù)利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注入引產(chǎn)術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥同水囊引產(chǎn)，唯腎功能欠佳不宜用，術(shù)前準(zhǔn)備免陰道沖洗。術(shù)前準(zhǔn)備1 經(jīng)腹羊膜腔穿刺前孕婦排空膀胱；2 穿刺點(diǎn)定位于“囊坦感”處或B超定位，以7號(hào)腰椎穿刺針垂直刺入腹壁，進(jìn)入羊膜腔時(shí)有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡諾爾；3 羊膜腔穿刺次數(shù)不得超過3次。術(shù)后注意1 注藥72h后仍無宮縮為失敗，可行第二次注射；2 產(chǎn)后檢查如胎膜、胎盤有殘留，或活動(dòng)性陰道出血，應(yīng)盡快檢查并清宮。附：處女膜修補(bǔ)術(shù)古往今來，處女膜被人們賦予了一個(gè)特殊的使命，以處女膜的破裂與否來判斷女性是不是處女，也以此判斷女性是否純潔。處女膜真的是處女的標(biāo)志嗎？對于這一點(diǎn)我們暫不加以任何評(píng)論，還是先從醫(yī)學(xué)角度來了解一下處女膜。什么是處理膜？實(shí)際上，處女膜并不是字面意義上所謂的一層膜，它其實(shí)是一塊很薄、很纖嫩的粘膜組織，位于距離陰道口大約5厘米左右處，呈一圈環(huán)形皺襞狀。正常的處女膜上都有孔隙，可呈環(huán)狀、半圓狀、篩狀等，稱為處女膜孔。處女膜的粘膜組織內(nèi)含有豐富的微血管、神經(jīng)末梢等。因而，當(dāng)處女膜破裂時(shí)，女性常會(huì)出現(xiàn)陰道少量流血，并伴有疼痛。怎樣得知處女膜是否破裂？多數(shù)男女常常以陰道是否出血來判斷女性的處女膜是否破裂。其實(shí)。這種方法是不科學(xué)的，因?yàn)槌酥鈱?dǎo)致女性陰道出血的原因有多種，如女性患上陰道炎、子宮肌瘤等。此外，一些女性的處女膜在破裂時(shí)出血很少，并不一定會(huì)流出陰道外。因此，要判斷處女膜是否破裂，需要經(jīng)專業(yè)婦科醫(yī)生進(jìn)行檢查后才能確定。女性自己判定處女膜是否破裂較為困難，即使是與之發(fā)生性生活的男性也很難判定。導(dǎo)致處女膜破裂的原因有哪些？處女膜因距離陰道口較近，稍有不慎就會(huì)造成處女膜的破裂。造成處女膜破裂的原因有多種，大家最熟悉的一種就是女性在首次發(fā)生性行為時(shí)，處女膜會(huì)破裂出血。此外，在發(fā)生以下這些意外時(shí)，處女膜也會(huì)破裂出血的。如有的女性在參加跳高、騎馬、武術(shù)等劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可使得處女膜破裂；而有的女性在清洗外陰