血液凈化常見(jiàn)的類型及臨床應(yīng)用ppt課件

血液凈化的常見(jiàn)類型及臨床應(yīng)用,廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院&廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科&血液凈化中心李銳釗,主要內(nèi)容,概述常見(jiàn)血液凈化模式血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)單純超濾連續(xù)性腎臟替代治療血液灌流血漿置換血漿吸附小結(jié),血液凈化,把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的,這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。,血液凈化模式,彌散,彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差，在一個(gè)限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。,對(duì)流,對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜。,血液凈化的原理,清除血液中的有害物質(zhì)主要清除方式有：彌散、對(duì)流及吸附不同的凈化模式清除原理不同：HD彌散HF對(duì)流HDF彌散、對(duì)流CRRT對(duì)流及部分吸附HP、IA吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同小分子物質(zhì)彌散效果好中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健?血液透析（Hemodialysis，HD）,工作原理：利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過(guò)彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)的交換，直到離子濃度平衡。特點(diǎn)：治療時(shí)間3-4小時(shí)，間歇性治療，血液透析機(jī)器，普通的透析膜，清除小分子物質(zhì)較好（MW5000Dal）,工作模式圖,適應(yīng)證,終末期腎病一般指征eGFR354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線水平23倍或尿量0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí),膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,治療模式,模式選擇,SCUF和CVVH：清除過(guò)多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì),血液灌流（Hemoperfusion，HP）,將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過(guò)程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。,適應(yīng)證,急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。,禁忌證,對(duì)體外血路或灌流器等材料過(guò)敏者。,治療時(shí)間與次數(shù),灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。如果臨床需要，灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)?？筛鶕?jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行血液灌流治療。對(duì)于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。,注意事項(xiàng),有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行HP治療：毒物中毒劑量過(guò)大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者；病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。,血漿置換（plasmaexchange,PE）,一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的。,分類,單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。,模式圖,雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對(duì)分子量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。,模式圖,適應(yīng)癥,禁忌癥,無(wú)絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥有：對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過(guò)敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者,處方,血漿置換頻度：個(gè)體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個(gè)療程。血漿置換劑量：?jiǎn)未沃脫Q劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜?？鼓桨福焊嗡鼗虻头肿痈嗡赜昧客ǔＪ茄和肝龅?.5-2倍。,置換液的種類,置換液的種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000ml。血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%,血漿吸附(Plasmaadsorption，PA),在血漿置換的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的血液凈化方法。將血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液的有形成分（血細(xì)胞、血小板）和血漿分開(kāi)，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。,模式圖,分類,分子篩吸附：即利用分子篩原理通過(guò)吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對(duì)應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹(shù)脂、碳化樹(shù)脂和陽(yáng)離子型吸附劑等。免疫吸附：即利用高度特異性的抗原抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥：與血漿置換相似。禁忌癥：對(duì)血漿分離器、吸附器的膜或管道有過(guò)敏史，嚴(yán)重活動(dòng)性出血或DIC，藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者。,優(yōu)點(diǎn),患者自身的血漿被回輸、