腎輸尿管上段結石的開放手術治療PPT課件

2007/07/14BEIJING,.,腎、輸尿管上段結石的開放手術治療,華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院泌尿外科,王少剛,2007/07/14BEIJING,.,2007/07/14BEIJING,.,Medline數據庫收錄的開放取石術文獻在過去20多年以來迅速減少。,AlivizatosG,etal.CurrOpinUrol,2006,16:106111.,？,2007/07/14BEIJING,.,1,ESWL及腔道泌尿外科技術的顯著進步,腔道泌尿外科醫(yī)生的技術發(fā)展,糾正結石伴解剖學梗阻相關逆行和順行手術技巧的進步,腹腔鏡取石手術的開展,1,2,3,4,MatlagaBR,etal.Urology,2002,59:490494.,2007/07/14BEIJING,.,復雜性結石ESWL、PCNL或URSL治療失敗腎內解剖結構異常病態(tài)肥胖癥骨骼畸形合并內科疾病,開放取石手術的適應證,但在某些情況下，開放手術取石仍然是必要的！,需進行其他開放手術無功能腎段需要多次PCNL治療而無法達到微創(chuàng)要求移植腎結石異位腎結石巨大膀胱結石,Adaptedfrom2006GuidelinesonUrolithiasis,EAU,2007/07/14BEIJING,.,2007/07/14BEIJING,.,優(yōu)點1、創(chuàng)傷小，無須麻醉和住院，并發(fā)癥較少，單次治療費用低。2、對于體積較小、停留時間短且無明顯嵌頓的輸尿管上段結石，推薦ESWL為首選治療方案。缺點1、治療后排石過程較長。2、術后需長時間跟蹤復查。3、后期治療費用明顯增多。4、治療復雜性輸尿管上段結石不宜首選ESWL。,ESWL與開放手術,Ching-fangWu,etal.Urology,2005,65(6):1075-1079.,2007/07/14BEIJING,.,優(yōu)點1、創(chuàng)傷小，出血少，恢復快，住院時間短，部分患者可門診治療。2、多次ESWL失敗或形成石街的患者，輸尿管鏡可能是最佳選擇。3、ESWL治療禁忌者可用鈥激光治療。缺點1、對于復雜性輸尿管上段結石，URS仍有一定局限性。2、輸尿管開口狹窄及扭曲等畸形易導致置鏡失敗。3、嚴重并發(fā)癥，如輸尿管穿孔，感染等。4、治療費用相對較高。,URS與開放手術,BrianD,etal.Urology,2004,64(6):1102-1106.Ying-HuelLee,etal.Urology,2006,67(3):480-484.,2007/07/14BEIJING,.,優(yōu)點1、創(chuàng)傷小,可以分期多次手術。2、結石清除率高，可同時處理腎結石與輸尿管結石。3、避開URS所遇不利因素，更易于操作。缺點1、手術操作須穿過腎臟組織，導致部分腎單位的喪失。2、技術要求較高，有腎實質撕裂、大出血及周圍組織損傷等潛在危險性。3、手術器械設備相對昂貴，對該技術的推廣有一定影響。,PCNL與開放手術,LahmeS,etal.EurUrol,2001,40:619-624KhaledM,etal.JUrol,2005,173:469-473,2007/07/14BEIJING,.,優(yōu)點1、切口小、出血少、創(chuàng)傷小、皮膚愈合后體表相對美觀。2、術后痛苦輕、恢復快、住院時間短。缺點1、對設備、手術者技術要求較高。2、費用高。,RLU與開放手術,DenizDemiric,etal.UrolInt,2004,73:234-237.AhmedEl-feel,etal.JEndourol,2007,21:50-54,、,2007/07/14BEIJING,.,根據泌尿外科醫(yī)生的經驗和微創(chuàng)手術的技術限制，開放手術適用于難處理的結石疾病。不推薦輸尿管結石的開放手術，不論結石的大小、成分及在輸尿管中的位置。直徑20mm的腎結石，腹膜后開放手術是繼ESWL和PCNL的第三選擇，并且僅適用于胱氨酸結石。直徑20mm的腎結石，開放手術僅適用于胱氨酸結石和PCNL、PCNL和ESWL聯用或PCNL和軟性腎鏡取石術聯用等手術失敗之后。對于部分和完全性鹿角狀結石，開放手術作為第四種選擇。,EAU關于腎及輸尿管結石的處理意見,2007/07/14BEIJING,.,輸尿管切開取石術不應作為大多數病人的一線治療方法，其僅適用于解剖結構復雜的病人或大的輸尿管結石。AUA專家組不推薦腎切開取石術用于大部分的鹿角狀結石病人。AUA專家組建議微創(chuàng)手術取石失敗的病人可以轉開放手術，這樣的病例包括特大鹿角狀結石，尤其是腎集合系統(tǒng)解剖異常的病人。某些體質異常因素，例如病態(tài)肥胖癥或骨架異常，會妨礙X線檢查和內鏡治療，需要考慮開放手術。,AUA關于腎及輸尿管結石的處理意見,2007/07/14BEIJING,.,CUA關于腎及輸尿管結石的處理意見,腎結石治療的選擇(1),2007/07/14BEIJING,.,腎結石治療的選擇(2),*用數字(1,2,3,4)表示治療方案選擇的順序。如果兩種治療方案具有相同療效則被標記相同數字。首選者標記為1。,2007/07/14BEIJING,.,輸尿管結石治療的選擇(1),2007/07/14BEIJING,.,輸尿管結石治療的選擇(2),*用數字(1,2,3,4)表示治療方案選擇的順序。如果兩種治療方案具有相同療效則被標記相同數字。首選者標記為1。,2007/07/14BEIJING,.,本術式設計的解剖學基礎腎盂外間隙：腎竇脂肪包膜與腎盂外膜之間有一間隙為疏松結締組織，無血管結構。腎竇內腎盂：腎竇內腎盂大于腎門口徑和腎外腎盂,在腎內型腎盂更明顯。無血管區(qū):大約在腎臟后唇中下1/3交界處為腎后動脈和腎下段動脈交界的無血管區(qū)。張旭,葉章群,李家貴,等.臨床泌尿外科雜志,1999,14(6):250-251.,腎實質腎盂分層切口治療腎鹿角形結石,2007/07/14BEIJING,.,手術要點在腎竇脂肪囊包膜平面分離腎竇內腎盂至各腎盞頸。腎中下1/3交界處無血管區(qū)從腎后唇向外側緣作兩排扣鎖式縫合,縫合腎實質全層,在兩排縫線中間切開腎實質全層(圖A)。根據結石形狀可從腎上盞頸經腎盂輸尿管交界處向腎下盞頸作一弧形切口(圖B)。此時可輕松地取出鹿角狀結石,在直視下探查各腎盞。,張旭,葉章群,李家貴,等.臨床泌尿外科雜志,1999,14(6):250-251.,2007/07/14BEIJING,.,本術式優(yōu)點與傳統(tǒng)腎竇內腎盂切開取石術和腎實質腎盂聯合切開取石術比較具有較大優(yōu)勢,具有顯露良好、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點。適用于腎內型腎盂鹿角狀結石和復雜多發(fā)性腎結石的手術治療,張旭,葉章群,李家貴,等.臨床泌尿外科雜志,1999,14(6):250-251.,2007/07/14BEIJING,.,后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術,常規(guī)建立后腹膜腔,2007/07/14BEIJING,.,尋找輸尿管,2007/07/14BEIJING,.,輸尿管切開取石,2007/07/14BEIJING