高血壓急癥的處理 鄭大一附院 孟醒.ppt

1,高血壓急癥的處理,鄭州大學第一附屬醫(yī)院急診科孟醒,2,定義和分類-1,定義高血壓危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。分類1984年國際聯(lián)合委員會和1997年JNC6、2003年JNC7將高血壓危象分為兩類第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內）將血壓降低到安全范圍；第二類（Urgencies）需要在短時間內將血壓降低到適當?shù)乃健?3,定義和分類-2,高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓次急癥。高血壓急癥：血壓嚴重升高（180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進一步損害。高血壓次急癥：血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時內將血壓降低到安全水平。,中國高血壓防治指南2005,4,常見的高血壓急癥,急性左心衰/肺水腫急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動脈夾層撕裂高血壓腦病子癇急性腦外傷,5,高血壓急癥的原因,原發(fā)性高血壓病因不明繼發(fā)性高血壓與原發(fā)疾病有關高血壓危象一定有誘因！停藥或調整用藥不當？應激？重要臟器供血不足？靶器官損害可以在血壓升高之前。,6,高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念,明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時候不需要使用降壓藥有時候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護器官器官第一緊急降壓盡應使用靜脈制劑重視應激和神經內分泌的作用顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人,7,高血壓急癥的治療原則,持續(xù)監(jiān)測血壓，經靜脈應用適當?shù)乃幬?；初始降壓目標是在?shù)分至1小時內降低平均動脈壓不超過25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時內降壓至160/100-110mmHg，避免過度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48小時內，降壓至正常水平；對于缺血性腦卒中，沒有明確的證據支持快速降壓.溶栓治療者血壓應低于180/110mmHg，但不應低于160/100mmHg.主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應降至100mmHg。,8,高血壓急癥的常用注射藥物,9,舌下含服的藥物,對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。,10,舌下含服的藥物,心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經被廣泛用于快速降低血壓。臨床應用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學者已不主張使用。,11,舌下含服的藥物,硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。,12,舌下含服的藥物,卡托普利（開博通）舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效。可使收縮壓和舒張壓明顯下降。總有效率可達95%。作用可持續(xù)3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。,13,各種高血壓急癥的降壓治療要點,14,高血壓腦病,先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應減慢降壓速度。治療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯1和受體，不減低腦血流量。單純受體阻滯劑應為禁用。明顯高顱壓者應加用甘露醇，非不得已不用皮質激素。,15,急進性-惡性高血壓,血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應放慢速度，再逐漸降低到更低水平。（一般認為要稍高于正常）,16,急性主動脈夾層-1,主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的。血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。,17,急性主動脈夾層-2,首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內將血壓降低到目標值。對此癥應適當降低心輸出量、減慢心率，受體阻滯劑常在必選之列。當血壓達到目標范圍時，應加用口服降壓藥物。偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！,18,急性主動脈夾層-3,為了使血壓穩(wěn)定，應加用抑制交感神經活性的口服藥物，如受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準備手術治療，而硝普鈉又不宜長時間應用，應改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。應同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。,19,子癇和先兆子癇,盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射。可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇的治療不光是降低血壓，應及時控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。,20,妊娠高血壓,不宜使用的藥物ACEIARB利尿劑可使用的降壓藥拉貝洛爾-阻滯劑-1受體阻滯劑血管擴張劑,21,急性左心衰,降低或調節(jié)心臟前后負荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。應同時兼顧心臟前后負荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。就心臟功能而言，應力求降到正常水平。,22,急性左心衰,常用的藥物硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭,23,急性左心衰,廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應為首選，必要時可同時應使用動脈擴張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復，應及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過度！,24,急性冠脈綜合征,對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。,25,急性冠脈綜合征,冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴。一般認為在合并高血壓時可以應用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據心肌缺血癥狀的緩解情況調節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。,26,急性冠脈綜合征,推薦的策略硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30g/min血壓仍不能達標，加用尼卡地平或烏拉地爾。合理使用鈣拮抗劑降壓、解痙。早期開始使用ACEI和受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！,27,急性冠脈綜合征,烏拉地爾為腎上腺能1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對冠心病的治療很有利。按指南要求早期使用受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。應充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。,28,急性腦血管病的降壓治療,臨床證據證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進行，避免造成直立性低血壓。當使用溶栓藥物時，要仔細檢測血壓，當收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓。JNC7在急性腦卒中時，迅速降壓的風險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉前，應把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。,29,自發(fā)性顱內出血,血壓升高時的治療建議如果收縮壓200mmHg或平均動脈壓150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并有疑似顱內壓升高的證據，要考慮監(jiān)測顱內壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓60-80mmHg。如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并且沒有疑似顱內壓升高的證據，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復查2007年成人自發(fā)性顱內出血治療指南,30,顱內出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥,2007年成人自發(fā)性腦內出血治療指南,31,急診面對高血壓急癥的思考,是否屬于高血壓急癥？血壓增高的誘因是什么？是否需要立即降低血壓？第一階段目標血壓是多少？有沒有比降低血壓更重要的處理？降低血壓有沒有風險？什么時間開始用口服降壓藥？.,32,降低血壓的顧慮,臟器供血不足藥物對冠狀動脈和腦血管的“竊血作用”擴血管藥加重顱內壓增高,心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他副作用主要的顧慮是：腦、心、腎,33,理想的降壓藥,降壓作用快速而穩(wěn)定容易調節(jié)用量個體差異小不引起顱內壓增高不加快心率不增加心臟和機體氧消耗量不抑制心臟增加重要臟器供血（至少不降低）不引起體位性低血壓容易過渡到口服降壓藥治療沒有額外的副作用,34,護理要點,（一）一般護理1.保持環(huán)境安靜，絕對臥床休息；2.給氧，保持呼吸道通暢；3.建立靜脈通路；4.做好心理護理，消除緊張狀態(tài)，避免情緒激動；5.限制鈉鹽攝入，每日小于6克；6.保持大便通暢，排便時避免過度用力。,35,護理要點,（二）臨床觀察內容1.嚴密觀察血壓；2.注意患者的癥狀，觀察頭