臨床思維PPT課件

.,臨床思維,.,廣義的臨床思維概念,運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識,以病人為中心通過充分的溝通與交流,進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查,得到第一手資料,借助手頭的和其他可利用的最佳證據(jù)和信息,結(jié)合病人的家庭與人文背景,根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷,形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動。,.,實習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問題,1、臨床思維的被動性我國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作中傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)雖然能短時間內(nèi)增加知識,但部分學(xué)生對知識接受的被動和不積極的狀態(tài),造成醫(yī)學(xué)生的臨床知識和臨床技能隨著時間飛逝而很快忘記。平時老師的理論傳授只是填鴨式和義務(wù)式,對學(xué)生僅是授之以魚。老師所給的任務(wù),學(xué)生被動地執(zhí)行,很少問為什么,在臨床病例的處理中,學(xué)生沒有自己的見解,老師說什么就是什么,老師似乎成為絕對和必然的正確者。某醫(yī)院曾經(jīng)有這樣一個例子,有一教師帶某學(xué)生作氣胸穿刺,當(dāng)時教師由于馬虎而不負責(zé)任,左側(cè)氣胸則行右側(cè),.,實習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問題,穿刺。穿刺前學(xué)生曾作體檢和閱胸片,但在穿刺過程中,學(xué)生沒有將自己的想法說出來,被老師牽著鼻子走,結(jié)果造成醫(yī)療事故。又如平時的交班中,值班實習(xí)醫(yī)生交班時提到某某病人腹痛,經(jīng)解痙止痛藥后癥狀緩解;某某術(shù)后病人昨晚出現(xiàn)高熱,是什么原因造成的,有時問學(xué)生出現(xiàn)腹痛或高熱的原因,學(xué)生僅僅回答是老師沒有解釋,而不是自己去考慮,自己去翻收查資料,或問老師。這種被動的思維必然造成學(xué)沒有所成,知識膚淺,一些問題永遠不知道為什么。所以在平時的臨床實踐中學(xué)生的思維是過分依賴于老師的被動思維。,.,實習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問題,2、臨床思維的懶惰性現(xiàn)在的大部分實習(xí)醫(yī)生為獨生子女,平時在家里上上下下都是父母親的安排,許多難題都由家人考慮,所以許多學(xué)生養(yǎng)成了懶思考的壞習(xí)慣,到了大學(xué)自然也就形成了懶思想的習(xí)慣,有些學(xué)生給人的感覺是身體健碩,頭腦不靈,在具體的臨床實踐中,許多實習(xí)醫(yī)師懶去思考,表現(xiàn)在平時的帶教中,老師提出問題時,本來一些基本的問題經(jīng)過思考是可以回答的,但一些學(xué)生不假思索就回答不知道或者回答的很外行。有這樣一個例子,在某次教學(xué)查房中,針對一個急性闌尾炎,.,實習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問題,的病人,帶教老師問一個學(xué)生腰大肌試驗陽性說明什么問題,他答道說明闌尾是從腰大肌長出來的,這樣幼稚而外行的回答是臨床思維懶惰的典型表現(xiàn),其實腰大肌試驗陽性是說明闌尾的位置比較靠后,手術(shù)中應(yīng)給以注意,現(xiàn)在由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步,有了許多先進的設(shè)備,這也造成部分醫(yī)學(xué)生忽視臨床實踐,過分依賴如計算機斷層掃描、磁共振成像、血液生化分析等日新月異的高科技術(shù)。,.,實習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問題,3、臨床思維的混亂性在臨床實習(xí)中,部分學(xué)生思考問題雜亂無章,缺乏條理和邏輯性,對一個問題的回答邏輯性、層次性不夠,僅僅是零星和松散的片面。如有些學(xué)生新收病人問病史時,一時問誘因，一時問一般情況，一時問主要癥狀，沒有條理性,極易遺漏。又如何對某個診斷稍為困難的急腹癥病人,在考慮什么病可能性大時,臨床思維極為紊亂,覺得這個病可能,哪個病又可能,不能找出一個最有可能的疾病,干脆以腹痛待查作為診斷了之。,.,臨床思維的建立,1詢問病史不能只見樹木,不見森林；2體格檢查是診斷疾病病因必不可少的一環(huán)；3正確的臨床思維離不開輔助檢查的支撐。4、沒有固定的臨床思維，要多實踐和不斷完善補充。,.,.,正確認(rèn)識臨床思維,1、認(rèn)識臨床思維的實質(zhì)與形式。臨床思維的實質(zhì)是認(rèn)識論,其具體形式包括:臨床概念、臨床判斷、臨床推理、臨床假說、臨床經(jīng)驗、臨床直覺、臨床想象、臨床靈感、臨床機遇。這些思維形式都是我們經(jīng)常運用和必須掌握的基本形式。2、認(rèn)識臨床思維的規(guī)律。臨床思維既有普遍性又有特異性。規(guī)律性是普遍性的表現(xiàn),是在反復(fù)實踐和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上形成和提煉的,比如在臨床遇到一些急性病患者,結(jié)合我們的經(jīng)驗遵從一定的規(guī)律,.,正確認(rèn)識臨床思維,如:先考慮是什么性質(zhì)的疾病(急性、慢性、惡性、良性)?是什么部位的疾病?解剖部位與系統(tǒng)定位；是什么學(xué)科領(lǐng)域的疾病?是什么疾病(系統(tǒng)定位)；疾病的程度如何(疾病所處的階段與病理類型)?3、臨床思維方法是思維規(guī)律的具體運用,也是我們在思維中最積極主動的環(huán)節(jié)。理論上講包括認(rèn)識論的方法,邏輯來說我們臨床工作中常用的臨床思維方法有分析法,歸納法,排除法,類比法,試治證偽法等通過這些方法的采用,我們在臨床治療中逐步調(diào)整思路,對疾病做出正確的診斷和治療。,.,認(rèn)識錯誤的臨床思維及其產(chǎn)生,1、思維局限僵化,跟不上疾病的發(fā)展變化和知識的發(fā)展2、定勢思維,是指人們在認(rèn)識事物時,由一定的心理活動所形成的某種思維準(zhǔn)備狀態(tài),影響或決定同類后繼思維活動的趨勢或形成的現(xiàn)象。在臨床上,則是指從事某一專業(yè)的臨床醫(yī)師,由于長期解決某一類問題而掌握的理論知識和獲得的臨床經(jīng)驗決定了其后繼思維活動的傾向。這是醫(yī)師在長期臨床實踐中形成的一種習(xí)慣性思維,使醫(yī)師每遇病人時,只按照其習(xí)慣性思維思考,而不是根據(jù)具體的患者去分析。,.,認(rèn)識錯誤的臨床思維及其產(chǎn)生,3、思維籠統(tǒng),許多疾病有類似的表現(xiàn),但不同的患者有其個性,需要我們在臨床思維中同中求異,異中求同。臨床醫(yī)師對千差萬別的患者的“個性”認(rèn)識不足,往往思維散漫,撒大網(wǎng),過于籠統(tǒng)。4、思維的依賴性,在思維中對權(quán)威盲從,不敢提出不同意見,反對錯誤。,.,怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,臨床思維是一個終生的過程,要真正達到見解獨到,思維敏捷,游刃有余,需要長期的訓(xùn)練和臨床實踐中反復(fù)的驗證。在實習(xí)階段,不可能達到完美,但是我們要自覺的培養(yǎng)和建立科學(xué)的臨床思維的方法,在今后的實踐中繼續(xù)自我培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維方法。1、掌握扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識。醫(yī)師的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識是否扎實,對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)和發(fā)展變化,有非常重要的作用。知識存在一個不斷遺忘與復(fù)習(xí)的過程,只有不斷的應(yīng)用和復(fù)習(xí),才有真正扎實的基礎(chǔ)知識。,.,怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,2、廣闊的知識面。做一名臨床醫(yī)師,除本專業(yè)知識外,還應(yīng)了解其他醫(yī)學(xué)專業(yè)知識；除醫(yī)學(xué)專業(yè)知識外；還應(yīng)了解一般的自然科學(xué)和社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗等。這些知識有助于醫(yī)師在診斷過程中拓寬思路,如職業(yè)信息往往對疾病的診斷有重要的作用。3、正確的收集資料和不斷的觀察包括正確的體檢方法準(zhǔn)確的收集病史,在治療中不斷的觀察病情變化等方法。醫(yī)師往往根據(jù)自己收集的臨床資料作出各自的診斷,因此正確的收集資料是非常重要的,不論是體格檢查還是病史,都應(yīng)當(dāng)符合病人的客觀狀況,并且反復(fù)驗證。,.,怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,4、反復(fù)驗證思維。現(xiàn)代醫(yī)療需要借助各種檢查手段,要能全面理解和合理解釋各種檢查,將檢查結(jié)果、病情的發(fā)展與臨床診斷不斷的驗證。可能輔助檢查結(jié)果一致,也可能出現(xiàn)檢查結(jié)果不一,甚至互相矛盾的情況,應(yīng)該以患者臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ),對所存在的疑點進行合理的分析,隨著了解的進展和深入,隨時修正自己原有的想法,在診治過程中始終進行鑒別診斷。,.,怎樣培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,5、更新知識。醫(yī)師是一個需要終生學(xué)習(xí)的職業(yè),醫(yī)學(xué)科學(xué)也是當(dāng)今發(fā)展最快的學(xué)科。不斷的新知識更新,也就不斷的擴展我們對疾病的認(rèn)識。以往認(rèn)為正確的認(rèn)識現(xiàn)在可能不一定正確。6、避免形成各種不科學(xué)的臨床思維。如克服思維的局限與僵化,思維定勢,思維的籠統(tǒng)和倚賴性。這是一個辛苦的過程,需要不斷的與那些錯誤思維做斗爭。,.,通用的臨床診斷思維方法,一、病變部位定位診斷法首先,利用患者現(xiàn)有的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果,推斷或假設(shè)患者的病變部位；然后,根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識討論假設(shè)的病變部位的性質(zhì)和應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn);最后,將應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與患者現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)相比較。如果兩者相一致,則初步診斷成立;如果不一致,則可進一步搜集資料或推翻假設(shè)。此法的特點是:使抽象的概念具體化,有利于臨床診斷思維;提出的假設(shè)或初步診斷易被有關(guān)輔助檢查證實或否定。,.,通用的臨床診斷思維方法,二、病因機制診斷法病因機制診斷法是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料,從病因機制入手,利用已知的醫(yī)學(xué)知識,進行歸納,分析和推理來診斷疾病的方法。此法的特點是:診斷的過程,又是對患者全身功能評價的過程;需要扎實的醫(yī)學(xué)知識,特別是病理生理知識,豐富的臨床經(jīng)驗和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐评磉^程。,.,通用的臨床診斷思維方法,三、模板診斷法模板診斷法是將現(xiàn)有的臨床資料與主管醫(yī)生大腦中已有的診斷模板進行反復(fù)比較,最終歸結(jié)為相符和不相符。臨床醫(yī)生又將此法稱為對號入座診斷法。,.,腎病綜合征診斷思維程序,三高一低,是？否？,繼發(fā)？原發(fā)？遺傳？,明確病因,明確診斷,明確病理類型,腎活檢,并發(fā)癥？,難治性？,重癥？,單純性,復(fù)雜性,.,原發(fā)性腎病綜合征治療流程,單純性腎病綜合征,青、少年起病,先用糖皮質(zhì)激素,有效（2-3月內(nèi)尿蛋白）,無效（時間）（激素抵抗）,逐漸撤藥,鞏固,尿蛋白（激素依賴）,中老年起病,腎活檢診斷明確后用藥,疾病診斷決定是否加用細胞毒類藥物,伴血尿、高血壓的腎病綜合征,.,通用的臨床診斷思維方法,四、概率診斷法概率診斷法即是以臨床上最為常見的疾病為首先考慮的假設(shè)診斷的方法。這種方法是以豐富的臨床經(jīng)驗和疾病流行情況為前提。,.,通用的臨床診斷思維方法,四種診斷思維方法之間并不是互相排斥,而是互相關(guān)聯(lián),互相滲透。在臨床實際應(yīng)用中每種方法并不是單獨使用的,也不是某一類疾病使用某一方法,而是交叉混合使用在疾病診斷過程中。同時,我們在臨床診斷過程中應(yīng)在辯證思維的指導(dǎo)下,遵循臨床診斷的基本原則,以減少因診斷思維不當(dāng)造成的誤診。,.,系統(tǒng)的臨床診斷思維,整體性原則最優(yōu)化原則模型化原則動態(tài)性原則,.,腎病診斷邏輯思維程序,著名腎病專家葉任高教授曾說:“有正確的診斷,才會有正確的治療?！彼?臨床醫(yī)生必須掌握正確的診斷方法。但是,不少腎臟病病例的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜,絕不象教科書上寫的那么典型。要作出正確的臨床診斷,必須做到下述四點:(1)結(jié)合實際病例,勤讀善讀,掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展主流。所謂勤讀善讀,就是說不但要用功讀書,而且要善于讀書;要講究學(xué)習(xí)方法,找有真如灼見的權(quán)威學(xué)者的晚近著作來讀。,.,腎病診斷邏輯思維程序,(2)準(zhǔn)確地掌握病人真情實況。這包括詳細地詢問病史,系統(tǒng)全面的體格檢查及必要的實驗室和輔助檢查。在收集材料的過程中,一定要去“去偽存真,去粗取精”上狠下功夫。然后,對這些材料縝密地研究他們之間的內(nèi)在聯(lián)系(內(nèi)在本質(zhì)),最好能列出一個病例情況的簡明圖解,以便于顯示各種臨床表現(xiàn)之間的先后關(guān)系,從而找出重點的臨床表現(xiàn)(亦即是主要矛盾)。(3)運用嚴(yán)密的邏輯推理方法,進行周密的思考,才能得出初步的臨床診斷(擬診)。(4)作出初步診斷后,誠懇地征求同事的意見,以糾正可能存在的錯誤。,.,腎病診斷邏輯思維程序,一、演繹推理及診斷天平所謂演繹,就是從一般到個別的推理。廣義地說,是采用普遍性理論知識去認(rèn)識個別的、特殊的現(xiàn)象的思維過程和推理方法。也就是說,利用我們學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識,去診斷某一疾病的過程。演繹推理有多種形式,常用的是三段論,即大前提、小前提和結(jié)論三個部分組成。只要演繹的前提是經(jīng)過實踐證明了的正確結(jié)論,同時推理過程嚴(yán)格遵守一定的邏輯規(guī)則,那么,得出的結(jié)論必然是正確的。葉教授在長期的臨床教學(xué)中,把邏輯推理三段論引入疾病的診斷。它的公式是:,.,腎病診斷邏輯思維程序,M=P(大前提,公認(rèn)的道理,書本知識或成功的經(jīng)驗)S=M(小前提,病人的真實情況)所以S=P(結(jié)論,注意M是中項,概念要安全等同)診斷天平是運用演繹推理三段論,將臨床復(fù)雜的癥狀、體征、輔助檢查,通過篩選,找出最有可能的34個診斷。每個診斷的要點采用列表的形式排列,兩邊是支持點和反對點,最后得出支持和反對該綜合征或疾病的診斷。在衡量時要注意以下幾個方面的問題:,.,腎病診斷邏輯思維程序,(1)診斷天平衡量項目要找教科書或晚近權(quán)威專著中有關(guān)該綜合征或疾病的重要癥狀、體征和輔助檢查等。此外,加上書本沒有,而該病例具有的項目。(2)支持點和反對點強度的判斷。借用模糊數(shù)學(xué)的概念,特異性或敏感性85%者為重度。分別計1、2、3分。若唯一用這種綜合征或疾病能解釋或不能解釋的癥狀、體征和輔助檢查為強烈支持或反對,計為4分。支持點要看項目的特異性,反對點要看項目的敏感性。,.,腎病診斷邏輯思維程序,(3)結(jié)論的判斷:支持率=支持積分(支持積分+反對積分)100%。支持率在50%以下,是反對該診斷;50%70%為可疑診斷;71%80%為輕度支持診斷;81%90%為中度支持診斷;91%為重度支持診斷。結(jié)論的判斷:在34個近擬診斷中,找出支持率最高的作為第一診斷。支持率越高,診斷的正確率越大。若支持點有項目4分的可提高對該綜合征或疾病的診斷。若支持率高而反對項目中有4分的要考慮合并第二診斷?？梢稍\斷時,還要注意觀察病情發(fā)展變化,以便隨時更正診斷。,.,腎病診斷邏輯思維程序,但是醫(yī)學(xué)書本知識只不過是一般性規(guī)律,遠遠不能概括臨床上千變?nèi)f化的現(xiàn)象。唯物辨證法告訴我們,任何規(guī)律都是不完全的,現(xiàn)象總比規(guī)律豐富。臨床診斷疾病時,必須從實際病例的具體情況出發(fā),運用臨床思維方法,仔細地進行鑒別診斷。另外,有些病例癥狀和體征未顯露時,往往有誤診。例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)早期,以蛋白尿、浮腫或關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀,而無皮膚及系統(tǒng)損害、自身抗體陰性時常誤診為“腎炎”或“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。若干年后出現(xiàn)皮膚及多系統(tǒng)損害時,才診斷為SLE,因此上述臨床思維所得出的診斷是否正確,還有待于以后病情發(fā)展來驗證。要隨時去捕捉反對診斷的證據(jù),勇敢地修正原診斷。如果盡了努力仍不能推翻原診斷,就說明這個診斷是正確的。,.,腎病診斷邏輯思維程序,二、腎臟病的診斷程序第一步判斷是不是腎臟病;第二步判斷是腎小球疾病,還是非腎小球疾病,腎功能是否正常;第三步確定是哪種綜合征;第四步尋找根底疾病,有條件還要確定病理類型。,.,腎病診斷邏輯思維程序,（一）、第一步:是不是腎臟病血尿、蛋白尿、水腫、腰痛、多尿等是腎臟疾病常見的癥狀。但上述癥狀并不能說明有腎臟病。1、血尿:分肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿尿液呈血樣或洗肉水樣或帶血塊者。鏡下血尿:離心沉渣RBC3個/HP;或牛包華氏計算盤計數(shù)RBC8000個/ml;或每小時RBC排泄率10萬個;或Addis計數(shù)RBC50萬個/12h,以上任何一項均為真性血尿。真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道的病變。,.,腎病診斷邏輯思維程序,但要排除假性血尿:尿色似血尿,并非血尿,如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,病人尿液呈醬油或咖啡色;某些食物(如甜菜、番茄葉、色素)可使尿液呈紅色;某些藥物(利福平、大侖丁、酚噻嗪等)也可使尿液呈紅色,但查尿無RBC以資鑒別。一過性血尿,如花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物引起者,劇烈運動后、病毒感染(如感冒等)亦可發(fā)生,只有12次查尿RBC3個/HP,多次復(fù)查陰性,通常無重要意義。偽造性血尿,有人有意將血液混入尿液的偽造性血尿,排除的方法是注意留標(biāo)本。污染性血尿,婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿。以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。,.,腎病診斷邏輯思維程序,2、蛋白尿是指24尿蛋白150mg,首先要排除假性蛋白尿和一過性蛋白尿。若尿液過分濃縮,尿比重在1.0026以上,易出現(xiàn)假性蛋白尿。使用位相顯微鏡或超活力染色仔細檢查尿沉淀予以鑒別;用染色試紙測得定性蛋白尿有時也有假陽性,應(yīng)用磺柳酸沉淀或加熱醋酸法予以鑒別另外,劇烈的活動和高熱以及青少年直立性蛋白尿無腎炎病史者均為一過性蛋白尿,不屬病理性蛋白尿的范疇。假性蛋白尿和一過性蛋白尿的特點是含量低。只有持續(xù)性蛋白尿,才是病理性的。,.,腎病診斷邏輯思維程序,3、水腫除腎小球病見浮腫外,還可見于心性、肝性、內(nèi)分泌性、營養(yǎng)不良性水腫等。心性水腫應(yīng)有心臟病史,有心衰證據(jù)和下午或晚上腫明顯,次日早晨減輕以資鑒別。肝性水腫有肝臟病史,肝功能異常,水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。內(nèi)分泌性水腫女性多見,有內(nèi)分泌疾病,水腫24h無明顯變化,而按之無明顯凹陷。營養(yǎng)不良性水腫,應(yīng)有消瘦等營養(yǎng)不良表現(xiàn),而血漿白蛋白低,尿常規(guī)無蛋白尿以資鑒別。腎性水腫多由腎小球疾病或其他疾病導(dǎo)致腎小球損害所致,水腫在組織疏松處為主,.,腎病診斷邏輯思維程序,以眼瞼及下肢明顯,而且早晨為甚,下午或晚上減輕,伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。若水腫病人尿常規(guī)是正常的,基本上可排除腎臟疾病。4、腰痛除可見腎臟疾病外,還可見腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。腎臟疾病可見腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、急慢性腎小球腎炎、腎靜脈血栓形成、腎病綜合征、腎細胞瘤及腎周圍炎癥,但是腎臟疾病,.,腎病診斷邏輯思維程序,引起的腰痛應(yīng)有以下特點:在脊肋角壓痛點或肋腰壓痛點或上輸尿管壓痛點有壓痛；尿常規(guī)有明顯異常;腎B超、腎靜脈造影(IVP)有陽性發(fā)現(xiàn),進一步可行CT檢查。若上述三個壓痛點無壓痛,尿常規(guī)正常,進一步查腎B超、IVP無異常,基本上可排除腎臟疾病。,.,腎病診斷邏輯思維程序,5、多尿指24h尿量超過2500ml,由多種原因引起,非腎性尿崩癥、高血糖性利尿、原發(fā)性醛固醇增多癥,原發(fā)性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢復(fù)期等。腎性有慢性間質(zhì)性腎病、急性腎小管壞死恢復(fù)期、低鉀性腎病、腎動脈硬化癥、高鈣性腎病等,腎性多尿尿常規(guī)多有異?；蚰蜮}或氨基酸含量增高以資鑒別。,.,腎病診斷邏輯思維程序,（二）第二步:是腎小球疾病?還是非腎小球疾病?腎功能是否正常腎臟疾病不外乎腎小球疾病和非腎小球疾病,若病情進行性發(fā)展,都可影響腎功能,出現(xiàn)腎衰竭。1腎小球疾病是不是腎小球疾病主要看有無水腫、顆粒管型、大量蛋白尿、腎小球性血尿。若是腎臟疾病:,.,腎病診斷邏輯思維程序,（1)凡是有水腫,均是腎小球疾病,但慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎等非腎小球疾病到后期出現(xiàn)腎衰竭時也可出現(xiàn)水腫,說明已從腎小球管間質(zhì)累及到腎小球。并非所有腎小球疾病都可出現(xiàn)水腫,如無癥狀性蛋白尿/血尿(隱匿性腎炎)就無水腫。因此,水腫在腎小球疾病中特異性高、敏感性低。(2)顆粒管型:多見于急性腎小球腎炎,偶見藥物及重金屬所致間質(zhì)性腎炎,若有顆粒管型且蛋白尿2.0g/d時,可確定性腎小球病變。,.,腎病診斷邏輯思維程序,(3)大量蛋白尿,蛋白尿2.0g/d時多為腎小球疾病,若3.5g/d時,腎小球疾病的可能性更大;若大量蛋白尿,尿蛋白電泳為非選擇性,可肯定是腎小球疾病。(4)腎小球性血尿:尿有RBC管型或尿RBC計數(shù)8000/ml以上,形態(tài)75%以上為畸形RBC,可肯定為腎小球疾病。,.,.,腎病診斷邏輯思維程序,2非腎小球疾病如腎結(jié)石、膀胱炎、急性腎盂腎炎等一看就知道非腎小球疾病。如難區(qū)分時,下述四點有助鑒別。(1)腎小管功能受損早于腎小球:如慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎,在腎小球沒有受損之前,首先出現(xiàn)腎小管間質(zhì)的損害,如夜尿多、尿比重低、腎性糖尿、腎性氨基酸尿。(2)腎小管性蛋白尿,尿蛋白定量一般1.5g/24h,定性+,尿蛋白圓盤電泳為低分子蛋白尿,蛋白區(qū)帶在白蛋白以下,即分子量為17萬,大多數(shù)蛋白分子量為1.5萬4萬。尿內(nèi)的溶菌酶和2-MG增高。,.,腎病診斷邏輯思維程序,(3)兩腎大小不等,如慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎動脈狹窄等多表現(xiàn)單側(cè)病變,引起單側(cè)腎萎縮或腎表面凹凸不平,肯定為非腎小球疾病。(4)尿路感染、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核本身就是上尿路感染,而梗阻腎、返流腎等多合并泌尿系感染,若尿中有WBC或WBC管型,多為非腎小球疾病。,.,.,腎病診斷邏輯思維程序,3腎功能的診斷由各種病因引起尿量突然明顯減少,腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高44.2mol/L)以上時,考慮有急性腎衰竭。若在各種慢性腎實質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上,腎功能緩慢地減退,腎小球濾過率(GFR)在正常50%以下,內(nèi)生肌酐清除率在50ml/min以下時,考慮有慢性腎衰竭。確定有急慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上,在尋找病因時,再從腎小球疾病和非腎小球疾病著手。,.,腎病診斷邏輯思維程序,（三）、第三步:是什么綜合征1腎小球疾病綜合征(1)急性腎小球腎炎綜合征:起病急驟,有血尿、蛋白尿、管型尿;常有浮腫和高血壓。(2)急進性腎小球腎炎綜合征:起病急驟,發(fā)展迅速,很快出現(xiàn)少尿或無尿;有血尿、蛋白尿、管型尿;可有浮腫,高血壓常較輕。在初發(fā)病時,頗酷似重型的急性腎小球腎炎但它卻繼續(xù)急進性發(fā)展,常有迅速發(fā)生和發(fā)展的貧血和低蛋白血癥;腎功能迅速惡化,在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生尿毒癥。,.,腎病診斷邏輯思維程序,(3)無癥狀性蛋白尿和/或血尿綜合征:沒有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥等臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)輕至中度蛋白尿(45歲的患者多對激素不敏感;(7)有感染和并發(fā)血栓時多對激素不敏感,但部分患者感染和血栓控制后又對激素敏感;(8)病理類型:MCD、輕度MsPGN多對激素敏感,早期MN對激素治療有較高緩解率,MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MsPGN多對激素敏感性差。伴有腎小管萎縮者對激素反應(yīng)差。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,一、重視基本理論的再認(rèn)識雖然學(xué)生經(jīng)過近4年系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，但是因不常臨證使人部分知識塵封己久，甚至有的知識已經(jīng)淡忘。所以在畢業(yè)實習(xí)階段要重視基本理論知識的再認(rèn)識，進行基本功訓(xùn)練，包括內(nèi)經(jīng),溫病學(xué)、傷寒論、金I要略等經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,要重視對理淪知識的溫故與拾遺，一是可以使原本零散的、無序的、混雜堆砌的知識系統(tǒng)化、條理化，進而建立起有機的知識體系;一是通過明白一理、一法、一藥、一方而全面了解中醫(yī)的整體觀、恒動觀，為其中醫(yī)臨床思維的建立奠定扎實的基礎(chǔ)。只有整個畢業(yè)實習(xí)階段都體現(xiàn)從理論實踐再理論再實踐的認(rèn)識過程，基本功才能扎實，基本理論才能爛熟于心，中醫(yī)臨床思維才能真正建立。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,二、重視多臨床實踐中醫(yī)有句常話，叫“熟讀王叔和，不如臨證多?！边@從一個側(cè)面反映了中醫(yī)實踐的重要性。醫(yī)學(xué)泰斗Williamcsler曾說過:“醫(yī)學(xué)是在床邊學(xué)的，而不是在課堂學(xué)的”，說的就是要臨床實踐。中醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，它要求學(xué)生要多臨床、早臨床，反復(fù)臨床，盡可能多地參與病人的診治。因為只有經(jīng)過耳聞、目堵、體察過的事實，才會有最深的印象，才能進一步印證理論的正確性和指導(dǎo)意義，才能鞏固建立起的思維。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,三、重視在臨床實踐中學(xué)習(xí)（一）在臨證中細心觀察病人是最生動的教材。象其它教材一樣，要想學(xué)得多，就必須看得細，中醫(yī)講究辨證論治，疾病的不同發(fā)展階段會表現(xiàn)出不同證候。而且任何疾病都有發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程。由于種種原因，病人的表現(xiàn)不可能一下了都清清楚楚地呈現(xiàn)出來，所以對病人必須仔細、反復(fù)、動態(tài)、多方面地進行觀察。因為多觀察，多臨床，才能看到一此不典型且富于變化的臨床表現(xiàn)。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,這此資料為臨床診斷提供了更為可靠的依據(jù)，能夠加深對理論知識的理解。我們在讀醫(yī)案時常因先賢的妙手而慨嘆，這正是臨證中細心觀察的結(jié)果。（二）總結(jié)失治經(jīng)驗臨證之時難免會出現(xiàn)判斷失誤和偏差，為此，要重視這一點，善于從錯誤和失敗中學(xué)習(xí)。從某種意義上來講，醫(yī)學(xué)的進步與醫(yī)生的成長人都是從總結(jié)錯誤和失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)中得來的。重視從錯誤和失敗中汲取教訓(xùn)，找出原因所在，對于提高認(rèn)識，理清思路，進行正確的辨證施治人有裨益。尤其是在臨證后療效不好時，更要反省其判斷的失誤所在和選方用藥的不合理之處。這樣才能逐漸形成良好的臨床思維。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,（三）重視對病人隨訪畢業(yè)實習(xí)人都在病房進行。其好處在于能夠系統(tǒng)、完整地觀察每一個病人的全部治療過程。其臨床療效一目了然。但我認(rèn)為，病人住院期間的治療只是全部病程的一半。因為患者出院后常會因一此外在的因素而使病情發(fā)生變化，導(dǎo)致治療效果、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后不同。因此，要重視隨訪，重視對病人進行全病程觀察。這樣既能驗證其辨證施治思路的正確與否，又利于經(jīng)驗的積累。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,（四）多讀前人醫(yī)案吸取他人的經(jīng)驗很重要，可以縮短成才的時間，但對于他人的經(jīng)驗不可勿圇吞棗，要逐步消化成為自己的東西。醫(yī)案是中醫(yī)臨床的實錄，能最直接地反映醫(yī)生的臨床思是不可多得的教材。多讀醫(yī)案對于盡早建立臨床思維不失為一有效途徑。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,四、臨床思維示范系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的人都知道，現(xiàn)行中醫(yī)教材的編寫體制人都是概述病因病機臨床辨證治療用藥這一固定模式。但臨床實際卻足臨床表現(xiàn)病因病機治療用藥這一程序。那么，如何在臨床實習(xí)時就建立臨床思維呢?,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,（一）病例陳某，男,36歲，工人。2002年10月8日就診，患者1990年患急性腎炎，經(jīng)住院治療，臨床癥狀痊愈。但近10年來浮腫常反復(fù)發(fā)作，尿蛋白+，屢經(jīng)中西醫(yī)治療，尿蛋白頑固不消。近日因勞累復(fù)感風(fēng)邪，癥見:咽癢疼痛、咳痰粘黃、惡風(fēng)怕冷、面目浮腫、腰膝酸軟、形神倦怠、納呆便唐、小便短赤、頭暈眼花、舌淡紅、苔薄膩、脈濡。查體及化驗:血壓20/14Kpa,尿蛋白3+,尿紅細胞2+。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,（二）臨床思維程序1第一步:明確何病證從病例介紹看，屬中醫(yī)水腫病范疇。2第二步:根據(jù)水腫病的特點區(qū)分是陰水還是陽水患者病程10余年，且反復(fù)發(fā)作，久治不愈，顯然病屬陰水。雖然本病發(fā)病是因外感而起，且有咳嗽咽痛、惡風(fēng)等肺衛(wèi)之證，但也說明本病是在正氣虛弱的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，從而導(dǎo)致肺失肅降，水道不利。病性屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,3第三步:根據(jù)病屬陰水明確具體病位以何臟為主病程長，病情反復(fù)，伴有蛋白尿頑固不消，同時，證見腰膝酸軟、納呆便唐，且正虛為本。故而本例患者病位在脾、腎兩臟。雖近日因外感風(fēng)邪出現(xiàn)咽痛、咳嗽等肺失肅降之證，故與肺亦相關(guān)，但非主要之臟。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,4第四步:根據(jù)病情要做哪些相關(guān)檢查(1)化驗血常規(guī)，胸透，進行痰細菌培養(yǎng)，以了解此次感染情況。(2)檢查腎功能、24小時尿蛋白定量、血漿蛋白、血脂等情況，以明確腎臟病變程度。(3)腎臟超聲或腎組織活檢，以明確病理類型。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,5第五步:得出初步結(jié)論有待于相關(guān)檢查的驗證。6第六步:辨證論治本例患者為陰水基礎(chǔ)上復(fù)感外邪的虛實夾雜證。實者為風(fēng)熱犯肺，濕熱內(nèi)盛:虛者為脾腎兩虛，水液內(nèi)停，故而治療大法確定為疏風(fēng)宣肺，清熱利濕，佐以健脾補腎，利水消腫。具體方藥選用麻黃連翹赤小豆湯合真武湯或?qū)嵠嫾訙p。,.,如何建立中醫(yī)臨床思維,醫(yī)道之關(guān)鍵在于識證、立法、用方(清.葉天士)。此可謂是對中醫(yī)辨證思維過程的經(jīng)典歸納。同時，也點明了中醫(yī)臨床思維的程序和步驟，即辨識證候建立法則選方用藥。,.,水腫的診斷思維程序,頭面、眼瞼、四肢、腹背浮腫,是否看體征（全身？局部？對稱？）、測體重,排除鼓脹、支飲、溢飲,水腫,分辨腎病水腫與心病水腫，排除繼發(fā)，才診為原發(fā),陰水?陽水?,辨標(biāo)本及兼夾證、辨外感內(nèi)傷、辨病位、辨寒熱虛實、辨邪正盛衰、辨病勢,定位、定性、定因、定型,.,水腫診斷思維程序,治療價值?,如何治療？先西后中？,明確診斷,動態(tài)觀察,治療驗證,.,水腫診斷思維程序,定位：肺？脾？腎？定性：寒？熱？虛？實？表？里？定因：感受外邪？內(nèi)傷飲食勞倦？定型：6個證型,.,中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法,（一）辨病與辨證相結(jié)合中醫(yī)長于辨證,辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓,它體現(xiàn)了中醫(yī)的整體恒動觀,重視人體內(nèi)在的抗病能力,強調(diào)個體化,通過望、聞、問、切四診合參,以八綱辨證、營衛(wèi)氣血津液辨證、臟腑辨證等方法對疾病進行辨證論治。西醫(yī)長于識病,以辨病為主,重視局部的器質(zhì)和功能變化,運用現(xiàn)代科學(xué)和手段,做出明確的定位、定性、定量診斷,從而確定疾病的對因?qū)ΠY的治療方法。因此將中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的辨病相結(jié)合,并尋找恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)合點(包括時間與空間),是中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的基本思路。在辨病與辨證相結(jié)合的過程中要注意“動靜”結(jié)合,西醫(yī)所辨的病和中醫(yī)據(jù)現(xiàn)在的證候所辨的證為“靜”,而尚未顯示之證為“動”。,.,中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法,如原發(fā)性腎病綜合征(INS)剛開始中醫(yī)辨證多為脾陽或腎陽虛證(“靜”),而在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療過程中,病人會出現(xiàn)陰虛火旺和氣陰兩虛之證(“動”),根據(jù)這一現(xiàn)象,我們應(yīng)用知柏地黃丸和補中益氣丸配合激素治療30例成人INS,并與單純激素治療30例作隨機對照,兩組均觀察6個月,結(jié)果提示,治療組完全緩解率(40%)高于對照組(13.33%,P0.05),而發(fā)生陰虛火旺和氣陰兩虛證(6.67%)卻明顯低于對照組(86.77%,P0.001)。這也是“未病先防、未病先治”之意。,.,中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法,（二）、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合所謂微觀辨證,即是臨床上收集辨證素材的過程中引進現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進技術(shù),發(fā)揮它們在較深層次上認(rèn)識機體結(jié)構(gòu)、代謝和功能的優(yōu)點,更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ),亦即試用微觀指標(biāo)去判別患者機體結(jié)構(gòu)和功能的變化,去辨別證的實質(zhì)。如對哮喘患者的內(nèi)分泌研究中發(fā)現(xiàn)患者即使無腎虛的臨床表現(xiàn),也有類似于腎陽虛證的隱潛表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下。,.,中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法,對于那些雖然有這樣那樣癥狀的人群,按西醫(yī)看若檢查無任何陽性體征或無生理病理參數(shù)改變,就視為“無病可認(rèn)”(夠不上任何疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)),往往冠以“神經(jīng)官能癥”或“某系統(tǒng)功能紊亂”的診斷,但在中醫(yī)看來卻是“有證可辨”和“有藥可治”,如腸易激綜合征(IBS)。微觀辨證將揭示許多已知結(jié)構(gòu)的未知功能,這樣通過宏觀辨證就能發(fā)現(xiàn)人體隱潛性變化(如血管內(nèi)皮細胞內(nèi)分泌功能的改變與血瘀證的關(guān)系),從而彌補了辨病的不足。但我們不應(yīng)以微觀辨證取代宏觀辨證,而是彌補宏觀辨證用“四診”來認(rèn)識事物方法之不足,否則將走入“死胡同”。,.,中西醫(yī)結(jié)合臨床的思路與方法,（三）優(yōu)化選擇所謂優(yōu)化是指取中西藥之長而避中西藥之短,進而提高治療質(zhì)量。我們應(yīng)用生脈注射液配合抗生素治療細菌性肺炎87例并與同期單純用抗生素治療85例作非隨機對照發(fā)現(xiàn):治療組發(fā)生抗生素不良反應(yīng)為11例,低于對照組的60例(P0.001),且癥狀改善和白細胞恢復(fù)正常的天數(shù)(分別為1.990.82天、4.760.80天)亦短于對照組(分別為3.261.08天、5.371.27天,均P0.001)。我們在此取抗生素盡快控制感染之長和生脈注射液扶正以防抗生素克伐正氣之長。,.,藥物治療臨床思維的要點,(一)藥物治療的目的消除病因祛除誘因控制癥狀治療并發(fā)癥康復(fù)治療預(yù)防復(fù)發(fā),.,藥物治療臨床思維的要點,（二）藥物治療的適應(yīng)證、禁忌證和用藥時機（三）藥物治療原則不同疾病或相同疾病不同階段治療原則有所不同，如抗結(jié)核藥物治療是早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律和全程、哮喘根據(jù)疾病分期和分度進行階梯治療。狼瘡性肺炎激素治療原則為初量足、減藥慢、維持長、個體化。,.,藥物治療臨床思維的要點,（四）藥物治療方案的組成1、藥物治療方案的來源進行的前瞻性隨機對照實驗，并進行長期的臨床追蹤觀察，其結(jié)果經(jīng)全面的系統(tǒng)評價(或Meta分析)所肯定。理想方案應(yīng)遵循現(xiàn)代生物心理社會醫(yī)學(xué)模式。2、藥物的選擇根據(jù)病情:如哮喘輕度發(fā)作可吸人短效支氣管擴張劑，而重度發(fā)作哮喘應(yīng)早期足量靜滴糖皮質(zhì)激素。,.,藥物治療臨床思維的要點,根據(jù)病人:如腎功能不全者應(yīng)避免使用腎毒性藥物。孕婦應(yīng)避免用致畸或可能損害胎兒的藥物。根據(jù)藥物特點:主要是藥效學(xué)、藥代動力學(xué)、不良反應(yīng)和藥物相互作用。如根據(jù)抗菌譜、MIC選擇抗生素。顱內(nèi)感染不應(yīng)使用難以透過血腦屏障的藥物。3、劑型和給藥途徑理想的制劑應(yīng)包括血藥濃度可控性、病灶選擇性和治療對象的適從性。如對于新生兒患者幾乎所有的藥物都靜脈給藥，因為他們的胃腸道功能不成熟，藥物吸收差，而且新生兒的肌肉,.,藥物治療臨床思維的要點,組織非常少，不能采用肌內(nèi)注射。夜間哮喘應(yīng)當(dāng)用控釋制劑才能控制夜間發(fā)作。哮喘用藥經(jīng)霧化吸人有起效快、用藥量少和副作用輕等優(yōu)點。4、劑量劑量調(diào)節(jié)應(yīng)依據(jù)年齡、身高、體重、病情輕重、肝腎功能以及不良反應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整，希望以最低的劑量和最小的不良反應(yīng)達到理想的治療效果。有些藥品不同劑量的藥效不同，如小劑量阿司匹林用于預(yù)防心血管疾病，大劑量有解熱鎮(zhèn)痛的作用。,.,藥物治療臨床思維的要點,5、給藥間隔給藥間隔與藥代動力學(xué)參數(shù)(如半衰期)、藥物劑型和藥理作用等有關(guān)，也受到機體吸收和排泄功能的影響。通常用等劑量間隔大致相等的時間給藥或恒速給藥，以維持穩(wěn)態(tài)血濃度在有效濃度范圍，在“治療窗”內(nèi)波動。如濃度依賴性抗生素可以每日給藥1次，而時間依賴性抗生素則需每日分次給藥，使血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)以上的時間保持較長。在臨床上對于具有明顯抗生素后效應(yīng)(PAE)的抗菌藥物，給藥間隔時間應(yīng)為藥物MIC時間加上PAE時間。,.,藥物治療臨床思維的要點,6、療程依據(jù)病情、治療反應(yīng)和治療目標(biāo)等因素確定。不同的疾病:流感的病程只有數(shù)天，療程為35天。許多慢性病的治療是長期的，如降壓藥治療高血壓。不同病情:肺癌依據(jù)患者的一般情況、腫瘤的細胞類型和TMN分期決定化療療程，通常是46個療程。不同的病原體:抗結(jié)核短期化療療程為69個月，干擾素治療治療乙型肝炎病毒的療程為36個月。三聯(lián)療法根除幽門螺旋桿菌的療程是12周。不同的治療目標(biāo):應(yīng)用脫敏治療預(yù)防哮喘發(fā)病療程為35年，小劑量阿司匹林預(yù)防中風(fēng)需終生服用。,.,藥物治療臨床思維的要點,（五）藥物治療的監(jiān)測1、執(zhí)行情況的監(jiān)測治療方案能否得到正確、及時及合理的實施是藥物治療的重要方面，是多部門、多環(huán)節(jié)通力合作的過程，包括藥物的劑量、給藥的順序、稀釋的濃度、進藥的速度等以及患者的依從性。病人應(yīng)得到適當(dāng)指導(dǎo)。如對支氣管哮喘患者，應(yīng)指導(dǎo)定量壓力氣霧劑的用法。兒童和老年癡呆癥等患者應(yīng)保證按時正確服藥。,.,藥物治療臨床思維的要點,2、療效考核首先根據(jù)治療目標(biāo)而定。如基礎(chǔ)疾病是否控制，誘發(fā)因素是否消除，癥狀體征是否減輕，機體功能是否改善，病理改變是否逆轉(zhuǎn)，并發(fā)癥是否控制發(fā)作、是否減少等。具體來說，是通過癥狀、體征和相關(guān)檢驗結(jié)果來進行的。應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)挠^察項目，并定期檢查。如抗結(jié)核治療應(yīng)當(dāng)觀察低熱、盜汗、乏力是否減輕，食欲是否改善，體重是否增加，咳嗽是否減輕，痰找抗酸桿菌有無陰轉(zhuǎn)，胸片中陰影是否吸收。,.,藥物治療臨床思維的要點,3、治療藥物監(jiān)測(TDM)TDM可指導(dǎo)臨床用藥，主要用于以下情況:治療指數(shù)較小或個體差異較大的藥物:如碳酸鋰、洋地黃、氨茶堿、奎尼丁、普魯卡因胺、丙毗胺、胺碘酮及抗腫瘤藥等。長期使用的藥物:如氯丙嗓、安定、三環(huán)類抗憂郁藥等。心肝腎功能不全者：肝臟疾病除降低對藥物生物轉(zhuǎn)化的能力外，還可因改變血漿蛋白濃度及比例，改變藥物與血漿蛋白的結(jié)合率而影響藥物的分布代謝和排泄。腎功能減