水腫的基本概述及鑒別

.,水腫的基本概述及鑒別,沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院呼吸科何巍,.,課件大綱,水腫的概念水腫的分類水腫發(fā)生機(jī)制水腫的表現(xiàn)特征和對(duì)機(jī)體的影響各種常見水腫的發(fā)生機(jī)制水腫病因與臨床表現(xiàn)水腫問診要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查水腫對(duì)機(jī)體的影響圖例,.,一水腫的概念（definition）,人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。,.,二水腫的分類(classification),.,(一)按范圍分類：,1、全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙呈彌漫分布，如心源性水腫(cardiacedema)。2、局部性水腫(localedema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)。3、積水(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積水、腹腔積水。,.,（二）按有無(wú)凹陷分類,1、凹陷性水腫(pittingedema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷。病因：心、肝、腎源性水腫；營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。2、非凹陷性水腫(nonpittingedema)：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)：組織液蛋白含量較高。絲蟲病(filariasis)：慢性淋巴液回流受阻。,.,（三）按水腫的皮膚特點(diǎn)分類,1、隱性水腫（recessiveedema）：全身組織間隙水潴留5kg，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。,.,（四)臨床檢查分度(clinicalexamination),1、輕度僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。2、中度全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。3、重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫。,.,三水腫發(fā)生機(jī)制（pathophysiology）,（一）維持體液平衡的因素1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓2、血漿膠體滲透壓3、組織間隙機(jī)械壓力(組織壓)4、組織液膠體滲透壓,.,（二）產(chǎn)生水腫的因素,1、鈉水潴留：腎小球?yàn)V過率(GFR)腎小管重吸收2、毛細(xì)血管濾過壓：心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓3、毛細(xì)血管通透性：急性腎炎、燒傷、炎癥4、血漿膠體滲透壓：蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強(qiáng)、血液稀釋5、淋巴回流受阻：淋巴管受壓、阻塞、破壞等,.,（三）水腫發(fā)生的基本機(jī)制（Mechanismsofedema）,血管內(nèi)外體液交換失平衡；體內(nèi)外液體交換失平衡。1、血管內(nèi)外體液交換失平衡的原因和機(jī)制,.,.,.,.,.,.,.,.,五、各種常見水腫的發(fā)生機(jī)制,全身性水腫心源性水腫（cardiacedema)腎源性水腫（renaledema)肝源性水腫（hepaticedema)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema)其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrualtensionsyndrome)、特發(fā)性水腫(idiopathicedema)等,.,1心源性水腫（cardiacedema),A、病因：主要是右心衰B、機(jī)制：有效循環(huán)血量腎血流量繼發(fā)性醛固酮鈉水潴留（決定水腫程度）靜脈瘀血毛細(xì)血管濾過壓組織液生成回吸收（決定水腫部位）體循環(huán)瘀血肝臟瘀血肝功損傷心源性肝硬化白蛋白血漿膠體滲透壓C、心源性水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascendingedema）；對(duì)稱性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水腫D、伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、消化道癥狀、胸水、腹水。,.,2腎源性水腫（renaledema）,A、病因：見于各型腎炎和腎病B、機(jī)制：腎排泄水鈉鈉、水潴留（基本機(jī)制）C、水腫特點(diǎn)：疾病早期晨起眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫decendingedema）；D、伴隨癥狀：常有尿改變；高血壓、腎功能損害表,.,心源性和腎源性水腫的鑒別診斷,.,3肝源性水腫（hepaticedema）,A、病因見于失代償期肝硬化(cirrhosisofliver)B、機(jī)制肝門靜脈回流受阻門脈高壓肝淋巴液回流障礙繼發(fā)性醛固酮鈉、水潴低蛋白血癥血漿膠體滲透壓C、肝源性水腫特點(diǎn)腹水(ascites)；踝部水腫，漸向上發(fā)展，一般上肢及頭、面部無(wú)水腫D、伴隨癥狀肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功異常、門脈高壓,.,4營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema）,A、病因：低蛋白血癥慢性消耗性疾病(wastingdieases)蛋白丟失性胃腸病(proteinlosingentropathy)重度燒傷維生素B1缺乏(vitaminB1deficiency)B、機(jī)制：低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水腫皮下脂肪組織疏松組織壓維生素B1缺乏周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張V壓力心功能不全水腫C、特點(diǎn)：常從足部開始逐漸蔓延全身；水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。,.,5其他原因所致的全身性水腫,粘液性水腫（myxedema）：甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯。經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前714天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退。藥物性水腫可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。,.,結(jié)締組織疾病所致的水腫如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)特發(fā)性水腫（idiopathicedema）a、病因：原因不明，僅發(fā)生于女性b、機(jī)制：體內(nèi)雌、孕激素(estrogen、progestogen)水平變化和直立體位反應(yīng)異常。c、特點(diǎn)；僅發(fā)生于女性；單純性下肢、顏面水腫，活動(dòng)后明顯，休息可消失。,.,血管神經(jīng)性水腫(angioneuroedema)：屬于變態(tài)反應(yīng)所致，突然發(fā)生、無(wú)痛、硬而富有彈性，好發(fā)于顏面、口唇、舌頭等部位，可伴有癢感或麻木感。水腫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)：甲亢并伴有水腫；水腫自下肢開始向上蔓延。妊娠中毒征垂體前葉功能減退癥(anteriorpituitaryhypofunction)糖尿病其它功能性水腫,.,局部性水腫（localedema）,1病因：毛細(xì)血管通透性：局部創(chuàng)傷、炎癥過敏(hypersensitivity)靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)上、下腔靜脈阻塞淋巴回流受阻：絲蟲病(filariasis)象皮腿淋巴結(jié)切除后,.,燒傷血栓性靜脈炎右側(cè)乳癌改良根治術(shù)后其他少見原因所致局部性水腫流行性腮腺炎(epidemicparotitis)并發(fā)胸骨前水腫：機(jī)制可能與胸骨上區(qū)的淋巴回流受阻有關(guān)特點(diǎn)多為凹陷性，常在病程的第56天發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙：機(jī)制局部毛細(xì)血管通透性增加所致,.,六伴隨癥狀,1水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營(yíng)養(yǎng)不良性，而同時(shí)有頸靜脈怒張者則為心源性。2水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。3水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。4水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征。5水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營(yíng)養(yǎng)不良。,.,七、問診要點(diǎn),1、水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、開始部位、蔓延情況、全身性或局部性、是否對(duì)稱、有無(wú)凹陷、是否隨體位、活動(dòng)變化等2、有無(wú)心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、納差、體重減輕、尿量減少等3、水腫與藥物、食物、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系,.,八、水腫對(duì)機(jī)體的影響,有利的影響炎性水腫對(duì)機(jī)體有利有害的影響（1）局部組織機(jī)能障礙管腔不通或堵塞鼻黏膜