昏迷病人臨床護理個案查房

昏迷病人臨床護理個案查房日期20111018地點腦外科護士站、12病房主持人護士長梅枚（主管護師）查房類型護理個案查房查房內容深昏迷病人臨床護理個案查房參加人員XX責任護士XX查房者XX護士長各位老師各位同事早上好，今天我們針對32床病人XX腦出血的一個病人進行護理查房，這次查房的目的檢查責任護士對病人的十知道是否掌握提出的護理問題是否恰當，制定的護理措施是否落實協(xié)助責任護士解決護理難點下面請責任護士XX匯報該患者的病情責任護士XX患者，女，離婚，入院前40天，患者無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應，伴嘔吐胃內容物。于重某醫(yī)院診斷為“高血壓腦出血“，遂急診行“顱內血腫清除術去骨瓣減壓術“。術后患者一直昏迷不醒。因家屬照顧不便及費用較高，要求到我院繼續(xù)治療。今日我院120車接入病房。以“顱內血腫清除術、去骨瓣減壓術后“于2011年10月08日18時55分收治入ICU。2011年10月22日家屬要求轉出監(jiān)護室，轉入腦外科。查體患者呈中昏迷狀，推入病房。左側額顳頂見長約25CM手術切口，頂部見長約2CM術后切口愈合較差，創(chuàng)緣紅腫，少許淡黃色分泌物，去骨瓣面積約1216CM，去骨瓣區(qū)頭皮膨隆，張力較高，枕部見面積約22CM大小潰爛頭皮；眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染；雙側眼球未見運動，右側瞳孔直徑約4CM，左側瞳孔直徑3MM，雙側對光反射消失。頸阻可疑陽性，氣管導管通常；雙側外耳道及鼻腔無溢血、溢液，胸廓無積氣積液征，腹（），四肢未見活動，關節(jié)較僵硬，被動活動部分受限。感覺系統(tǒng)不配合；運動系統(tǒng)不配合；共濟運動不配合；植物神經(jīng)系統(tǒng)不配合；顱神經(jīng)不能查；生理反射存在，雙側巴氏征陽性。既往史否認既往高血壓病史。否認“肝炎“、“結核“等傳染病明確診斷史。否認明確藥物及食物過敏史。否認手術外傷史及輸血史。輔助檢查頭顱CT提示左側額顳頂顱骨部分缺失，左側顳葉上、中回、頂葉大片低密度病灶，并極度向骨瓣區(qū)外膨出，左側基底節(jié)區(qū)散在高密度影。胸部CT右上肺背段見感染病灶。實驗室檢查血常規(guī)WBC617109/L；中性粒細胞數(shù)464109/L；RBC2681012/L；HGB86G/L；PLT333109/L；2011年10月19日肝功白蛋白33G/L；20111018尿培養(yǎng)出大腸埃希菌。轉入診斷1顱內血腫清除術后,診斷2去骨瓣減壓術后,診斷3左側顳、頂腦膨出,診斷4肺部感染,診斷5氣管切開術后，診斷6頭皮術后切口感染,診斷7枕部頭皮褥瘡；診斷8尿路感染；診斷9消化道出血原因待診。測體溫376,脈搏98次/分,呼吸18次/分,血壓150/90MMHG。轉入后予一級護理，心電監(jiān)護血氧飽和度監(jiān)測，低流量吸氧，臥氣墊床，鼻飼飲食，營養(yǎng)神經(jīng)，控制感染，維持水、電解質、酸堿平衡，加強營養(yǎng)，頭部創(chuàng)口加強護理。根據(jù)患者目前的癥狀和體征，現(xiàn)提出以下護理問題問題一清理呼吸道無效與肺部感染有關。預期目標改善呼吸形態(tài)。措施1保持病房內安靜、清潔、空氣新鮮，室溫保持在21，濕度保持在60，氣管套口覆蓋24層溫濕紗布，室內經(jīng)常灑水。2備齊急救藥品和物品，某些物品應置床頭。同號氣管套管，氣管擴張器，外科手術剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，以備急需。3謹防氣管導管引起阻塞阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應立即將套管氣囊一起取出檢查。為預防氣囊滑脫，應注意將氣囊扎牢固，將線頭引出氣管切開傷口處，并經(jīng)常牽扯檢查是否牢固，及時清除結痂。另外，在更換導管清洗消毒時，防止將棉球紗條遺留在導管內。4及時吸痰氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀察。5充分濕化（1）間歇濕化，生理鹽水500ML加慶大霉素12萬單位，每次吸痰后緩慢注入氣管25ML，每日總量約200ML，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；（2）持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內，滴速控制在每分鐘46滴，每晝夜不少于200ML，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。6預防局部感染氣管內套管每取出清潔消毒23次，氣管導管的紗布應保持清潔干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。導管用清水沖洗后煮沸消毒即可使用。評價氣管切開通暢，呼吸平穩(wěn)。問題二急性意識障礙與腦出血、腦水腦所致大腦功能受損有關。預期目標病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚。措施1休息與安全臥床休息，抬高床頭15度到30度，以減輕腦水腫；保持環(huán)境安全、安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激，各項治療護理操作應集中進行。2生活護理昏迷的病人遵醫(yī)囑胃管鼻飼，給予高營養(yǎng)液。做好口腔護理、皮膚護理和大小便護理，每天床上擦浴1到2次，每2小時協(xié)助變換體位1次，注意保持床單整潔、干燥，臥氣墊床以預防壓瘡。保持肢體功能位置，指導和協(xié)助被動運動，預防關節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。3保持呼吸道通暢保持氣道通暢，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。4病情監(jiān)測嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細記錄；使用脫水降顱壓藥物時注意監(jiān)測尿量與水電解質的變化，防止低鉀血癥和腎功能受損。評價病人意識障礙未加重。問題三潛在并發(fā)癥再出血預期目標防治再出血措施1病情觀察嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔及肢體活動觀察。2積極控制血壓，防治再出血血壓過高者應按醫(yī)囑給予降壓藥，同時應嚴格控制藥物深度及速度，血壓下降不能過快，以免引起心臟供血不足。3保持呼吸道通暢。3飲食護理。4保持大小便通暢。評價病人未再出血。問題四潛在并發(fā)癥腦疝1評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)應嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應立即報告醫(yī)生。2配合搶救保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除嘔吐物和口鼻分泌物；迅速輸氧。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速脫水、降顱內壓藥物，如靜滴甘露醇應在15到30分鐘內滴完。評價未發(fā)生腦疝。問題五潛在并發(fā)癥上消化道出血1病情監(jiān)測注意觀察病人有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征胃管鼻飼的病人，注意回抽胃液，并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便，如有異常及時報告并留取標本檢測大便潛血試驗。2飲食護理給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的流質飲食，注意少量多餐和溫度適宜，防止損傷胃黏膜。3用藥護理遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜和止血的藥物，并密切觀察用藥后反應。問題六生活自理缺陷與腦出血所致的醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關措施1加強巡視。2由護士，護工幫助患者進行生活護理洗臉洗腳，溫水檫浴2次/日，做好口腔護理、尿道口護理，飯后用溫開水漱口。床上使用便器接便。保持皮膚清潔，預防壓瘡的發(fā)生，保持皮膚清潔干燥3保持肢體功能位置，指導和協(xié)助被動運動，預防關節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。問題七營養(yǎng)失調低于機體需要量措施1、向患者宣傳保證營養(yǎng)的重要性。2、創(chuàng)造良好進餐環(huán)境，保持病房安靜。3、遵醫(yī)囑給予高熱量，高蛋白，富含維生素的流質飲食。必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。問題八有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關。措施1、保持床單位平整、干燥、無渣屑。2、保持全身皮膚清潔干燥溫水檫浴2次/日。3、定時按摩受壓部位皮膚骨突處Q2H翻身。4、加強營養(yǎng)。各位老師，該病人的情況匯報完畢，請各位到病房查看病人。查房者XX好,現(xiàn)在我們去病房。來到病房，與患者家屬溝通，并進行查體（略）。查體完畢回到護士站?！昂?，責任護士對病人的病情了解比較清楚，護理問題制定是否恰當，護理措施制定到位，但是遺忘了一個較重要的問題。問題九潛在并發(fā)癥肺部感染、尿路感染。我想請XX補充一下護理措施。XX好。1保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，有效吸痰，同時要保持供給