胃食管反流病

第一章胃食管反流病【學(xué)習(xí)綱要】1掌握胃食管反流病的概念及其臨床表現(xiàn)。2熟悉胃食管反流病的病因和發(fā)病機(jī)制。3掌握胃食管反流病的實(shí)驗(yàn)室檢查，并在此基礎(chǔ)上掌握其診斷和鑒別診斷。4掌握胃食管反流病的治療?！舅伎碱}】1何謂“GERD”、“NERD”2食管抗反流的防御機(jī)制有哪些3何謂“BARRETT食管”，其組織學(xué)和內(nèi)鏡的典型表現(xiàn)是什么4胃食管反流病的臨床表現(xiàn)是什么5診斷胃食管反流病有哪些主要的實(shí)驗(yàn)室和其它檢查方法其各自的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么6如何診斷胃食管反流病其同時(shí)應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別【多選題】（A1、A2、A3、A4、B1）A1型題（最佳選擇肯定型）題787診斷胃食管反流病最準(zhǔn)確的方法是A24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)B食管測(cè)壓C內(nèi)鏡檢查活檢D食管吞鋇線(xiàn)檢查E食管滴酸試驗(yàn)8重度胃食管反流病的治療應(yīng)采用A質(zhì)子泵抑制劑與促動(dòng)力藥聯(lián)用BH2受體拮抗劑與促動(dòng)力藥聯(lián)用C質(zhì)子泵抑制劑與粘膜保護(hù)藥聯(lián)用D促動(dòng)力藥與粘膜保護(hù)藥聯(lián)用E促動(dòng)力藥、H2受體拮抗劑與粘膜保護(hù)藥聯(lián)用A2型題（最佳選擇否定型）9關(guān)于食道下段括約肌（LES）的結(jié)構(gòu)與功能，下面哪些說(shuō)法不正確A正常人LES長(zhǎng)約34CMBLES的作用是防止胃內(nèi)容物反流入食管C一過(guò)性L(fǎng)ES松弛不發(fā)生于正常人D腹內(nèi)壓升高、胃內(nèi)壓升高可導(dǎo)致LES壓力降低E正常人休息時(shí)LES壓為1030MMHG10胃食管反流病手術(shù)適應(yīng)癥不包括哪些A不能耐受長(zhǎng)期服藥者B擴(kuò)張治療后食管狹窄仍反復(fù)C反流引起嚴(yán)重呼吸道疾病D并發(fā)BARRETT食管E內(nèi)科治療無(wú)效A3型題（病歷組最佳選擇題）題1112男，72歲，慢性胃炎30年，近2周出現(xiàn)發(fā)作性胸痛，伴反酸、燒心、呃逆。11此時(shí)首先要進(jìn)行以下哪種檢查A胃鏡B心電圖C冠脈造影D24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)E食管測(cè)壓12要確診胃食管反流病，最主要的檢查是A內(nèi)鏡檢查24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)B食管吞鋇X線(xiàn)檢查24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)C食管測(cè)壓內(nèi)鏡檢查D食管吞鋇X線(xiàn)檢查E內(nèi)鏡檢查A4型題（病歷串最佳選擇題）題1314女性，45歲，間歇性發(fā)作咽下困難3個(gè)月，可因情緒波動(dòng)誘發(fā)，食管吞鋇X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常。13診斷首先考慮A食管癌B反流性食管炎C食管賁門(mén)失弛緩癥D食管裂孔疝E冠心病14如本患者行內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管粘膜破損、糜爛并融合達(dá)4/5食管周徑，則該病變屬于AA級(jí)BB級(jí)CC級(jí)DD級(jí)EE級(jí)B1型題（最佳配伍題）題1516ALES功能減弱B胃酸分泌功能增強(qiáng)C食管蠕動(dòng)功能障礙D膈食管韌帶解剖缺陷E支配食管的交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)15反流性食管炎16食管裂孔疝【參考答案】1GERD，是GASTROESOPHAGEALREFLUXDISEASE的縮寫(xiě)，即胃食管反流病。它是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。如胃食管反流病患者內(nèi)鏡下無(wú)食管炎表現(xiàn)，這類(lèi)胃食管反流病又稱(chēng)為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或非糜爛性反流病，即NONEROSIVEREFLUXDISEASE，縮寫(xiě)為NERD。2食管抗反流的防御機(jī)制包括1）抗反流屏障，是指在食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約肌（LES）、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角等，其中最主要的是LES功能狀態(tài)。2）食管清除作用，包括食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕動(dòng)性收縮，以及唾液的中和作用。3）食管粘膜屏障，包括食管上皮表面粘液、不移動(dòng)水層和表面HCO3、復(fù)層鱗狀上皮構(gòu)成的上皮屏障，以及粘膜下豐富的血液供應(yīng)構(gòu)成的后上皮屏障。3BARRETT食管是指食管與胃交界的齒狀線(xiàn)2CM以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。組織學(xué)表現(xiàn)為特殊型柱狀上皮、賁門(mén)型上皮或胃底型上皮。內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為，正常呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白的食管粘膜，出現(xiàn)胃粘膜的橘紅色，分布可為環(huán)形、舌形或島形。4胃食管反流病的臨床表現(xiàn)主要有四組1）反流癥狀為主，包括反酸、反食、反胃、噯氣等。2）反流物刺激食管引起的癥狀，包括燒心、胸痛、吞咽困難等。3）食管以外的刺激癥狀，包括咳嗽、哮喘、咽喉炎等。4）其它表現(xiàn)，包括咽部不適、有異物感、棉團(tuán)感或堵塞感，但無(wú)真正吞咽困難。5診斷胃食管反流病的實(shí)驗(yàn)室和其它檢查有1）內(nèi)鏡檢查這是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，結(jié)合活檢可與其它食管疾病鑒別。但內(nèi)鏡下無(wú)反流性食管炎不能排除胃食管反流病。食管粘膜損害的洛杉磯分級(jí)法正常，食管粘膜沒(méi)有破損；A級(jí)，一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑小于5MM；B級(jí)，一個(gè)或一個(gè)以上粘膜破損，長(zhǎng)徑大于5MM，但沒(méi)有融合性病變；C級(jí)，粘膜破損有融合，但小于75的食管周徑；D級(jí)，粘膜破損融合，至少達(dá)到75的食管周徑。2）24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)為一重要診斷方法，常用的觀察指標(biāo)有24小時(shí)內(nèi)食管PH4的總百分時(shí)間、PH4的次數(shù)、持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長(zhǎng)反流時(shí)間等。3）食管吞鋇線(xiàn)檢查敏感性不高，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病。4）食管滴酸試驗(yàn)滴酸過(guò)程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽(yáng)性，且多在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。5）食管測(cè)壓可測(cè)定LES的長(zhǎng)度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為1030MMHG，如LES壓6MMHG易導(dǎo)致反流。6胃食管反流病的診斷應(yīng)基于1）有明顯的反流癥狀；2）內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)；3）食管過(guò)度酸反流的證據(jù)。必要時(shí)可用質(zhì)子泵抑制劑作試驗(yàn)性治療以助診斷。應(yīng)注意鑒別的疾病有1）以消化不良癥狀為主要表現(xiàn)者因與其它病因的食管炎、消化性潰瘍、各種病因的消化不良、膽道疾病、食管動(dòng)力疾病鑒別；2）胸痛者須注意與心源性胸痛鑒別；3）吞咽困難者須注意鑒別食管癌、食管賁門(mén)失弛緩癥；4）伴有呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、氣喘等）者應(yīng)除外呼吸系統(tǒng)疾病。7C8A9C10D11B12A13B14D15A16D【多選題題解】7（C）胃食管反流病的診斷方法包括內(nèi)鏡檢查活檢、24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓、食管吞鋇線(xiàn)檢查、食管滴酸試驗(yàn)等，其中以?xún)?nèi)鏡檢查活檢為診斷胃食管反流病最準(zhǔn)確的方法。8（A）胃食管反流病的治療可選用促胃腸動(dòng)力藥、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑，而其中質(zhì)子泵抑制劑適用于重癥患者。9（C）一過(guò)性L(fǎng)ES松弛可以發(fā)生于正常人，但較少，而胃食管反流病患者則較頻繁。10（D）BARRETT食管的治療首先要控制反流、消除癥狀，伴有難治性食管炎、潰瘍、狹窄及重度異型性增生或癌變者則手術(shù)治療。11（B）以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流病應(yīng)與心源性胸痛鑒別，由于患者老年，而心源性胸痛對(duì)其現(xiàn)時(shí)危害最大，故因首先進(jìn)行心電圖檢查。12（A）是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，對(duì)于內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病則可以24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)過(guò)度酸反流的依據(jù)，故選A。13（B）食管癌、食管賁門(mén)失弛緩癥、食管裂孔疝和反流性食管炎都可以表現(xiàn)為吞咽困難，但前三者食管吞鋇線(xiàn)檢查有特征性改變，而后者無(wú)。14（D）按內(nèi)鏡下食管粘膜損害程度的洛杉磯分級(jí)法可判斷。15（A）反流性食管炎的發(fā)病機(jī)制包括了食管抗反流屏障異常、食管清除作用障礙、食管粘膜屏障受損，而LES功能減弱是抗反流屏障異常的主要原因。16（D）食管裂孔疝指胃上升進(jìn)入胸腔，使食管胃交界處位于橫膈之上。發(fā)病原因可為先天性因素，如橫膈腳的發(fā)育不足，膈食管韌帶薄弱等。張世能第二章食管癌【學(xué)習(xí)綱要】1了解食管癌的流行病學(xué)和可能病因。2掌握食管癌的臨床表現(xiàn)和診斷方法?！舅伎碱}】1試述食管癌的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移方式。【多選題】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型題（最佳選擇肯定題）題232食管癌患者的主要癥狀是A進(jìn)行性咽下困難B胸痛C嘔吐D反酸E噯氣3患者，女，67歲。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端食管有轉(zhuǎn)移性腺癌。不能進(jìn)食固體食物，體重下降20KG。體檢嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。你建議采用下列哪項(xiàng)措施A姑息性手術(shù)B放療C內(nèi)鏡下支架放置術(shù)D化療E化、放療聯(lián)合A2型題（最佳選擇否定題）題454下列哪一癥狀不是食管癌的早期表現(xiàn)A吞咽時(shí)胸骨后刺痛B進(jìn)食時(shí)有食物通過(guò)緩慢或滯留感C有時(shí)重時(shí)輕的咽下哽噎感D食物反流E以上都不是5食管癌不應(yīng)與下列哪些病相鑒別A胃食管反流病B賁門(mén)失馳緩癥C食管克隆病D食管平滑肌瘤E以上都不是A3型題（病歷組最佳選擇題）題67男性，52歲患者，進(jìn)行性吞咽困難2個(gè)月，近日由嘔吐，嘔吐物為含有粘液的混雜宿食。6最有可能的診斷是A食管賁門(mén)失弛緩癥B食管裂孔疝C食管癌D反流性食道炎E食管良性狹窄7為診斷疾病應(yīng)首選何種檢查A上消化道鋇餐透視B胃鏡檢查C胸部X線(xiàn)正、側(cè)位片D食管套網(wǎng)氣囊脫落細(xì)胞檢查E胸部CT檢查A4型題（病歷串最佳選擇題）題810男，54歲。半年前出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)胸骨后燒灼感，食畢緩解。近1個(gè)月癥狀加重，咽下時(shí)有胸骨后阻擋感，伴進(jìn)食后嘔吐，有時(shí)出現(xiàn)黑便，體重下降。因1周前自己發(fā)現(xiàn)左頸部有核桃大小的結(jié)節(jié)前來(lái)就診。8首先考慮的診斷是A食管炎癥B胃食管反流病C食管癌D食管潰瘍E胃癌9應(yīng)首選何項(xiàng)檢查A內(nèi)鏡檢查B上消化道鋇餐透視C胸部X線(xiàn)正、側(cè)為片D胸部CT檢查E食管套網(wǎng)氣囊脫落細(xì)胞檢查10如經(jīng)檢查后確定不能為該患者行手術(shù)治療，下一步應(yīng)采取的治療是A放射治療B全身治療C動(dòng)脈治療D內(nèi)鏡下藥物注射治療E內(nèi)鏡下支架植入術(shù)B1型題（最佳配伍題）題1112A蕈傘型B潰瘍型C髓質(zhì)型D縮窄型E未定型11食管癌惡性程度最高的類(lèi)型是12多不引起食管梗阻癥狀的食管癌是【參考答案】1直接擴(kuò)散早中期食管癌主要是壁內(nèi)擴(kuò)散因食管無(wú)漿膜層，容易直接侵犯其臨近肺、胸膜、氣管、及支氣管等器官；淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌轉(zhuǎn)移的主要方式，累及縱隔、腹部；晚期血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦等處2A3C4D5E6C7B8C9A10E11C12B【多選題題解】2A進(jìn)行性咽下困難是臨床上絕大多數(shù)食管癌患者的主要癥狀。3C因?yàn)檫@是一個(gè)嚴(yán)重轉(zhuǎn)移性疾病患者，已有明顯的全身情況惡化，大多數(shù)臨床學(xué)家建議內(nèi)鏡下支架放置術(shù)。對(duì)要不要手術(shù)可能有爭(zhēng)議，但這通常對(duì)那些可切除或疾病早期、幾個(gè)月的恢復(fù)時(shí)間和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以承受的患者適用，其總的生存期很短。放療和化療在這個(gè)病例中幾乎無(wú)幫助。4D食管癌的早期癥狀不典型，主要癥狀為吞咽時(shí)胸骨后刺痛、進(jìn)食時(shí)有食物通過(guò)緩慢或滯留感、有時(shí)重時(shí)輕的咽下哽噎感。如果出現(xiàn)食物反流，食管癌已經(jīng)發(fā)展到了中晚期。5E食管癌確診時(shí)，需要與胃食管反流病、賁門(mén)失馳緩癥、食管克隆病、食管平滑肌瘤、食管的良性狹窄等疾病相鑒別。6C根據(jù)患者的年齡，出現(xiàn)了進(jìn)行性吞咽困難2個(gè)月以及嘔吐的癥狀，且嘔吐物為含有粘液的混雜宿食，首先考慮食管癌的診斷。7B內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)與診斷食管癌的首選方法。8C根據(jù)患者的年齡，臨床癥狀，首先考慮食管癌的診斷。9A內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)與診斷食管癌的首選方法。10E患者已處于晚期，且發(fā)生轉(zhuǎn)移，經(jīng)檢查后確定不能為該患者行手術(shù)治療，則行內(nèi)鏡下支架植入術(shù)的姑息治療，以提高患者的生存質(zhì)量。11C食管癌分五型，即蕈傘型、潰瘍型、髓質(zhì)型、縮窄型和未定型，其中髓質(zhì)型的惡性程度是最高的。12B食管癌的潰瘍型出血和轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，而發(fā)生梗阻較晚。張世能第三章胃炎【學(xué)習(xí)綱要】1了解胃炎的發(fā)病情況。2掌握本病的臨床表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)和鑒別急慢性胃炎診斷。3了解本病的防治原則?！舅伎碱}】1常用檢查HP的方法及評(píng)價(jià)?！径噙x題】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型題（最佳選擇肯定題）題232急性糜爛出血性胃炎和慢性胃炎的確診手段是A胃鏡檢查B幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)C胃液分析D血清胃泌素測(cè)定EPCA壁細(xì)胞抗體、IFA內(nèi)因子抗體測(cè)定3患者，男，54歲。間歇性上腹部不適噯氣4年，餐后加重。胃鏡檢查見(jiàn)胃體上部大彎側(cè)成顆粒狀，血管顯露色澤灰暗，病理示重度不典型增生，幽門(mén)螺桿菌，此患者應(yīng)采取下列那種治療方法A根除幽門(mén)螺桿菌B粘膜保護(hù)劑C促動(dòng)力藥D抑制胃酸分泌E手術(shù)治療A2型題（最佳選擇否定題）題454慢性萎縮性胃炎不出現(xiàn)哪項(xiàng)病理變化A胃腺體部分或全部消失B僅粘膜淺層有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī)重度腸上皮組織轉(zhuǎn)化D幽門(mén)腺組織轉(zhuǎn)化E粘膜上皮不典型增生5有關(guān)癌前疾病/病變，下列那項(xiàng)不正確A萎縮性胃炎B胃息肉C腸上皮化生D慢性糜爛性胃炎E不典型增生A3型題（病歷組最佳選擇題）題67女，35歲，昨日因頭痛、發(fā)熱、鼻塞、流涕、服用感冒藥物，今晨突然嘔吐咖啡樣液體及黑便，總量約500ML來(lái)急診。體檢血壓90/60MMHG，脈搏100次/分，肝脾無(wú)腫大。6應(yīng)首選下列哪項(xiàng)檢查A血常規(guī)B肝功能檢查C大便隱血檢查DB超檢查E急診胃鏡檢查7最可能的診斷是A消化性潰瘍出血B食管曲張靜脈破裂出血C賁門(mén)粘膜撕裂出血D慢性胃炎出血E急性糜爛性胃炎出血A4型題（病歷串最佳選擇題）題810男，60歲，間歇上腹部痛4年，1個(gè)月前出現(xiàn)進(jìn)食后飽脹、噯氣、不反酸，胃納差，體重減低。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白90G/L。8最有助于診斷的輔助檢查方法是A大便隱血檢查B胃液分析C胃腸X線(xiàn)鋇餐檢查D胃鏡及活組織檢查E吞線(xiàn)試驗(yàn)9最有可能的診斷為A淺表性胃炎B慢性萎縮性胃炎C早期胃癌D胃息肉E消化性潰瘍10今后隨訪(fǎng)患者的最主要措施為A復(fù)查大便隱血試驗(yàn)B胃腸鋇餐檢查C胃鏡檢查D胃液分析E幽門(mén)螺桿菌檢查B1型題（最佳配伍題）題1112A慢性萎縮性胃竇胃炎B慢性萎縮性胃體胃炎C急性糜爛性胃炎D十二指腸球炎EMENETRIER病11血清壁細(xì)胞抗體多陽(yáng)性12蛋白質(zhì)從胃液中丟失【參考答案】1診斷幽門(mén)螺桿菌感染的方法可分為侵入性和非侵入性?xún)纱箢?lèi)。前者需通過(guò)胃鏡檢查取胃粘膜活組織進(jìn)行檢測(cè)，主要包括快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)；后者主要有13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)及血清學(xué)檢查定性檢測(cè)血清抗幽門(mén)螺桿菌IGG抗體?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)是侵入性檢查的首選方法，操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低。組織學(xué)檢查可直接觀察幽門(mén)螺桿菌，與快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)合，可提高診斷的準(zhǔn)確率。幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)技術(shù)要求高，主要用于科研。13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌敏感性及特異性高而無(wú)需胃鏡檢查，可作為根除治療后復(fù)查的首選方法。糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)準(zhǔn)確性與呼氣試驗(yàn)相近，在無(wú)法開(kāi)展呼氣試驗(yàn)時(shí)可應(yīng)用。應(yīng)注意，近期應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑等藥物，因有暫時(shí)抑制幽門(mén)螺桿菌作用，會(huì)使上述檢查（血清學(xué)檢查除外）呈假陰性。2A3E4B5D6E7E8D9B10C11B12E【多選題題解】2A急性胃炎常由急性應(yīng)急、化學(xué)性損傷、急性細(xì)菌感染等原因所致，常無(wú)胃液分泌、血清胃泌素及自身免疫機(jī)制的變化，只有通過(guò)急診胃鏡才能確診。慢性胃炎中8095有幽門(mén)螺桿菌感染，在慢性萎縮性胃炎中可有胃酸減少，血清促胃液素升高，慢性A型萎縮性胃炎有自身免疫機(jī)制參與，可有PCA、IFA陽(yáng)性。而慢性表性胃炎常無(wú)胃液分泌和血清胃泌素和PCA、IFA的異常，故慢性胃炎的確診手段只有通過(guò)胃鏡。3E本例見(jiàn)胃體上部大彎側(cè)粘膜呈顆粒狀，血管顯露色澤灰暗，呈慢性萎縮性胃炎表現(xiàn)，病理示重度不典型增生，呈細(xì)胞過(guò)渡增生和異常分化，在結(jié)構(gòu)和功能上偏離正常軌道，形態(tài)學(xué)上出現(xiàn)細(xì)胞異型性和腺體結(jié)構(gòu)的紊亂，是胃癌的癌前病變，不典型性增生按程度又分為輕、中、重3種，重度不典型增生可認(rèn)為已發(fā)生癌變，故應(yīng)行手術(shù)治療。4B慢性胃炎出現(xiàn)萎縮特別是伴有腸化生改變時(shí)稱(chēng)為慢性萎縮性胃炎，因此，慢性萎縮性胃炎可出現(xiàn)胃腺體部分或全部消失、重度腸上皮組織轉(zhuǎn)化、幽門(mén)腺組織轉(zhuǎn)化、粘膜上皮不典型增生等病理變化，炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)不僅僅是局限于粘膜淺層。5D癌前疾病是指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，癌前病變是指較易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理學(xué)變化。萎縮性胃炎、胃息肉、腸上皮化生、不典型增生均屬于癌前疾病/病變，而慢性糜爛性胃炎則不屬于此列。6E7E根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查，考慮急性糜爛性胃炎出血的可能性大，因此首選急診胃鏡檢查。8D9B根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，有貧血的表現(xiàn)，臨床考慮慢性萎縮性胃炎的可能性大，因此最有助于診斷的輔助檢查方法是胃鏡及活組織檢查。10C由于慢性萎縮性胃炎屬于癌前疾病，因此需要隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)患者最主要措施是胃鏡檢查。11B慢性萎縮性胃體胃炎有自身免疫引起，因此血清壁細(xì)胞抗體多陽(yáng)性。12EMENETRIER病的特點(diǎn)之一是低蛋白血癥，主要原因是蛋白質(zhì)從胃液中丟失所致。張世能第四章消化性潰瘍【學(xué)習(xí)綱要】1理解消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)理。2掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3熟悉本病的治療藥物分類(lèi)、治療策略和根除HP的治療方案?！舅伎碱}】1消化性潰瘍的發(fā)病與哪些因素有關(guān)2特殊類(lèi)型的消化性潰瘍有哪些【多選題】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型題（最佳選擇肯定題）題343胃潰瘍穿孔在哪一部位多見(jiàn)A胃底B胃體C胃小彎D胃大彎E胃竇4男性，29歲，既往無(wú)胃病史，數(shù)天前感冒，一直服用解熱鎮(zhèn)痛藥，今晨突然嘔吐咖啡色液體，當(dāng)前首選的檢查是A上消化道鋇餐B胃鏡C胃液分析D腹部B超E13C呼氣試驗(yàn)A2型題（最佳選擇否定題）題565十二指腸潰瘍大出血的治療，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量B奧美拉唑靜脈點(diǎn)滴C三腔二囊管壓迫止血D輸血E胃大部切除6下列哪項(xiàng)不是消化性潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥A出血B穿孔C幽門(mén)梗阻D自發(fā)性腹膜炎E癌變A3型題（病歷組最佳選擇題）題78男性，30歲，患十二指腸潰瘍4年，突發(fā)上腹劇痛5小時(shí)，繼而全腹痛、大汗。查體全腹壓痛、反跳痛。7考慮該患者有潰瘍病穿孔的可能，下列哪項(xiàng)體征最有助于潰瘍穿孔的診斷A腹式呼吸消失B腹肌緊張C腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性D肝濁音界消失E腸鳴音消失8十二指腸潰瘍穿孔，在哪一部位多見(jiàn)A前壁B后壁C上壁D下壁E球后A4型題（病歷串最佳選擇題）題910女，30歲，無(wú)潰瘍病史，因關(guān)節(jié)酸痛，服水楊酸制劑，6小時(shí)前突然大量嘔血，血壓10/6KPA，心率120次/分9出血原因最可能是A胃、十二指腸潰瘍B門(mén)靜脈高壓癥，食管曲張靜脈破裂出血C胃粘膜脫垂癥D胃癌E急性胃粘膜病變10如果患者突發(fā)暈厥，則提示消化道出血的量至少達(dá)到A510MLB50100MLC250300MLD400500MLE1000ML以上B1型題（最佳配伍題）題1112A十二指腸潰瘍B胃潰瘍C急性胰腺炎D急性闌尾炎E急性膽囊炎11男性，36歲，上腹部隱痛伴反酸數(shù)年，今天早上突起腹部絞痛，同時(shí)出現(xiàn)右下腹痛。體查上腹及右下腹壓痛明顯，輕度腹肌緊張，腸鳴音減弱。血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高。該病人最可能的診斷是什么12女性，25歲，間斷上腹痛3年，主要表現(xiàn)為空腹痛，進(jìn)食后緩解，冬春季多發(fā)。此病人最可能的診斷是什么【參考答案】1消化性潰瘍的發(fā)病與幽門(mén)螺旋桿菌感染胃酸和胃蛋白酶非甾體抗炎藥遺傳因素胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常應(yīng)激和心理因素吸煙、飲食和病毒感染等因素有關(guān)。2特殊類(lèi)型的消化性潰瘍包括無(wú)癥狀性潰瘍老年人消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門(mén)管潰瘍球后潰瘍。3C4B5C6D7D8A9E10E11D12A【多選題題解】3C胃潰瘍穿孔以胃小彎處多見(jiàn)。4B該患者考慮為急性胃粘膜損害，應(yīng)在2448小時(shí)內(nèi)選擇緊急胃鏡以明確診斷。5C三腔二囊管壓迫止血主要適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，而并不適用于十二指腸潰瘍大出血的治療。6D消化性潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥并不包括自發(fā)性腹膜炎。7D潰瘍病穿孔的患者可產(chǎn)生膈下游離氣體，故肝濁音界縮小或消失是所有選項(xiàng)中最有助于診斷的體征。8A十二指腸潰瘍穿孔以前壁最多見(jiàn)。9E該患者無(wú)潰瘍病史，有服NSAID類(lèi)藥物史，應(yīng)首先考慮急性胃粘膜病變。10E患者收縮壓低于80MMHG，心率達(dá)120BPM，發(fā)生暈厥，出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，為消化道大出血，出血量估計(jì)達(dá)1000ML以上。11D患者有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，體查上腹及右下腹壓痛明顯，有腹膜炎體征，血象升高，首先應(yīng)考慮急性闌尾炎。12A患者年輕女性，腹痛呈慢性、周期性、節(jié)律性，首要考慮十二指腸潰瘍。張世能第五章胃癌【學(xué)習(xí)綱要】1了解胃癌的病因和發(fā)病機(jī)理，領(lǐng)會(huì)胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟、多因素進(jìn)行性發(fā)展的過(guò)程。2掌握胃癌尤其是早期胃癌的診斷及治療?！舅伎碱}】1什么叫胃癌的癌前疾病與癌前病變各舉出一些實(shí)例。2應(yīng)如何確診胃癌如何盡早發(fā)現(xiàn)胃癌患者【多選題】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型題（最佳選擇肯定型）題343胃癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型A粘液癌B印戒細(xì)胞癌C腺癌D低分化癌E高分化癌4早期胃癌的定義為A癌腫小于1CM，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B癌腫小于2CM，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C癌浸潤(rùn)不超過(guò)粘膜下層，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D癌浸潤(rùn)到肌層，無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移E癌浸潤(rùn)到粘膜層、粘膜下層及肌層A2型題（最佳選擇否定型）題565關(guān)于引起胃癌的可能的病因，下列哪種說(shuō)法不正確A使用冰箱貯藏食物B幽門(mén)螺桿菌感染C胃癌的家族史D胃粘膜上皮的異型增生E殘胃炎6胃癌的伴癌綜合征，錯(cuò)誤的是ATROUSSEAU征B黑棘皮病C皮肌炎D膜性腎病EVIRCHOW淋巴結(jié)A3型題（病歷組最佳選擇題）題78男，49歲，劍突下隱痛10余年，加重2個(gè)月，伴有納差及消瘦，規(guī)則內(nèi)科藥物治療效果不好，體查中度貧血貌，劍突下壓痛，大便潛血（）7該患者最可能的診斷是A慢性淺表性胃炎B胃潰瘍C胃息肉D胃潰瘍惡變E十二指腸球部潰瘍8最可靠的確診檢查方法是A反復(fù)大便潛血試驗(yàn)BX線(xiàn)鋇餐C上腹CTD胃鏡活檢E癌胚抗原測(cè)定A4型題（病歷串最佳選擇題）題910男，72歲，近2個(gè)月出現(xiàn)上腹部疼痛、納差，體重下降近10KG。上消化道鋇餐提示胃腔輪廓外見(jiàn)一直徑2CM的龕影，周?chē)欞胖袛唷?應(yīng)高度警惕的是A消化性潰瘍B慢性淺表性胃炎C胃癌D功能性消化不良E胃粘膜脫垂癥10如確診，首選的治療措施是A全身化療B足量放療C手術(shù)治療D內(nèi)鏡治療E腹腔內(nèi)化療B1型題（最佳配伍題）題1112A糞便隱血試驗(yàn)B血清癌胚抗原測(cè)定CX線(xiàn)檢查D胃鏡檢查結(jié)合粘膜活檢E胃液分析11胃癌篩選的首選方法12診斷胃癌最可靠的手段【參考答案】1胃癌的癌前狀態(tài)分為癌前疾病與癌前病變。癌前疾病是指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性。其中包括慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等。癌前病變是指較易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理學(xué)變化，包括腸型化生和異型增生。2胃癌的診斷主要依據(jù)內(nèi)鏡檢查加活檢以及X線(xiàn)鋇餐。對(duì)以下情況及早和定期胃鏡檢查可以提高胃癌的早期診斷40歲以上特別是男性，近期出現(xiàn)消化不良、嘔血或黑便慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏，有腸化生或不典型增生良性潰瘍但胃酸缺乏者胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2個(gè)月無(wú)效，X線(xiàn)鋇餐提示潰瘍?cè)龃笳遆線(xiàn)發(fā)現(xiàn)大于2CM的胃息肉，應(yīng)進(jìn)一步做胃鏡檢查胃切除術(shù)后10年以上3C4C5A6E7D8D9C10C11A12D【多選題題解】3C胃癌的組織病理學(xué)分型，根據(jù)腺體的形成及粘液分泌能力分為管狀腺癌、粘液腺癌、髓樣癌、彌散型癌；根據(jù)癌細(xì)胞分化程度，可分為高分化、中分化、低分化，其中腺癌是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。4C早期胃癌的定義為癌浸潤(rùn)不超過(guò)粘膜下層，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5A幽門(mén)螺桿菌感染、有胃癌的家族史、胃粘膜上皮的異型增生、殘胃炎均與胃癌的發(fā)生有關(guān)，流行病學(xué)研究提示，多吃新鮮的水果和蔬菜，使用冰箱及正確儲(chǔ)藏食物，可以降低胃癌的發(fā)生。6E胃癌的伴癌綜合征包括TROUSSEAU征、黑棘皮病、皮肌炎、膜性腎病等病變，胃癌通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)時(shí)稱(chēng)該處的淋巴結(jié)為VIRCHOW淋巴結(jié)。7D根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查大便潛血陽(yáng)性以及規(guī)則的內(nèi)科治療效果差，首先應(yīng)考慮的診斷是胃潰瘍的惡性病變。8D考慮為胃潰瘍惡變時(shí)，最可靠的確診檢查方法是胃鏡檢查加活檢。9C患者男性，年齡超過(guò)40歲，近期出現(xiàn)上腹部疼痛、納差，體重明顯下降，上消化道鋇餐提示胃腔輪廓外見(jiàn)一直徑2CM的龕影，周?chē)欞胖袛?，?yīng)高度警惕胃的惡性病變即胃癌。10C如果確診后，首選的治療措施是手術(shù)治療，外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前唯一可能治愈胃癌的手段。11A篩選胃癌的首選方法糞便隱血試驗(yàn)。12D胃鏡檢查結(jié)合粘膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。張世能第六章腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎【學(xué)習(xí)綱要】1掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和診斷。2熟悉發(fā)病機(jī)理。3了解其并發(fā)癥和治療。【思考題】1試述結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)及主要從哪幾方面進(jìn)行鑒別診斷【多選題】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型題（最佳選擇肯定型）題232結(jié)核性腹膜炎的常見(jiàn)并發(fā)癥是A腸梗阻B慢性腸穿孔C腸瘺D急性腸穿孔E腹腔腫瘤3下列腹水檢查結(jié)果哪項(xiàng)對(duì)診斷結(jié)核性腹膜炎有重要意義A腹水比重為1016B腹水葡萄糖小于34MMOL/LC腹水腺苷脫氨酶活性增高D腹水蛋白含量30G/LE腹水小于735A2型題（最佳選擇題否定型）題454關(guān)于結(jié)核性腹膜炎腹痛的特點(diǎn)，下列哪項(xiàng)除外A疼痛多位于臍周和下腹B早期腹痛比較明顯，或可始終無(wú)疼痛C并發(fā)不完全性腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性腹痛D出現(xiàn)肌衛(wèi)和板狀強(qiáng)直E腹部壓痛一般輕微5關(guān)于結(jié)核性腹膜炎，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A常見(jiàn)原發(fā)灶是腸結(jié)核B可長(zhǎng)期發(fā)熱C少量腹水可無(wú)移動(dòng)性濁音D腹壁柔韌感可以確診E腹水分枝桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率很低。A3型題（病歷組最佳選擇題）題67患者，女，30歲。腹脹20天伴低熱、乏力、夜間盜汗前來(lái)求診。體檢腹部輕度膨隆，腹壁柔韌感，肝脾未觸及，腹部移動(dòng)性濁音（）。6最可能的診斷是什么A肝硬化腹水B腹膜癌變C自發(fā)性腹膜炎D結(jié)核性腹膜炎E盆腔腫瘤7為明確診斷首選哪項(xiàng)檢查A結(jié)核菌素試驗(yàn)B肝功能檢查C腹水檢查D腹部B超E胃腸道鋇餐造影A4題型（病歷串最佳選擇題）題89女，38歲，低熱，腹脹5個(gè)月。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)略差，腹部膨隆，肝脾未觸及，臍周觸及34CM大小包塊，質(zhì)地中等，邊界不清，輕度觸痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，PPD皮試陽(yáng)性。8如疑診結(jié)核性腹膜炎，不宜行哪項(xiàng)檢查A腹部B超BX線(xiàn)鋇劑灌腸C腹腔穿刺D腹腔鏡檢查E纖維結(jié)腸鏡檢查9如疑診結(jié)核性腹膜炎，哪項(xiàng)檢查陽(yáng)性率最低A腹水腺苷脫氨酶測(cè)定B腹水涂片找結(jié)核桿菌C腹水濃縮找結(jié)核桿菌D腹水結(jié)核桿菌培養(yǎng)E腹水動(dòng)物接種B1型題（最佳配伍題）題1011A腹水比重為大于1016，蛋白含量大于30G/LB乳麋性腹水C腹水細(xì)胞總數(shù)升高，分類(lèi)以多核細(xì)胞為主D腹水葡萄糖小于34MMOL/L，PH小于735E腹水比重為小于1016，蛋白含量小于30G/L10結(jié)核性腹膜炎腹水性質(zhì)常為11肝硬化腹水性質(zhì)常為【參考答案】1診斷依據(jù)是（1）中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；（2）長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛，腹脹，腹水、腹部包塊，腹部壓痛或腹壁柔韌感；（3）腹水為滲出性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性；（4）X線(xiàn)胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象；（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性。主要從以下幾個(gè)方面鑒別（1）以腹水為主要表現(xiàn)者腹腔惡性腫瘤，肝硬化腹水，其他疾病引起的腹水如結(jié)締組織疾病等；（2）以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者；（3）以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者；（4）以急性腹痛為主要表現(xiàn)者。2A3C4B5D6D7C8D9B10A11E【多選題題解】2A結(jié)核性腹膜炎的并發(fā)癥以腸梗阻為常見(jiàn)。3C腹水腺苷脫氨酶活性增高時(shí)，提示可能時(shí)結(jié)核性腹膜炎。4B早期腹痛不明顯，也可始終無(wú)疼痛。疼痛多位于臍周和下腹，有時(shí)在全腹。并發(fā)不完全性腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性絞痛。偶可表現(xiàn)出急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶破潰引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。腹部壓痛一般輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且由反跳痛，常見(jiàn)于干酪型結(jié)核性腹膜炎。5D結(jié)核分枝感染腹膜的途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，輸卵管結(jié)核，腸結(jié)核等為常見(jiàn)原發(fā)灶?？砷L(zhǎng)期發(fā)熱。少量腹水可無(wú)移動(dòng)性濁音，故在臨床檢查重不易察出。腹水分枝桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率很低。腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn)，是結(jié)核性腹膜炎的常見(jiàn)體征。6D診斷依據(jù)青年患者，長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明，有發(fā)熱，盜汗等結(jié)核毒血癥狀，熱型為低熱。伴腹脹，腹痛，腹水和腹壁柔韌感。7C腹水檢查對(duì)鑒別腹水性質(zhì)有重要價(jià)值。8D主要有游離腹水病例，行腹腔鏡檢查并做活檢，符合結(jié)核改變可確診。有廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌。該患者移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，故腹水少。臍周包塊，邊界不清，故考慮有廣泛腹膜粘連。9B腹水腺苷脫氨酶活性增高時(shí)，提示可能時(shí)結(jié)核性腹膜炎。腹水分枝桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率很低，腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率則可達(dá)50以上。10A結(jié)核性腹膜炎腹水為草黃色滲出液，靜置后有自然凝固塊，偶見(jiàn)乳麋性腹水，比重一般大于1018，蛋白含量大于30G/L，WBC大于50010（6）/L，以淋巴細(xì)胞為主。腹水葡萄糖小于34MMOL/L，PH小于735，提示細(xì)菌感染。11E肝硬化腹水一般為漏出液，故腹水比重為小于1016，蛋白含量小于30G/L。張世能第七章炎癥性腸病【學(xué)習(xí)綱要】1掌握CROHN病和潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)。2熟悉炎癥性腸病鑒別診斷和治療要點(diǎn)。3了解炎癥性腸病的病因和發(fā)病機(jī)理?！舅伎碱}】1請(qǐng)簡(jiǎn)述需與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別的疾病。2CROHN病的X線(xiàn)鋇灌有何特點(diǎn)3潰瘍性結(jié)腸炎在結(jié)腸鏡下有何特征性病變【多選題】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型題（最佳選擇肯定型）題464女性，38歲，間斷發(fā)作下腹部疼痛伴腹瀉3年，排便45次/天，膿血便，便后疼痛有緩解。曾行結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)粘膜充血、糜爛及淺表小潰瘍。此患者最可能的診斷是A細(xì)菌性痢疾B腸道菌群失調(diào)C腸易激綜合征D潰瘍性結(jié)腸炎E結(jié)腸癌5柳氮磺胺吡啶治療哪種疾病效果較佳A輕型潰瘍性結(jié)腸炎B重型潰瘍性結(jié)腸炎C真菌性結(jié)腸炎D放射性結(jié)腸炎E以上均不是6女，77歲，因肺部感染住院，予抗生素治療3周，持續(xù)發(fā)熱，每日排便次數(shù)增至78次，糞便化驗(yàn)WBC滿(mǎn)視野，RBC1015個(gè)/高倍視野，大便培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)。首先考慮診斷A細(xì)菌性痢疾BCROHN病C潰瘍性結(jié)腸炎D偽膜性腸炎E腸易激綜合征A2型題（最佳選擇題否定型）題77關(guān)于CROHN病，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A病變多見(jiàn)于末段回腸和鄰近結(jié)腸B常有粘液膿血便C并發(fā)癥以腸梗阻最常見(jiàn)D病變呈節(jié)段性分布E病變腸段之間粘膜外觀正常A3型題（病歷組最佳選擇題）題89女，20歲，因腹瀉、血便、高熱和全腹觸痛伴反跳痛入院。結(jié)腸鏡檢查證實(shí)直腸粘膜彌漫性充血、質(zhì)脆、易出血，伴有小的出血性潰瘍。腹部平片顯示橫結(jié)腸段擴(kuò)張。8該患者最可能的診斷是A腸結(jié)核并腸梗阻BCROHN病C潰瘍性結(jié)腸炎并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張D結(jié)腸癌E細(xì)菌性痢疾9目前首先應(yīng)作的處理是A緊急外科手術(shù)B等待糞便培養(yǎng)的結(jié)果C口服5ASAD靜脈滴注糖皮質(zhì)激素E在24小時(shí)內(nèi)作腸系膜動(dòng)脈造影A4題型（病歷串最佳選擇題）題1011男，25歲，反復(fù)右下腹痛、腹瀉4年，無(wú)粘液膿血便，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸呈節(jié)段性炎癥改變。10該患者選做下列哪項(xiàng)檢查最適宜A結(jié)腸鏡下多部位粘膜活檢B血沉C結(jié)核菌素試驗(yàn)D腹部X線(xiàn)平片E腹部B超11若該患者肛周瘺管形成，則最可能的診斷是F腸結(jié)核G結(jié)腸MALT淋巴瘤H結(jié)腸癌I潰瘍性結(jié)腸炎JCROHN病B1型題（最佳配伍題）A細(xì)菌性痢疾BCROHN病C潰瘍性結(jié)腸炎D阿米巴腸炎E腸結(jié)核12病變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[13X線(xiàn)鋇劑造影可見(jiàn)“線(xiàn)樣征”【參考答案】1潰瘍性結(jié)腸炎需與以下疾病作鑒別慢性細(xì)菌性痢疾阿米巴腸炎血吸蟲(chóng)病腸結(jié)核偽膜性腸炎CROHN病結(jié)腸息肉病大腸癌結(jié)腸MALT淋巴瘤缺血性結(jié)腸炎結(jié)腸憩室炎腸易激綜合征。2CROHN病的X線(xiàn)鋇灌有以下特點(diǎn)表現(xiàn)為腸道炎癥性病變，粘膜皺襞粗亂、縱行潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成，病變呈節(jié)段性分布；由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑在該處通過(guò)可表現(xiàn)出跳躍征；鋇劑通過(guò)迅速，或腸腔嚴(yán)重狹窄時(shí)，可呈現(xiàn)線(xiàn)樣征；由于腸壁深層水腫，可見(jiàn)填充鋇劑的腸袢分離。3潰瘍性結(jié)腸炎在結(jié)腸鏡下有以下特征性病變粘膜上多發(fā)性淺潰瘍，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血、水腫；粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血；假息肉（炎性息肉）形成，有時(shí)呈橋狀增生，結(jié)腸袋變鈍或消失。4D5A6D7B8C9D10A11E12B13B【多選題題解】4D患者有反復(fù)下腹痛、腹瀉、粘液膿血便，結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)粘膜充血、糜爛及淺表小潰瘍，最可能的診斷應(yīng)考慮潰瘍性結(jié)腸炎。5A柳氮磺胺吡啶適用于治療輕、中型或重型潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。6D該患者為老年女性，因肺部感染而使用抗生素3周，其后出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱，大便WBC增多，但未能培養(yǎng)出致病菌，說(shuō)明其腹瀉是由于條件致病菌或體內(nèi)正常菌群失調(diào)所致，以偽膜性腸炎可能性最大。7BCROHN病患者粘液膿血便少見(jiàn)。8C年輕女性，有腹瀉、血便、高熱和腹膜炎體征，結(jié)腸鏡檢查提示直腸粘膜彌漫性充血、質(zhì)脆、易出血，伴有小的出血性潰瘍，腹部平片顯示橫結(jié)腸段擴(kuò)張，在5個(gè)選項(xiàng)中只有C最符合。9D重型活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎并有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，應(yīng)首選大劑量糖皮質(zhì)激素靜滴治療，在內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥者，可考慮緊急手術(shù)治療。10A年輕男性，反復(fù)右下腹痛、腹瀉4年，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸呈節(jié)段性炎癥改變，應(yīng)首選多個(gè)病變部位粘膜活檢，進(jìn)一步明確診斷。11E若該患者肛周瘺管形成，則最需要考慮的診斷應(yīng)為CROHN病。12BCROHN病的特征性病理性改變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[。B在5個(gè)選項(xiàng)中易于在X線(xiàn)鋇劑造影出現(xiàn)“線(xiàn)樣征”的只有CROHN病。張世能第八章大腸癌【學(xué)習(xí)綱要】1掌握本病的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)。2了解本病在國(guó)內(nèi)比較多見(jiàn)、早期診斷的重要性、本病的鑒別診斷?！舅伎碱}】1試述大腸癌的臨床表現(xiàn)及左右側(cè)大腸癌臨床表現(xiàn)方面的主要區(qū)別【多選題】（A1,A2,A3,A4,B1）A1型題（最佳選擇肯定型）題232大腸癌的癌前病變A腺瘤樣息肉B炎性息肉C增生性息肉D慢性阿米巴腸病E慢性菌痢3大腸癌半數(shù)以上位于A直腸B乙狀結(jié)腸C降結(jié)腸D橫結(jié)腸E升結(jié)腸A2型題（最佳選擇題否定型）題454除外下列哪項(xiàng)因素，大腸癌的預(yù)后均較差A(yù)癌細(xì)胞分化程度差B青年大腸癌C進(jìn)展癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者D病變局限于粘膜層及粘膜下層E有腸梗阻或穿孔者5下列哪項(xiàng)沒(méi)有預(yù)防大腸癌的作用A積極治療炎性腸病B及早切除結(jié)腸腺瘤性息肉C進(jìn)食高纖維素食品D進(jìn)食高脂肪食品E保持排便通暢A3型題（病歷組最佳選擇題）問(wèn)題67女性，55歲，腹痛伴腹瀉1年，消瘦明顯。查體慢性病容，精神萎靡，中度貧血貌，右下腹壓痛，有包塊，腹水征（）。6為確診首選的檢查是A腹部B超B大便隱血試驗(yàn)C結(jié)腸鏡檢查D鋇灌腸試驗(yàn)E紅細(xì)胞沉降率檢查7不考慮鑒別的疾病是A腸結(jié)核B克羅恩病C闌尾病變D阿米巴痢疾E細(xì)菌性痢疾A4題型（病歷串最佳選擇題）問(wèn)題89男性，46歲。左下腹痛伴膿血便2月，近半月大便變細(xì)。查體無(wú)異常。8此時(shí)應(yīng)首選的檢查是A直腸指診B結(jié)腸鏡C鋇灌腸D大便隱血試驗(yàn)E血清CEA測(cè)定9最可能的診斷是A直腸癌B克羅恩病C升結(jié)腸癌D潰瘍型結(jié)腸炎E結(jié)腸息肉B1型題（最佳配伍題）題1011A大便隱血試驗(yàn)B鋇灌腸試驗(yàn)CB超檢查D結(jié)腸鏡檢查E剖腹探查10對(duì)確診早期大腸癌有價(jià)值11可作為大腸癌普查篩選或早期診斷的線(xiàn)索【參考答案】1大腸癌的臨床表現(xiàn)有（1）排便習(xí)慣與糞便性狀改變（2）腹痛（3）腹部腫塊（4）直腸腫塊（5）全身情況可出現(xiàn)貧血和低熱癥狀。左、右側(cè)大腸癌臨床表現(xiàn)有一定差異。一般右側(cè)大腸癌以全身癥狀、腹部包塊，貧血為主要表現(xiàn)。左側(cè)大腸癌則以便血、腹瀉、便秘和腸梗阻等癥狀為主。2A3A4D5D6C7E8A9A10D11A【多選題題解】2A一般認(rèn)為大部分大腸腺癌起源于腺瘤，故將腺瘤性息肉看作是癌前病變。3A據(jù)我國(guó)有關(guān)資料分析，國(guó)人大腸癌發(fā)生部位約半數(shù)以上位于直腸，1/5位于乙狀結(jié)腸，其余依次為盲腸，升結(jié)腸，降結(jié)腸，橫結(jié)腸。4D早期大腸癌指癌瘤局限于大腸粘膜層及粘膜下層，這型預(yù)后較好。5D一般認(rèn)為高脂肪食譜與食物纖維不足是主要與大腸癌發(fā)生的相關(guān)因素。6C結(jié)腸鏡檢查對(duì)大腸癌具有確診價(jià)值。7E右側(cè)大腸癌應(yīng)注意核腸阿米巴病、腸結(jié)核、克羅恩病、闌尾病變、血吸蟲(chóng)病等鑒別8A因大腸癌位于直腸者占半數(shù)以上，故直腸指檢是臨床上不可忽視的診斷方法。多數(shù)直腸癌患者經(jīng)指檢可以發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面呈硬結(jié)狀，有腸腔狹窄，指檢后的指套上有血性粘液。9A大腸癌多以血便為突出表現(xiàn)，或有痢疾樣膿血便伴里急后重。有時(shí)表現(xiàn)為頑固性便秘，大便形狀變細(xì)?；颊吒雇丛谧笙聜?cè)，所以最大可能是直腸癌。10D及早進(jìn)行X線(xiàn)鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查，是早期診斷的關(guān)鍵。而結(jié)腸鏡檢查對(duì)大腸癌具有確診價(jià)值。11A糞便隱血試驗(yàn)對(duì)本病的診斷雖無(wú)特異性，但方法簡(jiǎn)便易行，可作為普查篩檢或早期診斷的線(xiàn)索。張世能第九章功能性胃腸病【學(xué)習(xí)綱要】1掌握功能性胃腸病、功能性消化不良、腸易激綜合征的概念。2了解功能性消化不良和腸易激綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制。3熟悉功能性消化不良和腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)。4掌握功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷程序，以及腸易激綜合征的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)。5掌握功能性消化不良和腸易激綜合征的治療原則。【思考題】1何謂“功能性胃腸病”、“功能性消化不良”、“腸易激綜合征”2導(dǎo)致腸易激綜合征的可能機(jī)制是什么3功能性消化不良的臨床表現(xiàn)是什么4腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)是什么5功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷程序是什么6腸易激綜合征的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么7功能性消化不良的治療方法8腸易激綜合征的治療方法【多選題】（A1、A2、A3、A4、B1）A1型題（最佳選擇肯定型）題9109正常時(shí)結(jié)腸的基礎(chǔ)電節(jié)律為A3次/分B4次/分C5次/分D6次/分E7次/分10腸易激綜合征（IBS）最主要的癥狀是A腹瀉B便秘C消化不良D腹痛E排便不盡感A2型題（最佳選擇否定型）題111211關(guān)于功能性消化不良的病因和發(fā)病機(jī)制哪項(xiàng)不正確A上胃腸動(dòng)力障礙為主要病理生理基礎(chǔ)B常有胃電異常C胃感覺(jué)異常D與精神和應(yīng)激因素有關(guān)E主要與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)12關(guān)于腸易激綜合征哪項(xiàng)不正確A其機(jī)制與胃腸動(dòng)力學(xué)及內(nèi)臟感覺(jué)異常有關(guān)B精神心理因素是發(fā)病的重要因素C臨床分為腹瀉型、便秘型和腹瀉便秘交替型D其復(fù)發(fā)常與飲食因素有關(guān)E該征與感染因素?zé)o關(guān)A3型題（病歷組最佳選擇題）題1314男，45歲，間斷腹痛、腹瀉3年，排便45次/天，便質(zhì)不成形，無(wú)膿血、粘液，服用黃連素、氟哌酸等后腹瀉可稍緩解，近半月癥狀加重，大便78次/天，大便常規(guī)正常。13本例診斷應(yīng)首先考慮A腸易激綜合征B腸道菌群失調(diào)C細(xì)菌性痢疾D潰瘍性結(jié)腸炎E結(jié)腸癌14下列治療方法中正確的是A禁食、靜脈輸液B對(duì)癥止瀉C長(zhǎng)期口服抗生素維持治療D服用糖皮質(zhì)激素E手術(shù)探查A4型題（病歷串最佳選擇題）題1516男，40歲，上腹痛，早飽，噯氣，惡心，失眠，抑郁，吸煙史10年。經(jīng)有關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)上消化道潰瘍、糜爛和腫瘤，并排除了肝膽胰疾病，HP（）。疑診功能性消化不良。15為了確診，除哪項(xiàng)為進(jìn)一步應(yīng)排除的疾病A糖尿病B腎臟病C慢性胃炎D結(jié)締組織病E精神病16如本患者最終診斷為功能性消化不良，則下列的治療措施哪項(xiàng)不正確A奧美拉唑B多潘利酮C阿米替林D限制高脂肪飲食E普魯本辛B1型題（最佳配伍題）題1718A反酸B消瘦C粘液便D嘔吐E早飽17提示器質(zhì)性疾病“報(bào)警癥狀和體征”的是18腸易激綜合癥的常見(jiàn)癥狀是【參考答案】11）功能性胃腸病是一組表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作性的胃腸道綜合征，臨床表現(xiàn)主要是胃腸道的相關(guān)癥狀，常伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏頭痛等其它功能性癥狀，且多伴有精神因素的背景，須經(jīng)檢查排除器質(zhì)性病因方可確診。2）功能性消化不良是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，癥狀可反復(fù)或持續(xù)發(fā)作，病程一般規(guī)定為超過(guò)一個(gè)月或在12月中累計(jì)超過(guò)12周。3）腸易激綜合癥是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，須經(jīng)檢查排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。2導(dǎo)致腸易激綜合癥的可能機(jī)制包括1）胃腸動(dòng)力學(xué)異常2）內(nèi)臟感知異常3）精神因素4）感染5）其它，對(duì)某些食物不耐受、某些肽類(lèi)激素等。3功能性消化不良的臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，主要有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。常以某一個(gè)或某一組癥狀為主，起病緩慢，病程漫長(zhǎng)或反復(fù)。常同時(shí)伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀。4腸易激綜合癥的臨床表現(xiàn)是1）腹痛，最常見(jiàn)的癥狀。下腹和左下腹多見(jiàn)，多于排便或排氣后緩解。2）腹瀉，每日35次，至十?dāng)?shù)次，多糊狀、帶粘液，但絕無(wú)膿血。有時(shí)腹瀉與便秘交替3）便秘，排便困難，便質(zhì)干結(jié)，表面可附粘液。4）其它消化道癥狀，包括腹脹、排便不盡感等。5）全身癥狀，如失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。6）體征，不明顯。5功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)是1）有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，至少持續(xù)4周或在12月中累計(jì)超過(guò)12周。2）內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，未發(fā)現(xiàn)食管炎，也無(wú)上述疾病病史。3）實(shí)驗(yàn)室、B超、線(xiàn)檢查排除肝膽胰疾病。4）無(wú)糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病。5）無(wú)腹部手術(shù)史。診斷程序是先判斷患者有無(wú)提示器質(zhì)性疾病的“報(bào)警癥狀和體征”45歲以上、近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重。對(duì)有“報(bào)警癥狀和體征”者，不許進(jìn)行徹底檢查直至找到病因。對(duì)年齡在45歲以下且無(wú)“報(bào)警癥狀和體征”者，可選擇基本的檢查，如血、尿常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)、血沉、肝功能試驗(yàn)、胃鏡、腹部B超，或先予經(jīng)驗(yàn)性治療24周觀察療效，對(duì)診斷可疑或治療無(wú)效者有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。6腸易激綜合癥的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)是1）在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)至少累計(jì)有12周（可以是非連續(xù)性）存在腹部不適或腹痛；并伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng)癥狀在排便后緩解；癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變；2）以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見(jiàn)癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷排便頻率異常（每天排便3次或每周3次）；糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；糞便排出過(guò)程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感）；粘液便；胃腸脹氣或腹部膨脹感。3）缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。7功能性消化不良的治療原則對(duì)癥治療、綜合治療、個(gè)體化治療。1）一般治療改變生活方式和飲食習(xí)慣，避免煙、酒及服用非甾體類(lèi)抗炎藥。鎮(zhèn)靜和心理治療。2）藥物治療A抑制胃酸分泌藥，適用于以上腹痛為主要癥狀的患者，可選H2RA或PPI。B促胃腸動(dòng)力藥，適用于以上腹脹、早飽、噯氣為主要癥狀的患者。如多潘立酮、西沙必利等。對(duì)療效不佳者，二者可換用或合用。3）根除幽門(mén)螺桿菌治療對(duì)小部分有幽門(mén)螺桿菌感染的患者可能有效，對(duì)癥狀嚴(yán)重者可試用。4）抗抑郁藥上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。8腸易激綜合征的治療1）一般治療尋找促發(fā)因素并設(shè)法予以去除。解除患者顧慮，教育患者建立良好的生活和飲食習(xí)慣，對(duì)失眠、焦慮者給予鎮(zhèn)靜治療。2）針對(duì)主要癥狀的藥物治療A胃腸解痙藥，如抗膽堿藥，匹維溴胺。B止瀉藥如洛哌丁胺適用于癥狀較重者；蒙脫石、藥用炭適用于輕癥者。C瀉藥，對(duì)便秘型患者酌情使用，常用容積性藥、滲透性輕泄劑。D腸道動(dòng)力感覺(jué)調(diào)節(jié)藥，如5羥色胺受體部分激動(dòng)劑替加色羅，適用于便秘型IBS。E抗抑郁藥，對(duì)腹痛癥狀重，上述治療無(wú)效且精神癥狀明顯者可試用。F其它，如腸道菌群調(diào)節(jié)藥等。3）心理和行為療法癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無(wú)效者可予以考慮。9D10D11E12E13A14B15C16E17B18C【多選題題解】9（D）正常時(shí)結(jié)腸的基礎(chǔ)電節(jié)律為慢波頻率6次/分。10（D）幾乎所有IBS患者