【精品】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑32

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10E04902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM3062065）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1病史頸部腫物。2體格檢查觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動。3實驗室檢查甲狀腺功能。4輔助檢查超聲檢查、頸部X光片。5鑒別診斷必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。有以下情況時，應(yīng)及時實施甲狀腺大部切除術(shù)1因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀；2胸骨后甲狀腺腫；3巨大甲狀腺腫影響生活和工作；4結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)；5結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷符合ICD10E04902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼。2年齡70歲。3需要進(jìn)行手術(shù)治療。4當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。5對具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、疑似甲狀腺癌等病情復(fù)雜的病例，不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）13天。1必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAB等；（3）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）胸部X線平片與頸部X線片；（5）心電圖；（6）甲狀腺超聲檢查；（7）有聲音異常者，請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。2根據(jù)患者病情可選擇（1）氣管正側(cè)位片；（2）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；（3）甲狀腺CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1預(yù)防性抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，可考慮使用第一頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射（1）成人05G1G/次，一日23次；（2）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（3）使用本藥前須進(jìn)行皮試。2預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前05小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第34天。1麻醉方式氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸叢麻醉。2手術(shù)方式甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)。3手術(shù)內(nèi)置物根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流。4病理術(shù)中冰凍切片病理檢查術(shù)后石蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)58天。1生命體征監(jiān)測，切口冷敷，嚴(yán)密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。2術(shù)后用藥抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行?？傤A(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1一般情況良好。2無引流管或引流管拔除。3可門診拆線，切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院。2術(shù)后診斷甲狀腺機能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)30005000元。二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10E04902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM3062065）患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10天日期住院第1天住院第23天（手術(shù)前1天）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開化驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定診治方案和特殊檢查項目上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估如合并其他疾病需要處理，及時變更臨床路徑根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案完成必要的相關(guān)科室會診申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項簽署授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書、麻醉同意書第重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級護(hù)理常規(guī)飲食依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時甲狀腺CT）心電圖、胸部X線檢查氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖（酌情）耳鼻喉科會診了解聲帶（必要時）長期醫(yī)囑患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑必要的科室會診術(shù)前醫(yī)囑1常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)2備皮3術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時4麻醉前用藥5備血（必要時）術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作入院介紹入院評估健康教育活動指導(dǎo)飲食指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄無有，原因12無有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第34天（手術(shù)日）日期術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作陪送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理一或二級護(hù)理禁食臨時醫(yī)囑術(shù)中冰凍檢查長期醫(yī)囑甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食常規(guī)霧化吸入BID頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）化痰藥臨時醫(yī)囑吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時）注意切口出血主要護(hù)理工作健康教育飲食術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備陪送患者入手術(shù)室術(shù)中按需留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持體位與活動平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位）按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳病情變異記錄無有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第45天（術(shù)后第1天）住院第57天（術(shù)后第24天）住院第710天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管檢查手術(shù)切口，更換敷料分析實驗室檢驗結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房觀察病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房切口拆線明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理半流食視情況拔除頸部引流管接袋并記量化痰藥（酌情）患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑適當(dāng)補充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管長期醫(yī)囑二或三級護(hù)理（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥半流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑補充進(jìn)食不足的液體支持臨時醫(yī)囑切口拆線出院醫(yī)囑出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作體位指導(dǎo)患者下床活動及頸部活動觀察患者病情變化指導(dǎo)飲食遵醫(yī)囑拔除尿管疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）心理支持體位與活動自主體位，指導(dǎo)頸部活動指導(dǎo)飲食協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理出院指導(dǎo)辦理出院手續(xù)預(yù)約復(fù)診時間作息、飲食、活動指導(dǎo)服藥指導(dǎo)清潔衛(wèi)生疾病知識病情變異記錄無有，原因無有，原因無有，原因護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第13天住院第34天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史、體格檢查、初步診斷完成住院志和首次病程記錄開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交待病情，簽署手術(shù)知情同意書術(shù)前準(zhǔn)備麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評估并記錄，簽署麻醉知情同意書簽署術(shù)中病理冰凍檢查及輸血知情同意書下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑實施手術(shù)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄向家屬交待術(shù)中情況及注意事項上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑二級護(hù)理普食臨時醫(yī)囑血常規(guī)血型、尿常規(guī)鏡檢血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能感染性疾病篩查、甲狀腺功能聲帶檢查、耳鼻喉科會診（酌情）頸部X光片手術(shù)醫(yī)囑擬在局部浸潤麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試抗菌藥物皮試必要的術(shù)前用藥必要時術(shù)前備血長期醫(yī)囑術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理術(shù)后6小時半流食觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳臨時醫(yī)囑全麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補液備氣管切開包主要護(hù)理工作入院介紹、入院評估健康宣教、心理護(hù)理指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查術(shù)前準(zhǔn)備定時巡視病房觀察病情變化術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理定時巡視病房病情變異記錄無有，原因12無有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第36天（術(shù)后第1日）住院第47天（術(shù)后第2日）主要診療工作上級醫(yī)師查房進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑二級護(hù)理臨時醫(yī)囑甲狀腺功能、血常規(guī)切口換藥長期醫(yī)囑二級護(hù)理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄無有，原因12無有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第58天（術(shù)后第3日）住院第610天（術(shù)后第46日）主要診療工作醫(yī)師查房完成病程記錄上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級醫(yī)師查房記錄出院日完成出院總結(jié)和病歷首頁的填寫切口換藥，切口評估向患者交待出院注意事項、復(fù)診時間通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑二級護(hù)理臨時醫(yī)囑住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無有，原因12無有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名甲狀腺良性腫瘤臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD10D34）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD9CM3062/0639）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。1發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，無或伴有甲亢臨床表現(xiàn)。2體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動。3頸部B超提示甲狀腺良性腫瘤。4甲狀腺功能正?；蛴屑卓罕憩F(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。手術(shù)方式選擇應(yīng)保證甲狀腺腫物連同周邊少量正常組織一并切除（視術(shù)中情況可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)），術(shù)中應(yīng)行標(biāo)本冰凍檢查以除外惡變。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10D34甲狀腺良性腫瘤疾病編碼。2當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備12天。1必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（4）甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH），甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超；（5）有聲音異常者，請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。2根據(jù)患者病情可選擇（1）氣管正側(cè)位片；（2）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；（3）甲狀腺CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1預(yù)防性抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)時間長，或為高齡、免疫缺陷等高?；颊?，可考慮預(yù)防用藥，建議使用第一代頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射（1）成人05G15G/次，一日23次；（2）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（3）使用本藥前須進(jìn)行皮試。2預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前05小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第34天。1麻醉方式氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸叢麻醉。2手術(shù)方式根據(jù)甲狀腺腫物大小及其部位、性質(zhì)選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)。3術(shù)中用藥麻醉常規(guī)用藥。4輸血根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5病理學(xué)檢查術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)57天。1生命體征監(jiān)測，切口冷敷，嚴(yán)密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。2根據(jù)病情，術(shù)后用藥按照國家基本藥物目錄選擇使用。3抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。4術(shù)后23天切口換藥，根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管或引流條。5實驗室檢查必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化等。6術(shù)后57日換藥、拆除皮膚切口縫線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1無切口感染，引流管或引流條拔除。2生命體征平穩(wěn)，可自由活動。3飲食恢復(fù)，無需靜脈補液。4無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有其他合并疾病需要處理者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術(shù)。4合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的甲狀腺良性腫瘤轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。5術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，不進(jìn)入臨床路徑。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)30006000元。二、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD10D34）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD9CM3062/0639）患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10天日期住院第1天住院第23天（手術(shù)前1天）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開化驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定診治方案和特殊檢查項目上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估如合并其他疾病需要處理，及時變更臨床路徑根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案如考慮有惡性腫瘤或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑完成必要的相關(guān)科室會診申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項簽署授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級護(hù)理常規(guī)飲食依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時甲狀腺CT）心電圖、胸部X線檢查氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖（酌情）耳鼻喉科會診了解聲帶（必要時）長期醫(yī)囑患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑必要的科室會診術(shù)前醫(yī)囑1常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)2備皮3術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時4麻醉前用藥5備血（必要時）術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作入院介紹入院評估健康教育活動指導(dǎo)飲食指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄無有，原因12無有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第34天（手術(shù)日）日期術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作陪送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理一或二級護(hù)理禁食臨時醫(yī)囑術(shù)中冰凍檢查長期醫(yī)囑甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食常規(guī)霧化吸入BID頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）化痰藥臨時醫(yī)囑吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時）注意切口出血主要護(hù)理工作健康教育飲食術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備陪送患者入手術(shù)室術(shù)中按需留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持體位與活動平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位）按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）病情變異記錄無有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第45天（術(shù)后第1天）住院第57天（術(shù)后第24天）住院第710天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管檢查手術(shù)切口，更換敷料分析實驗室檢驗結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房切口拆線明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理半流食常規(guī)噴喉BID視情況拔除頸部引流管接袋并記量化痰藥（酌情）患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑適當(dāng)補充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管長期醫(yī)囑二或三級護(hù)理（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥半流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑補充進(jìn)食不足的液體支持臨時醫(yī)囑切口拆線出院醫(yī)囑出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作體位指導(dǎo)患者下床活動及頸部活動觀察患者病情變化指導(dǎo)飲食遵醫(yī)囑拔除尿管疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）心理支持體位與活動自主體位，指導(dǎo)頸部活動指導(dǎo)飲食協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理出院指導(dǎo)辦理出院手續(xù)預(yù)約復(fù)診時間作息、飲食、活動指導(dǎo)服藥指導(dǎo)清潔衛(wèi)生疾病知識病情變異記錄無有，原因無有，原因無有，原因護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性乳腺炎臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、急性乳腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性乳腺炎（ICD10O91,N61）行乳腺膿腫切開引流術(shù)（ICD9CM3850）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1病史乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后34周；也可為非哺乳期女性。2體征患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。3實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。4影像學(xué)檢查超聲提示有炎性浸潤，單個或多個膿腔形成。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。2中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。3膿腫形成后，及時行膿腫切開引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院期間為11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。2當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備13天。1必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X線檢查、心電圖；（4）乳房彩超。2根據(jù)患者病情可選擇超聲心動圖等。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。1按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物。（1）推薦使用苯唑西林鈉肌內(nèi)或靜脈注射成人1G/次，一日4次；有青霉素類藥物過敏史或青霉素皮膚試驗陽性者禁用；使用本藥前須進(jìn)行皮試；嚴(yán)重腎功能減退者應(yīng)避免應(yīng)用大劑量。（2）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射成人05G1G/次，一日23次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射成人075G15G/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率30ML/MIN者，每日2次，每次1G2G；肌酐清除率1630ML/MIN患者，每次1G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率30ML/MIN者，每日2次，每次1G2G；肌酐清除率1630ML/MIN患者，每次1G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN者，每日2次，每次075G；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率65歲者）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射成人05G1G/次，一日23次；兒童一日量為2030MG/KG體重，分34次給藥；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射成人075G15G/次，一日三次；兒童平均一日劑量為60MG/KG,嚴(yán)重感染可用到100MG/KG，分34次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率3NJ53NJFCWYSUOQHND951MIEYAUXRTJPFLB840K53NJGCWYSUOQHND952MIEYAVXRTJPFLB840KHDXZTVPSIOEKA63NJFZCWYSUOQGMD951MIEYAUWRTJPFLB840K53NJGCWYSUOQHND952MIEYAVXRTJPFLB840KHDXZTVPSIOEKA63NJFZCWYSUOQGMD951MIEYAUWRTJPFLB840K63NJGCWYSUORHND952MIEYBVXRTJPFLC840KHDXZTVQSIOEKA63NJFCWYSUOQGND951MIEYAUXRTFLB73NK53NJGCWYSUOQHND951MIEYAVXRTJPFLB840KHDXZTVPSIOE