某縣人民醫(yī)院感染科各崗位人員專(zhuān)項(xiàng)管理制度匯編（近百頁(yè)）

某縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染科管理制度目錄第一章職責(zé)第二章第一節(jié)科室部門(mén)職責(zé)1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)2、醫(yī)院感染管理科職責(zé)3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)4、醫(yī)務(wù)科感染管理職責(zé)5、護(hù)理部感染管理職責(zé)6、總務(wù)科感染管理職責(zé)7、檢驗(yàn)科感染管理職責(zé)8、藥劑科感染管理職責(zé)9、信息科感染管理職責(zé)第二節(jié)醫(yī)院感染管理相關(guān)人員的職責(zé)1、感染管理科主任職責(zé)2、感染管理科專(zhuān)職人員職責(zé)3、臨床及醫(yī)技科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)4、護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)5、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)6、監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)7、醫(yī)務(wù)人員感染管理職責(zé)8、醫(yī)療廢物管理專(zhuān)職人員職責(zé)第二章管理制度第一節(jié)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度第二節(jié)醫(yī)院感染管理制度第三節(jié)醫(yī)院感染管理科制度第四節(jié)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度第六節(jié)醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)分析制度第七節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度第八節(jié)消毒藥械購(gòu)進(jìn)使用管理制度第九節(jié)消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度第十節(jié)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品購(gòu)進(jìn)使用管理制度第十一節(jié)醫(yī)院感染職業(yè)防護(hù)制度第十二節(jié)抗菌藥物合理使用管理制度第十三節(jié)醫(yī)院消毒隔離制度第十四節(jié)病房消毒隔離制度第十五節(jié)門(mén)診、急診消毒隔離制度第十六節(jié)治療室、處置室、換藥室、注射室消毒隔離制度第十七節(jié)手部衛(wèi)生管理制度第十八節(jié)手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范第十九節(jié)提高手衛(wèi)生依從性的管理規(guī)定第二十節(jié)無(wú)菌技術(shù)操作原則第二十一節(jié)醫(yī)療廢物管理制度第二十二節(jié)預(yù)防醫(yī)院感染管理制度第二十三節(jié)醫(yī)院新建醫(yī)療設(shè)施衛(wèi)生學(xué)審定制度第三章各科室醫(yī)院感染管理要求第一節(jié)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度手術(shù)室消毒隔離制度第二節(jié)麻醉科消毒隔離制度第三節(jié)消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理度1、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理要求2、消毒供應(yīng)室滅菌效果監(jiān)測(cè)制度3、消毒供應(yīng)室消毒隔離制度4、消毒供應(yīng)室保潔制度5、消毒供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)醫(yī)院感染管理制度6、消毒供應(yīng)室工作人員自身防護(hù)制度7、消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制與可追溯制度8、消毒供應(yīng)室器械（包括外來(lái)手術(shù)器械）管理制度第四節(jié)放射科消毒隔離度第五節(jié)康復(fù)理療科的消毒隔離度第6節(jié)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度1、檢驗(yàn)科消毒隔離制度2、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度3、實(shí)驗(yàn)室感染管理和消毒隔離制度第七節(jié)血庫(kù)消毒隔離制度第八節(jié)洗衣房消毒隔離制度第九節(jié)救護(hù)車(chē)消毒隔離制度第10節(jié)污水管理制度第11節(jié)感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度1、傳染病預(yù)檢分診管理制度2、傳染病消毒隔離制度3、傳染病病例處置工作制度第12節(jié)營(yíng)養(yǎng)室醫(yī)院感染管理制度第13節(jié)太平間消毒隔離制度第四章重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理第一節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染管理要求1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制措施第二節(jié)手術(shù)部位醫(yī)院感染管理要求1、手術(shù)部位感染預(yù)防控制制度2、手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施第3節(jié)導(dǎo)管相關(guān)血流感染管理要求1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施第四節(jié)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理要求1、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施第五節(jié)多重耐藥醫(yī)院感染管理規(guī)章制度1、納入管理的多重耐藥菌（MDRO）2、多重耐藥菌診斷報(bào)告制度3、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)制度4、多重耐藥菌抗菌藥物合理使用制度5、多重耐藥菌消毒隔離制度6、多重耐藥菌協(xié)作管理制度7、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度8、耐甲氧西林金葡萄（MRSA）醫(yī)院感染預(yù)防和控制方案（試行）附表多重耐藥菌感染患者的隔離措施第五章醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一節(jié)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1、手術(shù)前2、手術(shù)中3、手術(shù)后第二節(jié)醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第三節(jié)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1、置管時(shí)2、插管后3、培訓(xùn)與管理4、循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施第四節(jié)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1、插管前2、插管時(shí)3、插管后4、其他預(yù)防措施第五節(jié)醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1、定義2、設(shè)施3、方法第六節(jié)微生物標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1、運(yùn)送人員和交通工具2、運(yùn)送容器3、運(yùn)送溫度4、運(yùn)輸過(guò)程中出現(xiàn)感染性物質(zhì)溢出時(shí)的處理5、標(biāo)本送出、交接及簽收第七節(jié)多重耐藥菌（MDROS）預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第1章職責(zé)、1、科室部門(mén)職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定全院預(yù)防控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度和措施并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)科室的擴(kuò)建、改建和新建中的基本設(shè)施和工作流程提出建設(shè)性意見(jiàn)。3、研究并確定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。4、對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素的管理采取干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5、制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)等事件時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，并具體領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、組織應(yīng)急工作的開(kāi)展。6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。7、配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、醫(yī)院感染管理科的職責(zé)1、根據(jù)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃。2、建立健全醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。3、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類(lèi)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)及考核。4、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒，滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。5、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。6、協(xié)助醫(yī)院感染管理委員會(huì)及藥事管理委員會(huì)，擬定合理應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)章制度，督促相關(guān)科室認(rèn)真落實(shí)，并協(xié)助檢查。及時(shí)掌握本院耐藥菌的動(dòng)態(tài)。7、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。8、開(kāi)展醫(yī)院感染專(zhuān)題、專(zhuān)項(xiàng)研究，提高醫(yī)院感染管理水平。三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室本病房醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室本病房醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定消毒隔離制度，并組織實(shí)施。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室本病房醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、負(fù)責(zé)本科室本病房的醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告情況的監(jiān)督檢查，避免漏報(bào)的發(fā)生。4、管理并監(jiān)督檢查本科室本病房抗菌藥物使用情況。5、組織本科室本病房預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、督促本科室本病房人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。7、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。8、負(fù)責(zé)科室本病房醫(yī)療廢物分類(lèi)管理，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物處理。9、監(jiān)督檢查一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，不得重復(fù)使用。嚴(yán)禁使用過(guò)期消毒劑。四、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、協(xié)助組織全院各科醫(yī)師醫(yī)技科室人員預(yù)防、控制傳染病及醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、檢查醫(yī)師、醫(yī)技人員在診療操作中是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。3、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理，對(duì)不合理使用抗菌藥者，采取嚴(yán)厲懲罰措施。4、加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)療用品的管理和監(jiān)督，檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取干預(yù)措施。5、接到傳染病流行或暴發(fā)趨勢(shì)的報(bào)告時(shí)，協(xié)助院方成立指揮組和專(zhuān)家組，要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室，開(kāi)展調(diào)查與防控工作，并組織對(duì)病人的治療和善后處理工作。6、組織全員進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用管理知識(shí)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。7、協(xié)助監(jiān)督檢查臨床醫(yī)技等科室醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)。五、護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)L、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作做好消毒隔離與滅菌工作。3、加強(qiáng)一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥品使用中的管理，嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品和過(guò)期消毒藥品，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。4、督促指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集。5、制定傳染疾病暴發(fā)時(shí)所需搶救器械、藥品、防護(hù)等護(hù)理用品計(jì)劃，并提交護(hù)理人員調(diào)配方案。6、負(fù)責(zé)監(jiān)督全院護(hù)士醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度的落實(shí)情況。六、總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)院生活垃圾、醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法要求。2、協(xié)助外環(huán)境的清潔消毒和傳染病發(fā)生或流行等大范圍的終末消毒工作。3、保證各種衛(wèi)生防護(hù)用品的供應(yīng)充足。4、負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，要符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。5、發(fā)生疫情時(shí)協(xié)助對(duì)隔離病區(qū)進(jìn)行改建，并保證供水、排水及供電等安全運(yùn)轉(zhuǎn)。6、負(fù)責(zé)全院各科室空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)清洗及手術(shù)室空氣潔凈系統(tǒng)維護(hù)管理，確?？諝赓|(zhì)量符合要求。7、監(jiān)督保潔公司完成醫(yī)院內(nèi)清潔保潔工作。七、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、完善檢驗(yàn)?zāi)芰?，滿(mǎn)足微生物檢測(cè)、監(jiān)測(cè)需要，開(kāi)展醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。2、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋感染病原菌的種類(lèi)、分布、耐藥性等信息，并向全院公布。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。4、負(fù)責(zé)新的消毒劑使用效果的微生物學(xué)檢測(cè)。5、負(fù)責(zé)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)工作。八、藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)L、負(fù)責(zé)本院抗菌藥物應(yīng)用的管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用的情況。2、藥劑科協(xié)助檢驗(yàn)科做好定期公布主要致病菌及其耐藥情況。3、定期并及時(shí)向臨床科室提供抗菌藥物信息。4、提供抗菌藥物的咨詢(xún)，監(jiān)督指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，并嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)抗菌藥物的管理規(guī)定。5、提供抗菌藥物的咨詢(xún)。6、協(xié)助組織全院醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)、考核。九、信息科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，保障基本信息通暢。2、完善相關(guān)統(tǒng)計(jì)操作板塊，保障統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確、完整。3、配合開(kāi)發(fā)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)信息化。4、加強(qiáng)醫(yī)院管理信息化建設(shè)，逐步開(kāi)發(fā)醫(yī)院LIS系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)院感染管理信息化、實(shí)時(shí)化、規(guī)范化。、2、醫(yī)院感染管理相關(guān)人員的職責(zé)一、感染管理科科長(zhǎng)職責(zé)1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作。2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實(shí)施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定，并負(fù)責(zé)制定本科室年、月工作計(jì)劃，組織實(shí)施本部門(mén)與檢查本科各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況；主持日常的監(jiān)督實(shí)施工作。3、掌握有關(guān)醫(yī)院感染信息，參與對(duì)本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果定期分析、總結(jié)反饋。經(jīng)常與科室取得聯(lián)系，做好醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制和預(yù)防工作，組織貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)法令和制度。4、負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高科室各級(jí)人員有關(guān)醫(yī)院感染管理的業(yè)務(wù)水平。5、組織會(huì)議，提出會(huì)議內(nèi)容，布置準(zhǔn)備會(huì)議材料。6、負(fù)責(zé)考核全院各科室醫(yī)院感染管理工作。7、負(fù)責(zé)安排并參與全院各級(jí)人員院感知識(shí)培訓(xùn)工作。8、參與消毒藥械、一次性醫(yī)療用品相關(guān)證件審核工作，在相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)安排下參與上述物品招標(biāo)采購(gòu)工作。9、如出現(xiàn)或高度疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)情況，必要時(shí)提請(qǐng)啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)組織流行病學(xué)調(diào)查及制定控制措施。10、及時(shí)了解醫(yī)院感染管理理論水平的進(jìn)展，積極參與市內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，試行開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。11、參與醫(yī)院新建工程布局、流程等衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。二、感染管理科專(zhuān)職人員職責(zé)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病的監(jiān)測(cè)工作。經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染控制情況，督促落實(shí)監(jiān)控措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)查、上報(bào)并立即采取相應(yīng)措施，制止感染蔓延。2、負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定控制措施并督導(dǎo)實(shí)施。3、監(jiān)督供應(yīng)室每周對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行滅菌效果生物監(jiān)測(cè)；協(xié)助藥劑科對(duì)各科抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)。4、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)送、處置的監(jiān)督管理。5、經(jīng)常深入科室，宣傳預(yù)防控制感染知識(shí)，督導(dǎo)檢查醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點(diǎn)管理部位工作人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。6、掌握院內(nèi)常見(jiàn)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感動(dòng)態(tài)。7、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染登記統(tǒng)計(jì)工作，做好資料的整理與保管。8、定期向科主任報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果和控制效果。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議籌備工作。9、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購(gòu)入、儲(chǔ)存保管、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。10、努力學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。三、臨床及醫(yī)技科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1、根據(jù)全院監(jiān)控計(jì)劃制定本科的感染控制計(jì)劃，措施和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；2、組織本科開(kāi)展感染專(zhuān)題討論，宣傳預(yù)防感染的知識(shí)；3、全面管理監(jiān)督感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)；4、負(fù)責(zé)本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理；5、了解本科醫(yī)院感染情況。四、護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1、管理和督促執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離措施的實(shí)施；2、督促并支持監(jiān)控護(hù)士搞好醫(yī)院感染監(jiān)控工作；3、對(duì)護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無(wú)菌技術(shù)的培訓(xùn)；4、發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問(wèn)題及時(shí)向感染管理科反映或提供建議。五、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責(zé)1、檢查督促科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)。2、協(xié)助科室抗菌藥物使用管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告科主任。3、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感染病例并及時(shí)送檢標(biāo)本。4、協(xié)助對(duì)新上崗人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)和各項(xiàng)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)。5、全面了解科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出意見(jiàn)和建議，定期進(jìn)行總結(jié)。經(jīng)常與院感科聯(lián)系，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，要立即上報(bào)并協(xié)助調(diào)查，落實(shí)、檢查控制情況。六、監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責(zé)1、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離工作的規(guī)范。2、負(fù)責(zé)督促本科室對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和控制制度的落實(shí)。3、協(xié)助和督促本科感染病例的標(biāo)本送檢。4、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳。5、負(fù)責(zé)督促落實(shí)本科室醫(yī)療廢物的分類(lèi)管理。七、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、醫(yī)護(hù)人員要掌握抗菌藥物合理應(yīng)用原則，做到合理用藥。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感者，控制蔓延，積極治療病人。如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握無(wú)菌操作、衛(wèi)生洗手及手消毒等隔離預(yù)防技術(shù)。7、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。8、采取雙向保護(hù)措施，即防止感染病人將病原菌傳染給醫(yī)務(wù)人員；也防止醫(yī)務(wù)人員將病原菌傳給病人。9、工作人員自身感染應(yīng)接受適宜的治療，采取措施防止將自身感染傳播給他人。八、醫(yī)療廢物管理專(zhuān)職人員職責(zé)1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，防止醫(yī)療廢物傳播疾病。2、參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，掌握相關(guān)法律和專(zhuān)業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)。3、醫(yī)療廢物分類(lèi)收集，進(jìn)行袋裝化，并有警示標(biāo)識(shí)，實(shí)行日產(chǎn)日清。4、執(zhí)行危險(xiǎn)廢物交接制度，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存年。5、采取有效措施，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，立即采取減少危害的緊急處理措施，同時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。6、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存容器、場(chǎng)所，每周消毒、清潔至少一次。7、禁止任何科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物。8、做好個(gè)人防護(hù)，防止銳器損傷。第二章管理制度、1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性，有利于發(fā)揚(yáng)民主，互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門(mén)間的工作，提高工作效率。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)不定期召開(kāi)例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由主管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體成員參加。三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng)1根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。2對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建設(shè)性意見(jiàn)。3考核醫(yī)院感染管理科的工作。4遇到緊急問(wèn)題及突發(fā)事件時(shí)隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。四、會(huì)議本著精簡(jiǎn)高效的原則，重視會(huì)議質(zhì)量，嚴(yán)格控制會(huì)議時(shí)間，提高會(huì)議議事效率。五、每次會(huì)議均有記錄，記錄保存3年以上。、2、醫(yī)院感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病和防治法，中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。三、感染管理科專(zhuān)職人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室，抽查空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在8以?xún)?nèi)。六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗菌藥物耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、協(xié)助科室擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)，推廣更新消毒方法和制劑。十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離專(zhuān)業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。、3、醫(yī)院感染管理科工作制度一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)技術(shù)和管理水平。二、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。三、據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展全院出院病人的回顧性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展一些前瞻性調(diào)查，收集資料，分析評(píng)估，分類(lèi)匯總。四、每季對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽樣監(jiān)測(cè)，每半年督促設(shè)備人員對(duì)全院空氣消毒機(jī)進(jìn)行一次檢測(cè)、維護(hù)。五、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。六、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、及時(shí)解決。七、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣調(diào)查，分析原因，迅速提出切實(shí)可行的控制措施，并向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。八、有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展高危人群、高危因素的調(diào)查，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。九、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、消毒藥劑、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。十、定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。十一、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染在職教育計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念，提高無(wú)菌技術(shù)操作水平。十二、協(xié)助科室逐步落實(shí)抗菌藥物的管理措施，督促細(xì)菌室定期向臨床提供藥敏結(jié)果。十三、監(jiān)督、指導(dǎo)污水處理站、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的工作，有效管理醫(yī)療廢物處置，保證污水處理達(dá)標(biāo)排放。第四節(jié)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計(jì)劃。二、醫(yī)院感染管理科按培訓(xùn)計(jì)劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。四、根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃每季度對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。五、感染管理專(zhuān)職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加國(guó)家級(jí)、市的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新不定期地有針對(duì)性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。七、感染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開(kāi)展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀。八、感染管理科每月對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，每季度進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。第五節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感的預(yù)防和控制工作。通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施有效的預(yù)防與控制措施。二、通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測(cè)方法1在信息系統(tǒng)完善的基礎(chǔ)上，采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法開(kāi)展全面綜合性監(jiān)測(cè)，對(duì)每例病人實(shí)施住院過(guò)程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的填寫(xiě)、報(bào)告與評(píng)估。醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書(shū)面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。2在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測(cè)目標(biāo)。每年開(kāi)展12項(xiàng)。定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。三、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人，并于24小時(shí)內(nèi)在內(nèi)網(wǎng)上填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度（一）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門(mén)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，查找感染源和引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)。（二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；2由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；3由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。（三）醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報(bào)告（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；2發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；3可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。（五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。（六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。（七）醫(yī)院感染管理部門(mén)必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為1證實(shí)流行或暴發(fā)對(duì)懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)；2查找感染源對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查；3查找引起感染的因素對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查；4制定和組織落實(shí)有效的控制措施包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6、寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。（八）主管院長(zhǎng)或醫(yī)院負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)，采取得力措施，積極救治患者。五、采取有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染的發(fā)病率應(yīng)低于8；類(lèi)切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于15。、6、醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析制度一、醫(yī)院感染管理科應(yīng)該確定、收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，以證實(shí)質(zhì)量管理體系的適宜性和有效性，并尋找持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會(huì)，不斷完善醫(yī)院感染管理質(zhì)量。二、醫(yī)院感染管理科主任負(fù)責(zé)目標(biāo)的分解，資料收集、統(tǒng)計(jì)和分析。三、數(shù)據(jù)、資料的收集1醫(yī)院感染管理科工作人員每月對(duì)各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)照質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果做好記錄。2醫(yī)院感染發(fā)生后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)在院感管理系統(tǒng)中正確填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，同時(shí)在科室感染管理手冊(cè)中作好記錄，特殊病例科內(nèi)應(yīng)組織討論。3各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真審閱每一份出院病歷，對(duì)醫(yī)院感染病例做好登記、統(tǒng)計(jì)和分析。4各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士根據(jù)院感科監(jiān)測(cè)計(jì)劃，負(fù)責(zé)本科消毒滅菌（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、無(wú)菌物品）的監(jiān)測(cè)登記工作。每季度一次，重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、消毒消毒供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科）遇特殊情況，可適度增加監(jiān)測(cè)頻次。7手術(shù)室每月對(duì)全院手術(shù)切口感染情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。8消毒供應(yīng)室每天對(duì)高、低溫滅菌器的效能進(jìn)行監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。9醫(yī)院感染管理科工作人員定期對(duì)各科室使用中的戊二醛、含氯消毒劑等使用中消毒劑的有效濃度進(jìn)行抽樣檢測(cè)，并做好登記和統(tǒng)計(jì)。10醫(yī)院感染管理科督促臨床藥學(xué)室每月對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析、并按抗菌藥物管理相關(guān)要求排名、通報(bào)。、7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告包括空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)。1每季末月78日對(duì)重點(diǎn)科室手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、血透室、新生兒病房、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、門(mén)診手術(shù)室、人流室、耳鼻喉手術(shù)室、各病區(qū)配液室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次，院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督、抽查。2當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB159822012。類(lèi)環(huán)境為潔凈手術(shù)部（室）類(lèi)環(huán)境為非潔凈手術(shù)部（室）；產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護(hù)性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；新生兒室等。類(lèi)環(huán)境為母嬰同室；消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等。IV類(lèi)環(huán)境為普通門(mén)（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等）室；感染性疾病科門(mén)診和病區(qū)。42各類(lèi)環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)空氣平均菌落數(shù)物體表面平均菌落數(shù)環(huán)境類(lèi)別CFU/皿CFU/M3CFU/CM2潔凈手術(shù)部符合GB50333要求類(lèi)環(huán)境其他潔凈場(chǎng)所40（30MIN）15050類(lèi)環(huán)境40（15MIN）100類(lèi)環(huán)境40（5MIN）100類(lèi)環(huán)境40（5MIN）100注1CFU/皿為平板暴露法，CFU/M3為空氣采樣器法。注2平板暴露法檢測(cè)時(shí)的平板暴露時(shí)間。以上不得檢出致病性微生物。43醫(yī)務(wù)人員手431衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)10CFU/CM2。432外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)5CFU/CM2。44醫(yī)療器材441高度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材應(yīng)無(wú)菌。442中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材的菌落總數(shù)應(yīng)20CFU/件（CFU/G或CFU/100CM2），不得檢出致病性微生物。443低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材的菌落總數(shù)應(yīng)200CFU/件（CFU/G或CFU/100CM2），不得檢出致病性微生物。45治療用水血液透析相關(guān)治療用水應(yīng)符合YY0572要求；其他治療用水應(yīng)符合相應(yīng)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。46防護(hù)用品醫(yī)用防護(hù)口罩、外科口罩和一次性防護(hù)服等防護(hù)用品應(yīng)符合GB19083、YY0469和GB19082要求。47消毒劑471滅菌劑、皮膚黏膜消毒劑應(yīng)使用符合中華人民共和國(guó)藥典的純化水或無(wú)菌水配制，其他消毒劑的配制用水應(yīng)符合GB5749要求。472使用中消毒液的有效濃度應(yīng)符合使用要求；連續(xù)使用的消毒液每天使用前應(yīng)進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測(cè)。473滅菌用消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)為0CFU/ML；皮膚黏膜消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要求；其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)100CFU/ML，不得檢出致病性微生物。48消毒器械481使用中消毒器械的殺菌因子強(qiáng)度應(yīng)符合使用要求。紫外線(xiàn)燈應(yīng)符合GB19258要求，使用中紫外線(xiàn)燈（30W）的輻射照度值應(yīng)70W/CM2。482工作環(huán)境中消毒器械產(chǎn)生的有害物濃度（強(qiáng)度）應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。產(chǎn)生臭氧的消毒器械的工作環(huán)境的臭氧濃度應(yīng)016MG/M3。環(huán)氧乙烷滅菌器工作環(huán)境的環(huán)氧乙烷濃度應(yīng)2MG/M3。49污水處理污水排放應(yīng)符合GB18466要求。410疫點(diǎn)（區(qū)）消毒消毒效果應(yīng)符合GB19193要求。、8、消毒藥械購(gòu)進(jìn)使用管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的購(gòu)進(jìn)、使用進(jìn)行監(jiān)督管理。二、醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械（劑）的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械（劑）的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告并提出改進(jìn)措施。四、耗材管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行索證，保證進(jìn)貨質(zhì)量。五、耗材管理部門(mén)必須建立消毒、滅菌藥械（劑）的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。六、科室建立消毒登記本，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果，以備查驗(yàn)。七、使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。第九節(jié)消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度一、各科室使用的各種消毒、滅菌設(shè)備應(yīng)制定操作規(guī)程；檢查、記錄設(shè)備的日常使用、保養(yǎng)、運(yùn)行情況；保存好使用說(shuō)明書(shū)、各種圖紙、工具等。若有丟失，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。二、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護(hù)方法及注意事項(xiàng)。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人允許并由保養(yǎng)人陪同才可操作。對(duì)違反操作規(guī)程，工作不負(fù)責(zé)導(dǎo)致設(shè)備損壞者，一切維修費(fèi)用由當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)。三、消毒、滅菌設(shè)備所在科室要指定專(zhuān)人保管、保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應(yīng)立即通知設(shè)備科進(jìn)行維修。四、任何科室和個(gè)人不得將設(shè)備外借和調(diào)換使用，否則導(dǎo)致的一切后果由科主任和當(dāng)事人負(fù)責(zé)。五、設(shè)備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對(duì)設(shè)備全面測(cè)試，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即報(bào)告設(shè)備科與廠(chǎng)家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以?xún)?nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報(bào)告者，設(shè)備由保養(yǎng)人和科主任負(fù)管理責(zé)任。六、保修設(shè)備損壞后，首先由設(shè)備科維修人員進(jìn)行檢查，不能現(xiàn)場(chǎng)處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請(qǐng)示的立即請(qǐng)示，并實(shí)行首修負(fù)責(zé)制，由誰(shuí)接待維修任務(wù)誰(shuí)負(fù)責(zé)到底。要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時(shí)備案而由此發(fā)生的損失由當(dāng)事人（維修人員）負(fù)責(zé)。七、醫(yī)院不具備維修條件的設(shè)備，由設(shè)備科維修人員及時(shí)請(qǐng)有關(guān)技術(shù)人員維修或寄出修理，任何科室或個(gè)人不得私自請(qǐng)人維修。八、對(duì)于有特殊要求的設(shè)備如預(yù)真空壓力滅菌器、等離子低溫滅菌器的操作人員，應(yīng)由國(guó)家相關(guān)技術(shù)部門(mén)負(fù)責(zé)培訓(xùn)，考核合格后方能上崗操作。第十節(jié)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品購(gòu)進(jìn)使用管理制度一、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的采購(gòu)、使用及回收處理進(jìn)行監(jiān)督管理，并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。二、醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠(chǎng)家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證及醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證等相關(guān)證件。三、醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品、標(biāo)識(shí)和效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)。四、醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、產(chǎn)品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五、嚴(yán)格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20CM，距墻壁5CM。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門(mén)。六、使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)一次性使用醫(yī)療器具。對(duì)一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)取。使用前應(yīng)檢查失效期、包裝有無(wú)破損、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反映、感染或其他異常情況時(shí)，必須立即停止使用并及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類(lèi)、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次性無(wú)菌醫(yī)療器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科及一次性醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)。八、一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具用后須按衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。第十一節(jié)醫(yī)院感染職業(yè)防護(hù)制度根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，制定各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施，要求各科醫(yī)務(wù)熟練掌握并認(rèn)真落實(shí)，各相關(guān)科室根據(jù)情況為醫(yī)務(wù)人員提供合格和充足的防護(hù)用品備用。此外，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)有登記、報(bào)告和追蹤制度及處理和流程與措施。醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)要求1基本防護(hù)防護(hù)對(duì)象；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝要求工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對(duì)象進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門(mén)診的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。著裝要求在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險(xiǎn)程度使用防護(hù)用品；隔離衣進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；防護(hù)鏡有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí)；外科口罩進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；手套操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí)；面罩有可能被病人的體液噴濺時(shí)；鞋套進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。3嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對(duì)象進(jìn)行有創(chuàng)操作，要給SARS病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰等操作和做傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。要求在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩4銳器損傷防護(hù)處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；對(duì)病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施；做到安全注射，做到對(duì)接受注射者無(wú)害；實(shí)施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露可避免的危險(xiǎn)；注射的廢棄物不對(duì)他人造成危害；注射行為對(duì)環(huán)境無(wú)危害。減少不必要的注射、輸液、輸血，保證每次注射都是安全的；安全處理注射后廢棄物；減少對(duì)銳利器具的處理意味著減少誤刺機(jī)會(huì)；永遠(yuǎn)不要重新帶帽、修整、或從注射器上取下針頭；不要重復(fù)使用一次性無(wú)菌器具。5醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)措施醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（2）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。（4）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線(xiàn)，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（5）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。（6）禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6、消毒工作中的個(gè)人防護(hù)消毒因子大多對(duì)人是有害的，因此，在進(jìn)行消毒時(shí)工作人員一定要有自我保護(hù)的意識(shí)和采取自我保護(hù)的措施，以防止消毒事故的發(fā)生和因消毒操作方法不當(dāng)可能對(duì)人體造成的傷害。（1）熱力滅菌干熱滅菌時(shí)應(yīng)防止燃燒；壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止爆炸事故及可能對(duì)操作人員造成的灼傷事故。（2）紫外線(xiàn)、微波消毒應(yīng)避免對(duì)人體的直接照射。（3）氣體化學(xué)消毒劑應(yīng)防止有毒有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測(cè)消毒環(huán)境中該類(lèi)氣體的濃度，確保在國(guó)家規(guī)定的安全范圍之內(nèi)；對(duì)環(huán)氧乙烷氣體消毒劑，還應(yīng)嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故。（4）液體化學(xué)消毒劑應(yīng)防止過(guò)敏和可能對(duì)皮膚、黏膜的損傷。（5）處理銳利器械和用具應(yīng)采取有效防護(hù)措施，以避免可能的刺傷發(fā)生。7、微生物實(shí)驗(yàn)室安全與防護(hù)（1）在工作區(qū)內(nèi)禁止飲食，吸煙和存放食物及使用化妝品。（2）實(shí)驗(yàn)室里應(yīng)保持整潔，不存放與工作無(wú)關(guān)的雜物。（3）工作臺(tái)每天至少用消毒劑清潔一次，在溢滲傳染物后要立即消毒、清洗；（4）進(jìn)入無(wú)菌室必須穿工作服，戴口罩、帽子。（5）在各種操作進(jìn)程中均應(yīng)盡量避免或減少氣溶膠產(chǎn)生。（6）實(shí)驗(yàn)工作區(qū)禁止無(wú)關(guān)人員出入，尤其要嚴(yán)禁兒童進(jìn)入。（7）工作人員在處理傳染性物質(zhì)或動(dòng)物之后，以及在離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室時(shí)要洗手。（8）凡發(fā)生溢漏事故或接觸傳染性物質(zhì)后，均應(yīng)立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督員或?qū)嶒?yàn)室主任，并做好書(shū)面記錄及采取相應(yīng)措施。結(jié)核桿菌的培養(yǎng)及標(biāo)本涂片務(wù)必在生物安全柜里操作。（9）有涉及感染性材料的操作應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行，如結(jié)核桿菌培養(yǎng)、感染性組織等。（10）工作人員在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)前，應(yīng)在專(zhuān)用的更衣室（或緩沖間）穿著背開(kāi)式工作服或其它防護(hù)服。工作完畢后必須脫下工作服，不得穿工作服離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室?？稍俅问褂玫墓ぷ鞣仨毾认竞笄逑础＃?1）工作時(shí)必須戴手套（兩副為宜）。一次性手套必須先消毒后丟棄。（12）在實(shí)驗(yàn)室中必須配備有效的消毒劑、眼部清洗劑或生理鹽水，且易于取用?？膳鋫鋺?yīng)急藥品。8、職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的防護(hù)工作人員盡量減少不必要的化療藥物的接觸，防止藥物由任何途徑進(jìn)入人體；盡量減少化療藥物對(duì)環(huán)境的污染。條件許可的情況下配制抗腫瘤藥物應(yīng)在專(zhuān)用房間、專(zhuān)用的層流安全柜內(nèi)，由專(zhuān)人集中完成藥物配制。第十二節(jié)抗菌藥物合理使用管理制度一、抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治小組及專(zhuān)家組負(fù)責(zé)抗感染藥物合理應(yīng)用的督查、指導(dǎo)、考核與評(píng)價(jià)工作。二、臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，以及該藥物的配伍禁忌，或根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的，毒副作用小的抗菌藥物。三、醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗菌藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，住院病人抗菌藥物使用率力爭(zhēng)控制在60以下。四、檢驗(yàn)科、藥劑科定期提供細(xì)菌耐藥統(tǒng)計(jì)分析及抗菌藥物應(yīng)用信息，為抗菌藥物合理應(yīng)用提供參考。五、臨床醫(yī)生應(yīng)提高治療用藥前相關(guān)標(biāo)本送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，合理選用抗菌藥物。六、嚴(yán)格控制預(yù)防性抗菌藥物的使用，按照圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方案及抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定執(zhí)行。七、已確定或疑為病毒性疾病的不使用抗菌藥物。八、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗菌藥物，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。九、抗菌藥物的局部應(yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚過(guò)敏反應(yīng)，盡量避免皮膚、黏膜等局部應(yīng)用抗菌藥物。尤以青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)等不宜使用。十、聯(lián)合使用抗菌藥物，必須有嚴(yán)格的指征，單用一種抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染、頑固性感染及需長(zhǎng)期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況，一般以二聯(lián)為宜。聯(lián)合使用抗菌藥物，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。十一、盡量避免應(yīng)用廣譜抗菌藥物，以防止引起宿主自身菌群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。十二、臨床醫(yī)生應(yīng)制定個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。十三、護(hù)士應(yīng)掌握應(yīng)用的抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌、配制要求等，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察用藥后反應(yīng)，并配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的規(guī)范留取和送驗(yàn)工作。十四、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴(lài)抗感染藥物，嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防使用。十五、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物費(fèi)用支出。第十三節(jié)醫(yī)院消毒隔離制度一、人員管理醫(yī)務(wù)人員工作期間應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用規(guī)范。二、感染性疾病科門(mén)診按照醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法要求，與普通門(mén)診要做到掛號(hào)、候診、收費(fèi)、取藥、檢驗(yàn)、注射、廁所等分開(kāi)。感染性疾病科嚴(yán)格按照建筑布局與隔離要求SOP和不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防，進(jìn)行設(shè)置管理。三、按照一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度和醫(yī)院消毒藥械購(gòu)置、驗(yàn)收、使用管理制度正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理。四、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒，所有診療物品一用一消毒或滅菌。五、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門(mén)診注射室、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、嬰兒室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物體表面與地面2次，每日空氣消毒12次，有污染隨時(shí)清潔消毒。重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及空氣定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標(biāo)識(shí)明顯，分別清洗，定點(diǎn)放置，定期消毒，不得交叉使用。六、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品要按建筑布局與隔離要求SOP和不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防要求處理。七、醫(yī)院污染物、污水處理嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范執(zhí)行，生活垃圾、感染性廢物必須分開(kāi)放置，日產(chǎn)日清。感染性廢物由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)在產(chǎn)生地分類(lèi)放到專(zhuān)用污桶內(nèi)，并裝入有明顯標(biāo)記的黃色袋內(nèi)，由專(zhuān)職人員進(jìn)行收集，運(yùn)送，做好稱(chēng)重、封口及交接記錄。生活垃圾用黑色袋裝，集中處理，污水處理必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求余氯65MG/L，大腸菌群900MPN/L,腸道致病菌、結(jié)核桿菌不得檢出。八、銳器傷的防范如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護(hù)措施對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪(fǎng)，并嚴(yán)格按醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處置SOP執(zhí)行。、14、病房消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整齊，進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩。進(jìn)入隔離單位，操作前應(yīng)穿戴好隔離衣褲。就餐及開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。二、非傳染病區(qū)不允許收治傳染病人，以防交叉感染。三、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個(gè)病室。對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。四、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所用的物品必須消毒處理，對(duì)其所用的被服、衣服等應(yīng)用雙層黃色塑料袋盛裝，交洗漿房用含氯消毒劑溶液浸泡1小時(shí)后，再行清洗。六、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒用過(guò)的敷料要燒毀，對(duì)其被褥，衣服必須高壓滅菌消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒1次。七、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個(gè)病人要更換1次。八、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。九、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣2次，消除污染。必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。十、病人餐具一用一消毒，隔離病人按消洗消處理。十一、重復(fù)使用大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無(wú)水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。十二、廁所、病房的拖布、掃帚等定點(diǎn)放置在清潔間內(nèi)，并有明顯標(biāo)記。十三、病人所用醫(yī)療器具均按規(guī)定方法進(jìn)行消毒處理。、15、門(mén)