妊娠期合理用藥

1、妊娠期合理用藥 孕期用藥不當(dāng)，對孕婦、胎兒及新生兒產(chǎn) 生不良影響。 過去認(rèn)為胎盤是天然屏障 60年代新藥“反應(yīng)?！?“海豹肢畸形” 目前存在的問題 孕期患病不肯用藥，延誤病情 孕期患病需用藥，藥物選擇不合理,一、妊娠期藥代動力學(xué)特點 1. 吸收發(fā)生改變 1）胃酸分泌減少，胃腸蠕動減弱，藥物吸收峰值后推、偏低; 2）嘔吐頻繁者影響藥物吸收。 2. 藥物的分布 體液量平均增加8000ml, 藥物分布容積增加。 3. 藥物與蛋白結(jié)合： 妊娠期白蛋白減少，血中游離藥物增加。,4. 藥物的代謝 高雌激素使藥物排除減慢； 孕酮增多使苯妥因鈉等藥物羥化增快。 5. 藥物的排泄 1）妊娠早中期：腎濾過率增加5

2、0%，排泄增加，藥物半衰期縮短。 2）妊娠晚期仰臥位，腎血流量減少，藥物排泄減慢。,二、藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運 母體胎盤胎兒 1.轉(zhuǎn)運部位 ：血管合體膜 合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底層+絨毛間質(zhì)+毛細(xì)血管內(nèi)皮 藥物轉(zhuǎn)運與膜面積呈正相關(guān)，與厚度呈負(fù)相關(guān)。 隨妊娠進展，面積增加，膜變薄，轉(zhuǎn)運加快。,2.胎盤轉(zhuǎn)運藥物的方式 1）簡單擴散:如CO2、O2、水、鈉、鉀等。 2）易化擴散:如葡萄糖等 3）主動轉(zhuǎn)運:如氨基酸、水溶性維生素、鈣、鐵等。 4）胞飲作用:如蛋白質(zhì)類、病毒、抗體等。 5）膜孔或細(xì)胞間隙：少見。分子量小于100可通過。,3.藥物通過胎盤的影響因素 1）藥物的脂溶性 2）藥物分子的大小 3）藥物的解離程

3、度 4）與蛋白的結(jié)合力 5）胎盤血流量,三、胎兒的藥代動力學(xué)特點 1. 藥物在胎兒體內(nèi)的吸收：胎盤。 2. 胎兒藥物的分布：腦、肝較多。 3. 胎兒藥物的代謝：肝；胎盤；腎上腺。 4. 胎兒藥物排泄： 妊娠1114周開始胎兒腎有排泄功能，但腎小 球濾過率低，排泄延緩。 5. 胎兒藥物治療學(xué),四、妊娠期合理用藥的問題 妊娠期 主要發(fā)育變化特征 30h 胚卵期:受精卵分裂 3d 精子與卵子融合:12-16個卵裂球構(gòu)成桑椹胚 4d 桑椹胚發(fā)育為晚期胚囊 7d 胚囊開始著床:胚泡植入子宮內(nèi)膜 2w 囊胚發(fā)育開始形成3個胚葉 3w 形成3胚層胚盤、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)開 始發(fā)育 4w 腦和呼吸系統(tǒng)開始發(fā)

4、育、出現(xiàn)發(fā)育不全的心 臟,5w 心臟開始出現(xiàn)功能，有手足萌芽，開始形 成腎臟 6w 眼、軟骨開始形成、心房室出現(xiàn)、肝臟開 始形成 7w 眼繼續(xù)發(fā)育、耳朵、手指和舌頭開始發(fā)育 9w 胚胎已具人形、頭部可見眼、耳、鼻，形 成早期心臟并可以搏動、胎兒能活動、腎 開始分泌 12w 肺形態(tài)具備、鄂完全融合、胰島和直腸出 現(xiàn)、骨髓開始造血、外生殖器已經(jīng)發(fā)育不 能分辨性別、肌肉已具有功能心臟分為四室,16w 體毛出現(xiàn)、皮膚汗腺和皮脂腺形成、十二 指腸和大腸固定、上頜竇發(fā)育、肺中出現(xiàn) 彈力纖維 20w 牙釉質(zhì)和牙質(zhì)開始沉積、大腦聯(lián)合完成、 脊髓和髓鞘形成，鼻中隔完全形成 24w 開始有皮下脂肪、部分器官已發(fā)育

5、好 -38w 脾臟典型結(jié)構(gòu)形成、視網(wǎng)膜未曾完全形 成、晶狀體的血管膜出現(xiàn)，眼瞼分開、男 胎睪丸下降到陰囊,（一） 妊娠早期用藥 1. 用藥物與致畸的關(guān)系 1）主要發(fā)生在器官形成期（3-12周） 妊娠4個月以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成， 藥物致畸的敏感性降低。 2）對尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損。,3）神經(jīng)系統(tǒng)在整個妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。 4）有些藥物對胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。,2. 藥物致畸性的評定 經(jīng)臨床實踐證明有致畸作用的藥物 ： 1）乙醇：早孕期日用量超過2g/kg，先天畸

6、形發(fā)生率增加2-3倍 2）抗腫瘤藥物：白消安、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等。 3）抗生素：青霉胺、四環(huán)素、氯霉素等。 4）性甾體激素：如乙烯雌酚、氯米芬等。 5）其他：丙戊酸鈉、苯妥英鈉、沙立度胺(反應(yīng)停)及香豆素類 (如華法林)。,3. 藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn) 美國FDA于1979年，根據(jù)動物實驗和臨床實 踐經(jīng)驗及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、 B、C、D、X五類。 1）A類（最安全）：動物實驗和臨床觀察未 見對胎兒有損害。 如青霉素鈉。,2）B類（相對安全）：動物實驗顯示對胎仔有 危害，但臨床研究未能證實或無臨床驗證資 料。多種臨床常用藥屬此類。 如紅霉素、磺胺類、地高

7、辛、氯苯那敏等。 3）C類（相對危險）：僅在動物實驗證實對胎 仔有致畸或殺胚胎的作用，但在人類缺乏研究 資料證實。 如硫酸慶大霉素、氯霉素、鹽酸異丙嗪等。,4）D類（危險）：臨床有資料表明對胎兒有 危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替 藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用。 如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。 5）X類（高度危險）：證實對胎兒有危害，禁用 選藥原則： 有A不選B類，X絕對禁選；選AB不選CD， 無藥替代才選CD.,（二）中晚期妊娠用藥問題：牙、神經(jīng)系統(tǒng) （三）妊娠期用藥原則 1. 單藥有效的避免聯(lián)合用藥 2. 有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥； 3. 小劑量有效的避免用

8、大劑量。 4. 早孕期間避免使用C類、D類藥物。 5. 若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。,五、妊娠期常用藥物 （一）抗感染藥物 1. 抗生素 大部分抗生素屬A或B類,危害小，可安全應(yīng)用。 下列抗生素不宜用： 1) 鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素-聽神經(jīng)損傷； 2)氯霉素-灰嬰綜合癥； 3)四環(huán)素-乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩； 4)磺胺類-核黃疸。,2.抗真菌藥 1)應(yīng)用克霉唑、制霉菌素未見對胎兒有影響。 2) 灰黃霉素-連體雙胎，禁用； 3) 酮康唑可對動物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指 征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加 新生兒核黃疸的機率。,3.抗寄生蟲病藥 1)替硝唑、

9、甲硝唑有爭議：動物致畸，臨床未 證實，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用。 2)奎寧致畸，禁用； 3)氯喹抗瘧作用利大于弊。 4. 抗病毒藥: C類藥物多，尚待探索,（二）強心和抗心律失常藥 大多數(shù)安全。 1. 洋地黃能通過胎盤，未見有對胎兒不良影 響的報道。 2. 近年用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼 丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動過速、心 律失常，并取得療效。,（三）抗高血壓藥 1. 普萘洛爾治療妊娠期心動過速，迄今無致的 報道；阿替洛爾、美托洛爾尚缺資料。 2. 卡托普利在動物中有殺胚作用，孕期應(yīng)用有 致畸或致胎兒生長遲緩作用，不用。 不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥如螺普 利既是第一線降壓

10、藥，也是治療心衰的一線藥 物，必要時孕期可慎用。,3. 硝苯地平及肼屈嗪屬C類藥物，孕期慎用。 4. 中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂定等 列為C類藥，孕期慎用。 5. 噻嗪類為D類，不用。,（四）抗驚厥藥 1.常用的水合氯醛，未發(fā)現(xiàn)不良作用。 2. 適量應(yīng)用硫酸鎂治療妊高癥：嚴(yán)格控制劑量，20-25g/日。 3. 臨床最常用的抗驚厥藥是苯妥英鈉，使用時 要權(quán)衡利弊： 1）實驗室及臨床資料均證明，長期用藥可致 畸，分娩過程應(yīng)用對新生兒有不同程度的抑制 作用。 2）另一方面應(yīng)用此藥抗驚厥可獲得顯著療效。,（五）平喘藥 1. 擬交感藥如特布他林，療效較滿意，對胎兒相對安全，屬B類藥。 2. 氨茶堿

11、治療哮喘，臨床常用，但應(yīng)注意劑量和用藥時間，屬C類藥。 3. 急性發(fā)作哮喘時，可皮下注射腎上腺素，但要及時停藥，不可長期應(yīng)用。,（六）降血糖藥 1. 胰島素使妊娠合并糖尿病的圍產(chǎn)嬰兒死亡率 由60下降至3。 胰島素為B類藥,安全性大,不能通過胎盤，動物 試驗無致畸作用，是目前最常用的降血糖藥。 2. 甲苯磺丁脲有致畸作用的報道，苯乙雙胍可使 新生兒黃疸加重，均屬D類藥，禁用。 第二代磺酰脲類口服降血糖藥缺乏臨床資料， 禁用。,（七）止吐藥 早孕的妊娠嘔吐劇烈者需要治療；偶而短期 應(yīng)用危害不大，但要選擇用藥。 D類藥禁用；C類藥如氯丙嗪、異丙嗪等應(yīng) 慎用；可選用B類藥美克洛嗪和塞克利嗪。 （八)

12、腎上腺皮質(zhì)激素 孕婦可選用B類藥潑尼松、潑尼松龍； 地塞米松被列為C類。,（九）性激素類藥 1. 妊娠期雄性激素和女性激素均應(yīng)不用，因 可引起男嬰女性化，女嬰男性化。 2. 孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰 道腺癌、透明細(xì)胞癌的發(fā)生。 3. 習(xí)慣性流產(chǎn)確定是孕酮不足引起者，應(yīng)用 天然的孕激素黃體酮。不宜大劑量、長時間 使用。,六、分娩期臨床用藥 （一）產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥的應(yīng)用 哌替啶，肌注50-100mg，用藥后2-3h達(dá)峰， 鎮(zhèn)痛持續(xù)4h。 （二）子宮收縮藥和子宮收縮抑制藥的應(yīng)用 1. 子宮收縮藥： 麥角堿：宮體、宮頸強直收縮，胎兒娩出前禁用 縮宮素：宮體收縮，宮頸松弛,2. 子宮收縮抑制藥 1)沙丁胺醇：抑制宮縮，改善胎盤血循環(huán)，延 緩早產(chǎn)。對糖代謝有影響；輕度1受體興 奮，合并心臟病、糖尿病、甲亢者禁用。 2)硫酸鎂 控制劑量 （三）防治子癇抽搐藥物 首選硫酸鎂,七、哺乳期臨床合理用藥 母乳喂養(yǎng)有利于乳兒的生長發(fā)育，可增進母 嬰感情；相當(dāng)多的藥物可通過乳汁轉(zhuǎn)運為乳兒 吸收，有些藥物可影響乳汁的分泌和排泄。 藥物從母乳進入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，與兩 方面因素有關(guān):