酸堿失衡的診斷問題.ppt

1、專題講座,李圭華,酸堿失衡的診斷問題,一 酸堿失衡的基礎(chǔ)理論 二 酸堿血癥與酸堿中毒的概念 1、酸血癥 : PH值7.45, 是單純性堿中毒, 也可以是堿中毒合并酸中毒(如嚴(yán)重的呼堿合并輕度代酸),3、酸中毒 : 是指任何堿性物質(zhì)原發(fā)性減少或酸性物質(zhì)原發(fā)性增多, 而PH值可以異常(未代償或代償不充分)或正常(充分代償或復(fù)合性紊亂) 4、堿中毒 :是指任何酸性物質(zhì)原發(fā)性減少或堿性物質(zhì)原發(fā)性增多, 而PH值可以異常(未代償或代償不充分)或正常(充分代償或復(fù)合性紊亂) 5 酸堿中毒對機(jī)體代謝的影響,三 酸堿失衡的臨床類型,1、代酸 2、呼酸 3、代堿 4、呼堿 5、呼酸+代酸 6、呼堿+代堿,7、代

2、酸+呼堿 8、代酸+代堿 9、呼酸+代堿 10、混合型酸中毒：高AG代酸+高Cl性代酸 11、呼酸型TABD：呼酸+代酸+代堿 12、呼堿型TABD：呼堿+代酸+代堿,四 酸堿平衡的常用生化檢驗指標(biāo),1、PH：H+用克分子升表達(dá)時的負(fù)對數(shù) 公式PH=-logH+或PH=log PH的正常值：7.357.45 2、H+ 濃度: 平均值40nmol/L H+ 與PH呈負(fù)相關(guān):即PH在7.17.5，二者近似直線關(guān)系。PH每變化0.01,等于H+向反方向變化1nmol/L,PH 和H+濃度的關(guān)系（三個階段）: PH 7.17.5:近似直線關(guān)系，PH降低0.1， H+升高10nmol/L PH 7.5:

3、 PH的變化幅度高于H+濃度，即H+的輕微下降就會導(dǎo)致PH值的顯著增高,例： H+10080nmol/LPH 7.07.1 H+5040nmol/LPH 7.37.4 H+2015nmol/LPH 7.77.8 同是PH變化0.1,H+的變化絕對值分別改變20nmol/L,10nmol/L,5nmol/L,這正是所謂機(jī)體耐酸不耐堿的真正原因,0.8/1.25法則：在PH7.40或7.40時, PH每變化0.1所得的H+分別為換算因子0.8和1.25乘以原有H+,3、PHNR(非呼吸影響的PH)： 正常時PHNR=血漿PH PH或PHNR, 說明PH有呼吸因素介入：可診斷為呼酸或呼堿 Paco2

4、恢復(fù)正常時，其PHNR=PH,4、PaCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所具有的分壓 公式：PH=6.1+log 代表酸堿失衡中的呼吸因素,PCO2與HCO3-的關(guān)系:可用aPCO2計算HCO3-的濃度。a為CO2的溶解系數(shù)，每0.133Kpa的PCO2為0.03mmol/L,則HCO3-可為1.24mmol/L,(400.031.此處PCO2仍按40mmHg計算 若Paco2發(fā)生改變， CO2CP即發(fā)生代償，若無代償改變，則CO2CP=PCO20.03（CO2的溶解度）20（因NaHCO3/H2CO3之比為20/1）。故為CO2CP=PCO20.6。 若合并代酸，則：CO2CPPCO20.6

5、,判斷肺泡通氣狀態(tài)： Paco26.65Kpa(50mmHg) 通氣不足，CO2潴留，呼酸或代堿的呼吸代償 Paco24.65Kpa(35mmHg) 通氣過度，CO2排出過多，呼堿或代酸的呼吸代償,判定酸堿失衡的代償： 代酸可使Paco2下降，但不低于Kpa,提示已代償 代堿可使Paco2增高，但不高于Kpa,提示已代償 判斷呼衰類型： I型呼衰:PO28kpa PCO2 正常 II型呼衰:PO2 8kpa PCO2增高,5、 CO2CP： （1）表示來自HCO3-與H2CO3的CO2含量的總和,受代謝和呼吸雙重影響 （2） CO2CP增高可能為代堿的直接后果，亦可能為呼酸的代償 （3） CO

6、2CP降低可能為代酸的直接后果，亦可能為呼堿的代償 （4）若除外原發(fā)性呼吸因素，CO2CP降低 提示代酸， CO2CP增高提示代堿 （5）VO1%與HCO3-之間的轉(zhuǎn)換：CO2CPVOL%2.2=mmol/L=mEq/L,6、T-CO2: 公式: T-CO2=CO2CP1.2 即CO2CP加上H2CO3, 因H2CO3為NaHCO3的1/20。 實際計算公式 T-CO2=HCO3+PCO20.03mmol/L 計算A-V的T-CO2差、CO2的產(chǎn)生量，并可依FICK公式計算心輸出量 CQ=,T-CO2受呼吸和代謝的雙重影響，主要是代謝 正常值：2231mmol/L,7、PO2 （1）血漿物理溶

7、解的O2分子所產(chǎn)生的壓力 正常值：A血10.6713.33KPa V血4.06.8KPa （2）PaO2正常值隨年齡增加而下降，其預(yù)計下降公式： PaO2(mmHg)=1020.33年齡(歲) 10,型呼衰：PaCO26.67Kpa 條件：海平面，平靜呼吸,8、P50 （1）Hb50%氧飽和度時氧分壓數(shù) （2）反映血液輸出O2能力以及O2與Hb的親和力 (3) 正常值：3.33.9Kpa(A),9、SB （1） SB為堿儲,增減反映代謝因素 SB降低：代酸 SB增高：代堿 （2）SB不能顯示體內(nèi)HCO3-實際量，故應(yīng)將 SB和AB結(jié)合分析。 (3) 正常值：2227mmol/L,10、AB或H

8、CO3- （1）Henry定律： aCO2=溶解度（a）PaCO2故上式可以改寫： PH=Pka+log =6.1+log =7.40 （2）上式反映PH、HCO3和PaCO2三參數(shù)的相互關(guān)系,HCO3-, P CO2,（3）Kassier等簡化上述公式： H+(nmol/L)=24 （4）HCO3 -表示代酸或呼堿代償 HCO3- 表示代堿或呼酸代償,（5）SB與AB結(jié)合分析酸堿失衡 AB=SB 正常 ABSB 呼酸-通氣不足 AB正常-代堿失代償,11、PB（潛在HCO3-） （1）公式: PB=實測HCO3-+AG （2）意義 揭示代堿加高AG代酸，或三重酸堿失衡（TABD）中的代堿存在

9、,（3）規(guī)律 高CL-性代酸： HCO3-= Cl-， AG不變 高AG代酸： HCO3- = AG ，Cl-不變 代堿加代酸： HCO3-代償性。符合HCO3- = Cl- ，AG不變 呼堿： HCO3-代償性。符合 HCO3-= Cl-，AG不變 呼酸型TABD：呼酸引起HCO3-代償性升高，符合： HCO3- = Cl- ,高AG代酸，符合： HCO3 = AG 代堿，符合： HCO3- = Cl- 三者混合必須符合： HCO3- = Cl+ AG 舉例： 某患者PH=7.4,PaCO2 5.33Kpa(40mmHg), HCO3-24mmol/L，K+3.8mmol/L, Na+140

10、mmol/L, Cl-90mmol/L,分析： AG=140 (24+90) =140114 =2616mmol/L,提示高AG代酸 AG=2616=10mmol/L 潛在PB=實測HCO3- +AG=24+10=34,結(jié)果27mmol/L,提示代堿 結(jié)論：代堿并高AG代酸，若不計算PB，則可分析為正常。,12、BB 指血液中所有緩沖陰離子(五個緩沖系統(tǒng))的總和： 血漿HCO3- 2024mmol/L(35%) 血紅蛋白15mmol/L(15%) 磷酸鹽7mmol/L(5%) 血漿蛋白8mmol/L(7%) 紅細(xì)胞內(nèi)的HCO3-(18%) BB 增高：代堿 BB 降低：代酸 單純BB降低：貧血

11、,13、NBB(正常緩沖堿） （1） BB=BBNBB 該公式排除了電解質(zhì)等因素的干擾 （2） BB正為堿剩余（BE） （） BB負(fù)為堿缺失（BD）,14、BE （1）代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，比HCO3-更準(zhǔn)確，但在體內(nèi)特別是慢性呼酸.BE受CO2分壓影響，故臨床認(rèn)為不一定比HCO3-好。 （2）波士頓和哥本哈根兩大學(xué)派對于以HCO3-還是用BE作為判斷代謝紊亂指標(biāo)仍在爭論。 （3）根據(jù)BE值計算補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量： 補(bǔ)酸（堿）=0.6BEKg體重,15、BEECF (細(xì)胞外液堿剩余) 公式 （1）細(xì)胞外液Hb（g/L）細(xì)胞外液容量 （L）=血液Hb（g/L）血容量（L） （2）血 容量（L）=K

12、g體重8% （3）細(xì)胞外液容量（L）： =Kg體重20%30%則細(xì)胞外液Hb(g/L) =血液Hb(g/L) Kg體重8% / (Kg體重20%30%) =血液Hb (0.40.3),16、H-H公式： （1） 或 或Henderson公式H+ =,PaCO2,（2）H2CO3 呼酸、 呼堿 HCO3- 代堿、 代酸。 （3）舉例：PH7.40時H+濃度為40nmol/l，代入公式 40=24，等式成立。 17 、AG (1)AG=(Na+K+) (Cl-+HCO3-),若不計算K+則 AG=Na+ (Cl-+HCO3-)=16mmol/L （2）臨床應(yīng)用：AG增加代酸，AG正常型代酸，AG減

13、少型代酸、代酸+代堿，慢性 呼酸合并成代堿，呼堿合并代酸，混合性代酸，TABD。,18、AGU （1）公式：AGu=(Na+K+)Cl- （2）推算NH4 +排出量： NH4+=0.8(AGu)+82 作為診斷高CL性代酸重要依據(jù)，特別是 RTA： 近端RTA：消化道、腎小管丟失HCO3- 過多，低蛋白血癥，故尿NH4 排出增多,AGU減少或負(fù)值增大。 遠(yuǎn)端RTA：尿NH4+排出減少, AGU增加或負(fù)值減小。,19、R值（固定酸）： （1）公式：R值=(Na+K+Mg2+Ca2+)(HCO3-+Cl-) （2）R值25mmol/L，為固定酸增加，提示代酸。 20、OG： （1）公式：OG=測定

14、血清滲透壓計算血清滲透壓=moSm/kg.H2O （2）意義：非假性低Na+血癥OG10moSm/kg.H2O,21、PHU （1）酸中毒尿呈酸性 （2）堿中毒尿呈堿性 （3）低K+導(dǎo)致反常性酸性尿（H+-Na+交換占優(yōu)勢） （4）高K+導(dǎo)致反常性堿性尿（K+-Na+交換占優(yōu)勢） （5）指導(dǎo)用藥：尿路感染可選擇堿化尿液還是酸化尿液以提高療效。,三、酸堿失衡的判斷方法與分析步驟 （一）首先判斷實驗結(jié)果有無誤差 （二）其次判定呼吸性還是代謝性酸堿失衡 （三）再根據(jù)代償規(guī)律與結(jié)論分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 （四）最后根據(jù)代償范圍判斷單純和混合性酸堿失衡 （五）以PH為主線診斷分析酸堿失衡,五、酸堿失

15、衡的幾種簡式診斷圖表,1 SiggaardAnderson酸堿診斷圖 2 酸堿平衡查對表 3 酸堿失衡的機(jī)理與化驗診斷圖,4 代酸主要的指標(biāo)改變 5 呼酸主要的指標(biāo)改變 6 代堿主要的指標(biāo)改變 7 呼堿主要的指標(biāo)改變 8 單純性酸堿失衡的原發(fā)性變化和繼發(fā)性代償性反應(yīng),9 混合性酸堿平衡紊亂血氣分析指標(biāo)變化 10 急性單純性酸堿失衡的判斷 11 慢性單純性酸堿失衡的判斷 12 兒童酸堿正常值 13 用PH估計H+的方法,六、 酸堿失衡的代償問題,1、根據(jù)HH方程式 無論原發(fā)代謝性或呼吸性變化。如另一方因素?zé)o明顯改變、則PH必然有相應(yīng)變化，使PH7.45，此為失代償性；若另一方因素發(fā)生繼發(fā)性改變、

16、使PH維持在正常范圍、則為代償性；若PH仍不能維持在正常范圍，則為部分代償性。 2、代償規(guī)律 單一性酸堿失衡繼發(fā)代償變化與原發(fā)性失衡同向，但繼發(fā)性代償變化一定小于原發(fā)性失衡。,3、代償時間 代謝性酸堿失衡主要由肺代償、時間快、無急慢性之分，幾乎立即開始、約1224h即達(dá)最大限度（肺快腎慢） 呼吸因素為原發(fā)病時、代謝因素的代償主要由腎臟代償要在618h后才開始。最大代償需57d才能完成。因此，臨床上對呼吸性酸堿失衡進(jìn)行判斷時，一定要考慮時間因素。 按時間劃分：3d者為慢性呼酸、呼堿； 3d者為急性呼酸、呼堿。 4、代償極限 指單純性酸堿失衡代償所能達(dá)到的最大值或最小值。急慢性呼酸或呼堿之間代償程

17、度差異極大，,慢性的代償程度大于急性，其中慢性呼堿代償程度最大。各型酸堿失衡預(yù)計代償公式均有代償極限、若超過此極限，無論P(yáng)H正常與否，均應(yīng)判斷為混合性酸堿失衡。 5、最大代償能力與完全代償 最大代償能力能是指除原發(fā)改變外，其它系統(tǒng)基本正常的情況下，機(jī)體所有的可能代償能力。最大代償和完全代償意義不同，如嚴(yán)重酸堿失衡時，雖可達(dá)到最大代償限度，但不一定是完全代償，即PH尚未達(dá)到代償，可應(yīng)用最大代償范圍公式協(xié)助診斷是否發(fā)揮了最大代償能力。,6單純性酸堿失衡代償范圍預(yù)測（表14-5-1） 表14-5-1 常用單純性酸堿失衡的預(yù)測代償公式,7、正確使用預(yù)計代償公式的步驟： 首先通過PH、PaCO2、HCO

18、3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)性失衡； 根據(jù)原發(fā)性失衡選用相應(yīng)公式；將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3-或PaCO2相比作出判斷。 代償預(yù)計值的推算用于簽別單純型與混合型酸中毒，若各項代償指標(biāo)超過預(yù)計限度時；應(yīng)考慮混合性酸堿失衡。如代酸時HCO3-下降，通過肺代償PaCO2下降，使PH趨于正常。但肺代償后PaCO2下降有一定范圍，可將已知血漿HCO3-值代入表中酸堿代償限度公式，以計算出PaCO2的預(yù)期值，即： 預(yù)期代償值PaCO2（mmHg）=HCO3-1.5+82。,凡落在公式計算代償范圍內(nèi)，可判斷為單純性酸堿失衡，若落在范圍外，則判斷為混合性酸堿失衡。 若判斷并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失

19、衡中代堿的存在，則應(yīng)計算潛在HCO3-，用潛在HCO3- 替代實測HCO3-，與預(yù)計代償公式計算所得的預(yù)計HCO3-相比，若潛在HCO3-大于預(yù)計HCO3-，即可揭示代堿并高AG代酸和三重酸堿失衡（TABD）中的代堿存在。,七、酸堿失衡的判斷方法與分析步驟,（一）首先核查實驗結(jié)果有無誤差 1、若臨床使用的是全自動血氣分析儀，其各項參數(shù)值均由儀器自動打印，一般不會出現(xiàn)誤差。 2、若臨床使用的是半自動血氣分析儀，因其所測得PH、PaCO2值后需用酸堿卡或酸堿圖查HCO3-值，易出現(xiàn)誤差，可將PH、PaCO2和HCO3- 三個變量值代入HH公式（ ），其等于若干不成立，表明有誤差，不必分析。,3 H

20、H公式涉及對數(shù)形式，在實際運(yùn)用中較麻煩。因此，可采用 Hendreson公式判斷，即， ，此公式中的PCO2 用 mmHg表示，HCO3-用mmol/L表示。通過PH與H+換算關(guān)系即PH在7.17.5范圍內(nèi)，PH每變動工0.01，等H+向反方向變動1nmol/L，先將PH換算成H+濃度，PH7.40時，H+為40nmol/L。然后將H+、PaCO2、HCO3三個變量代入Henderson公式進(jìn)行判斷,例如PH=7.40、HCO3- 24mmol/L、PaCO2 40mmHg、判斷PH7.40時即H+=40nmol/L，代入公式為 等式成立、結(jié)果正確。 PH 7.35, HCO3-36mmol/

21、L PaCO260mmHg，判斷：PH7.35比 7.40下降0.05、按PH每變動0.01等于H+向反方向變動1nmol/L，即5nmol、故H+=45nmol/L、代入公式 為結(jié)果有誤。,（二）其次判定呼吸性與代謝性酸堿失衡 1、 PH作為血液酸堿度的指標(biāo)已取得一致公認(rèn)。PH7.45為堿血癥。 2 、PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡指標(biāo)的觀點已被公認(rèn)。 3、關(guān)于代謝性酸堿失衡指標(biāo)尚無一致意見，有人主張用HCO3- 的可信帶（Significance band）作為判斷指標(biāo)；有人主張用BE，因至少在試管內(nèi)BE不受PCO2的影響，是穩(wěn)定的代謝因子，在血液中作為BE或BD的定量指標(biāo)也比HCO3-

22、準(zhǔn)確。,我國臨床上目前常用HCO3- ，因為按照酸堿經(jīng)典公式 （HH公式）。此公式中的PH代表酸堿度、PCO2代表呼吸因素、HCO3- 代表代謝因素，而且HCO3-也是實際測定值，而BE則是根據(jù)PH、PCO2、HCO3-衍生出來的值。,（三）再根據(jù)酸堿失衡的代償規(guī)律與結(jié)論，分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 1、根據(jù)代償規(guī)律 HCO3-、PCO2中一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化、即原發(fā)性HCO3-增高，必有代償性PCO2增高，原發(fā)性HCO3- 下降；反之亦然。 原發(fā)失衡變化大于代償變化。 2、根據(jù)結(jié)論 原發(fā)性酸堿失衡決定了PH是偏酸或偏堿。 若PH7.45，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒

23、。 HCO3-與PCO2呈反向變化時必有混合型酸堿失衡存在。 PH正常而HCO3-和PCO2明顯異常時提示混合型酸堿失衡存在。,（四）最后根據(jù)代償范圍判斷單純型和混合型酸堿失衡 即當(dāng)HCO3-和PCO2呈反向變化時，必定存在混合性酸堿失衡，臨床常見有： 1 、PCO2增高同時伴HCO3-降低，肯定為呼酸并代酸。 2 、PCO2下降同時伴HCO3-下降，肯定為呼堿并代酸。 3、 PCO2和HCO3- 明顯異常而同時PH正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式。 4、 PCO2與HCO3-同時升高或同時降低時，此種情況進(jìn)一步確診需應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計代償公式、AG、潛在HC

24、O3-進(jìn)行綜合評估。,（五）以PH為主線診斷分析酸堿失衡（表14-6-1） 1 、PH7.357.45 1) 若PaCO2、HCO3-、BE均正常時，則酸堿平衡正常。 2）若PH在正常值高限、PaCO2降低，HCO3-，BE降低在代償范圍之內(nèi)，則為代償性呼堿 3）若PH在正常值低限，HCO3-、BE降低、PaCO2降低在代償范圍之內(nèi)，則為代償性代酸。,4）若PaCO2、HCO3-、BE均異常降低（超過代償范圍），則為呼堿加代酸。 5）若PaCO2、HCO3-、BE均異常升高（超過代償范圍），則為呼酸加代堿。 6）由于混合型紊亂的變化也可在代償范圍之內(nèi)、且所謂的代償范圍經(jīng)常是一個比較大的范圍，因

25、此，代償型酸減紊亂與混合型酸堿紊亂容易混淆，需結(jié)合病史分析，并隨訪動脈血氣。,2、 PH45mmHg，則存在呼酸： 若BE=0若HCO3-在急性呼酸的代償范圍內(nèi)，需結(jié)合臨床病史才能診斷急性呼酸，因慢性呼酸加代酸也可有類似的改變； 若BE輕度增加，HCO3- 在慢性呼酸的代償范圍內(nèi)，一般可診斷為慢性呼酸； 若HCO3-和增加超過代償范圍時，則診斷為呼酸加代堿。,3）若HCO3-或BE減少，則診斷代酸： 若PaCO2輕度降低、且在代酸的范圍內(nèi)，診斷為單純型代酸； 若PaCO2降低非常明顯，超過其代償范圍時，則診斷為代酸加呼堿； 若PaCO2不降低或與代償范圍相差太遠(yuǎn)時，則代酸可疑，可能是呼吸中樞未

26、得及代償、應(yīng)短時間內(nèi)隨防血氣。 4）若PaCO2上升與HCO3-或BE的減少同時存在時，則診斷為呼酸加代酸。,3、 PH7.45 1) 可以肯定堿血癥或堿中毒存在。 2）若PaCO2降低、應(yīng)診斷呼堿： 若HCO3-，BE在呼堿的代償范圍內(nèi)，則診斷單純型呼堿； 若HCO3-、BE顯著降低，則診斷呼堿加代酸。 3）若HCO3-或BE升高，則應(yīng)診斷代堿： 若PaCO2正?；蜉p度升高，且在代堿的代償范圍內(nèi)，則診斷為單純型代堿； 若PaCO2明顯升高，超過代堿的代償范圍，則診斷代堿和呼酸。,表14-6-1 以PH為主線酸堿失衡分析步驟示意圖,四、舉例 （一）代酸 1、確認(rèn)代酸存在：H+ HCO3-或者A

27、G 2、顯示代酸程度:HCO3-,AB,BB ,SB ,CO2CP等,其中CO2CP可顯示代酸并反映程度 3、乳酸酸中毒代酸時血乳酸3mmol/L 4、酮癥酸中毒時血酮體15mmol/L 5、判斷單純性代酸與混合性酸堿失衡，可用以下之一公式評估： （1）PCO2=1.5HCO3-+ 8 2 （2）PCO2=HCO3-+15 （3）PCO2=PH的最后兩位數(shù) （4）HCO3-每下降1mEq減少0.60.8mmHg,若超過此范圍，示混合性酸堿失衡 （5）判斷AG增高、正常、減少性代酸用AG公式,（二）呼酸 1、急性呼酸： HCO3- 與 PCO2 的關(guān)系： HCO3- = PCO2 0.071.5

28、 2、慢性呼酸： HCO3- 與 PCO2 的關(guān)系： HCO3- = PCO2 0.43 3、慢性呼酸必須符合預(yù)計 HCO3- =24+0.35PaCO2 5.58,（三）代堿 1、分鹽水治療有效和無效兩種代堿 2、預(yù)計代償公式PaCO2 =0.9 HCO3- 5 (1) PaCO2 (40)=0.9 HCO3- 為代堿 (2) PaCO2 0.9 HCO3- +5為代堿并呼酸 (3) PaCO2 0.9 HCO3- 5為代堿并呼堿 3、原發(fā)性缺K+所致代堿，尿呈酸性（反常性酸性尿） 繼發(fā)性低K+、低Cl-所致代堿，尿呈堿性。,（四）呼堿 1、急性呼堿 HCO3- 與PCO2的關(guān)系： HCO3

29、- = PCO20.2 2.5 2、慢性呼堿 HCO3- 與PCO2的關(guān)系： HCO3- = PCO20.5 2.5 （五）呼酸加代酸 臨床常見診斷組合： 1.呼酸并代酸 PaCO2 40mmHg，HCO3- 24mmol/L,2. PaCO2伴HCO3- ，但符合 HCO3- 3d，呼酸并代酸 3. HCO3-伴PaCO2 ，但符合 PaCO21.5HCO3- + 8 2 代酸并相對呼酸,4 液體治療方案 使用堿劑有加重CO2潴留的危險 主要增加肺泡通氣量,（六）呼堿加代堿 臨床常見診斷組合： 1. PaCO2 (24mmol)，即二者呈反向變化，診斷為呼堿并代堿 2. PaCO2 ， HC

30、O3- 輕度或正常，且符合： 急性： HCO3- 正常HCO3- (24mmol) +0.2PaCO2 +2.5 慢性：HCO3- 正常HCO3- (24mmol) +0.5 PaCO2+1.72 診斷為呼堿并相對代堿 3. HCO3- 并PaCO2 輕度或正常,且符合： PaCO2 正常PaCO2 (40)+0.9 HCO35 診斷為代堿并相對呼堿,4.液體治療方案 混合性堿中毒中的呼堿: 治療原發(fā)病 混合性堿中毒中的代堿: 多為醫(yī)源性, 以預(yù)防為主 嚴(yán)重混合性堿中毒: 精氨酸1020g加葡萄糖靜滴 乙酰唑氨0.25bid2,（七）代酸并呼堿 臨床常見組合： 1、以呼堿為主的輕度失衡或以代酸為主的失衡： PH值下降或正常, HCO3- 下降, PaCO2下降且符合 PaCO2正常HCO3- (24)+0.2 PaCO2 2.5 慢性： HCO3- 正常HCO3- (24)+0.5PaCO2 1.72,（八）代酸并代堿 1、近年來新發(fā)現(xiàn)的一種復(fù)雜性酸堿失衡 2、按AG正常與否分: (1)AG增高型: 如糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸,不適補(bǔ)堿引起醫(yī)源性代堿 根據(jù)電中性規(guī)律： 高A