208cpc定點(diǎn)輔導(dǎo)基層胸痛中心建設(shè)的要點(diǎn)sacn clo 17 04 1939

1、中國(guó)基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)概要與建設(shè)流程XXX醫(yī)院XXX2017年X月X日中國(guó)STEMI救治面臨的問(wèn)題原因需要對(duì)預(yù)策后：差重：塑死或亡加率強(qiáng)、急心救衰體率系高建設(shè)：早急期救再體灌系注不率適低應(yīng)：急2性01心2年梗5救%治的 患者延誤：發(fā)病至就診58小時(shí) 院前急救延誤：院前與院內(nèi)救治分離 院內(nèi)延誤：2012年全國(guó)平均D2B時(shí)間為112分鐘 PCI醫(yī)院和非PCI醫(yī)院之間缺乏有效協(xié)作機(jī)制 醫(yī)保覆蓋范圍和支付比例 我國(guó)急救體系與AMI救治流程現(xiàn)狀總?cè)毖獣r(shí)間院前急救系統(tǒng)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)AMI區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)目標(biāo)：縮短總?cè)毖獣r(shí)間總?cè)毖獣r(shí)間院前急救系統(tǒng)院內(nèi)綠色通道發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)理念 中國(guó)五胸大

2、痛中要心素認(rèn)及證其標(biāo)準(zhǔn)主：要主目要的針對(duì)PCI醫(yī)院 基本條件與資質(zhì) 重點(diǎn)是考查PCI醫(yī)院對(duì)STEMI的救治能力 對(duì)急性胸痛患者的評(píng)估和救治 強(qiáng)調(diào)是在臨床實(shí)踐中執(zhí)行ACS指南：將指南流程化 院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合 醫(yī)院必須主動(dòng)與院前急救系統(tǒng)合作以縮短救治時(shí)間 培訓(xùn)與教育 讓胸痛急救的各個(gè)環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)工作，形成合力 持續(xù)改進(jìn) 以縮短STEMI總?cè)毖獣r(shí)間為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)逐步改進(jìn)流程 認(rèn)證的CPC：不同來(lái)院方式的FMC2B2015.11.13 廣州第五屆中國(guó)胸痛中心高峰論壇正式發(fā)布中國(guó)基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)五大要素 基本條件與資質(zhì) 接診量、基本急救及心血管條件、轉(zhuǎn)運(yùn)條件 對(duì)急性

3、胸痛患者的評(píng)估和救治 30min：轉(zhuǎn)出/溶栓PPCI，與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制 院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合 傳輸ECG、現(xiàn)場(chǎng)分診、直達(dá)PCI醫(yī)院或溶栓場(chǎng)所 培訓(xùn)與教育 醫(yī)院全員、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)大眾教育與培訓(xùn) 持續(xù)改進(jìn) 保持持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，改進(jìn)效果 院長(zhǎng)擔(dān)任胸痛中心委員會(huì)主任委員正式任命具有心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)或急診專(zhuān)業(yè)背景、中級(jí)以上職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)。具備處理ACS、急性主動(dòng)脈夾層、肺任命胸痛中心總監(jiān) 動(dòng)脈栓塞等的能力書(shū)面文件正式明確胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)的職責(zé)任命一名從事急診或醫(yī)療行政管理工作的人員擔(dān)任胸痛中心行政總監(jiān)。負(fù)責(zé)胸痛中心的行政管理和資源協(xié)調(diào)工作32二、醫(yī)院對(duì)胸痛中心的支持與承

4、諾1. 全力支持胸痛中心的建設(shè)與認(rèn)證2. 承諾支持：標(biāo)識(shí)與指引、急診科功能分區(qū)改造、診療流程優(yōu)化、急性胸痛優(yōu)先、先救治后收費(fèi)、各項(xiàng)管理制度更新等；3. 承諾與120及社區(qū)醫(yī)院簽署聯(lián)合救治協(xié)議，以實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同救治體系的建立；4. 承諾支持并協(xié)助胸痛中心實(shí)施各類(lèi)培訓(xùn)計(jì)劃；5. 若救護(hù)車(chē)歸屬醫(yī)院管理，承諾對(duì)救護(hù)車(chē)救治能力進(jìn)行改造，包括人員培訓(xùn)及設(shè)備更新，以滿足轉(zhuǎn)運(yùn)急性胸痛患者的需求。三、胸痛急救的配套功能區(qū)設(shè)置及標(biāo)識(shí)2. 胸痛急救的功能分區(qū)急診分診臺(tái)：進(jìn)門(mén)易識(shí)別且靠近搶救區(qū)；急診量較小的醫(yī)院應(yīng)建立替代機(jī)制以確保急性胸痛患者得到快速診療； 急診分診臺(tái)或功能替代區(qū)四、人員資質(zhì)及專(zhuān)科救治條件1. 至少有2

5、名取得中級(jí)職稱(chēng)資格且從事臨床工作3年以上的心血管內(nèi)科醫(yī)師2. 心血管專(zhuān)科開(kāi)放床位不小于20張；應(yīng)配有不少于2張的心臟重癥監(jiān)護(hù)室3. 每年接診/轉(zhuǎn)診的急性心肌梗死患者不少于30例4. 已建立為診斷明確的ACS患者盡快開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板及 抗凝治療的流程圖5. 確立了本院STEMI患者的再灌注策略：三種策略的選擇四、人員資質(zhì)及專(zhuān)科救治條件 以溶栓為主要策略者應(yīng)具備的條件：溶栓場(chǎng)所：方便患者快速到達(dá)、具備監(jiān)護(hù)、急救設(shè)備和人員常備溶栓藥物：最好備用特異性纖溶酶原激活劑， 落實(shí)先救治后收費(fèi)的原則，確保FMC2N30分鐘溶栓團(tuán)隊(duì)：應(yīng)由急診和心血管內(nèi)科/ICU專(zhuān)業(yè)人員組成，能熟練掌握STEMI的診斷、溶栓適應(yīng)

6、癥、禁忌癥、溶栓藥物使用方法、溶栓注意事項(xiàng)、溶栓結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)、各種并發(fā)癥的處理以及心肺復(fù)蘇能力， 如果值班一線醫(yī)師不具備上述能力，應(yīng)建立支援機(jī)制二、STEMI再灌注流程2. 對(duì)于溶栓治療策略，則必須滿足以下全部條件：溶栓篩查表：包括STEMI確診條件、溶栓適應(yīng)癥、禁忌 癥；溶栓知情同意書(shū)：雙方簽字時(shí)間應(yīng)精確到分鐘；溶栓方案：包括溶栓前準(zhǔn)備、溶栓藥物選擇及劑量、用 法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)機(jī)、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預(yù)案、溶栓后抗凝治療方案等；溶栓SOP：指引一線醫(yī)師進(jìn)行溶栓治療；流程優(yōu)化：確保從自行來(lái)院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在FMC后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療(FMC-to-N)；溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)方案和轉(zhuǎn)

7、運(yùn)機(jī)制：其中包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)、與PCI 醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等安全保障措施。四、人員資質(zhì)及專(zhuān)科救治條件 以PPCI為主要策略者應(yīng)具備的條件：導(dǎo)管室：狀態(tài)良好的DSA、監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、除顫器、 心臟臨時(shí)起搏器、IABP等生命支持設(shè)備 介入人員資質(zhì)：至少一名以上具備PPCI能力的介入醫(yī)師，要求接受過(guò)規(guī)范的介入診療技術(shù)培訓(xùn)、年手術(shù)量不低于75例 常備PPCI相關(guān)的各類(lèi)消耗性器材 導(dǎo)管室激活時(shí)間（急診PCI手術(shù)組最后一名人員到達(dá)時(shí)間）30分鐘四、人員資質(zhì)及專(zhuān)科救治條件 以轉(zhuǎn)運(yùn)PCI為主要策略者應(yīng)具備的條件：與至少1家以上具有急診PCI能力且導(dǎo)管室全天候開(kāi)放的醫(yī)院建立了常規(guī)轉(zhuǎn)

8、診機(jī)制，包括與PCI醫(yī)院簽訂聯(lián)合救治協(xié)議、共同制訂的STEMI再灌注流程圖、一鍵啟動(dòng)機(jī)制、繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室的機(jī)制等，能確保所有STEMI患者在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI；具備全天候轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者的救護(hù)車(chē)，包括車(chē)載設(shè)備和人員具備處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中并發(fā)癥的能力；建立了確保本院首診的STEMI患者能在患者進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)后30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院的機(jī)制五、胸痛鑒別診斷的基本支持條件2. 急診超聲檢查：心臟及主動(dòng)脈；3. 多排螺旋CT：急診主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈CTA檢查， CT室啟動(dòng)時(shí)間30min4. 急性胸痛鑒別診斷所需的學(xué)科支持要素二、對(duì)急性胸痛的評(píng)估與救治該要素主要包括對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行快速臨床甄別、STEMI

9、患者的早期再灌注治療 、NSTEMI/UA的危險(xiǎn)分層及治療、低危胸痛患者、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞的評(píng)估及救治流程等， 要求將當(dāng)前專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織制定的指南流程化，通過(guò)制訂大量的標(biāo)準(zhǔn)流程圖來(lái)規(guī)范和指引一線醫(yī)護(hù)人員的診療過(guò)程，以最大限度地減少診療過(guò)程中的延誤和誤診、漏診，改善患者預(yù)后，并避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)二、對(duì)明確診斷為STEMI患者的再灌注流程1.以最新的STEMI診治指南為依據(jù)，結(jié)合本院實(shí)際情況制訂STEMI再灌注治療策略；具備PPCI能力的醫(yī)院（但當(dāng)前無(wú)法達(dá)到PCI醫(yī)院胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)者）應(yīng)以PPCI為首選治療策略；對(duì)于不具備PPCI能力的醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)是否能在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI確定本院S

10、TEMI優(yōu)先選擇的再灌注策略及不能實(shí)施優(yōu)先選擇策略時(shí)的次選策略，并明確定義優(yōu)選及次選策略的選擇條件，以指引一線醫(yī)師選擇；請(qǐng)申請(qǐng)單位根據(jù)本單位目前實(shí)際開(kāi)展的再灌注治療方法進(jìn)行下列選項(xiàng)(單選或多選，已經(jīng)開(kāi)展的必須選擇，根據(jù)選項(xiàng)計(jì)算分值)：溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)PPCI 本院PPCI 三、NSTEMI/UA的危險(xiǎn)分層及治療6. 建立規(guī)范的流程，使高危或中?；颊吣茉谥改弦?guī)定的時(shí)間內(nèi)接受早期或延遲介入治療；若本院不具備條件，則應(yīng)與PCI醫(yī)院建立轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI；7. 對(duì)于低危ACS患者，若醫(yī)院具備條件，應(yīng)安排患者進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈CTA評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果決定是否接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)于不具備條件的醫(yī)院

11、應(yīng)安排擇期轉(zhuǎn)院評(píng)估；8. 雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：與接受轉(zhuǎn)診醫(yī)院共同制訂了ACS患者在完成PCI治療后病情穩(wěn)定情況下即時(shí)轉(zhuǎn)回本院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療和長(zhǎng)期隨訪的方案。六、對(duì)AD及PE的診斷及處理1. 臨床擬診AD或PE時(shí)，能在30min內(nèi)進(jìn)行CTA檢查，不具備CT增強(qiáng)掃描條件者應(yīng)在病情允許時(shí)盡快轉(zhuǎn)移至具 有診治條件的醫(yī)院明確診斷；2. 懷疑A型AD、急性心包炎者能在60min內(nèi)完成心臟超聲檢查。3. 制訂了AD早期緊急治療方案，若無(wú)禁忌癥，在明確診斷后能盡快實(shí)施以b-受體阻滯劑和靜脈藥物為主的降壓和鎮(zhèn)痛治療方案，以降低主動(dòng)脈夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)治療贏得時(shí)間；4. 明確/高度懷疑AD者，若本院不具備急診介入

12、治療/外科手術(shù)條件，應(yīng)與具備診療能力的醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系，以盡快將不穩(wěn)定的患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至具備救治能力的醫(yī)院接受最佳治療；要素三院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合一、與EMS建立合作機(jī)制必須滿足以下全部?jī)?nèi)容：1. 簽署正式的急性胸痛救治合作協(xié)議，此協(xié)議必須在正式申請(qǐng)認(rèn)證之前至少6個(gè)月簽署生效；2. 對(duì)EMS相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)：3. 急救預(yù)案、急救流程及聯(lián)合演練：4. 參加聯(lián)合例會(huì)、質(zhì)量分析和典型病例討論會(huì)5. 救護(hù)車(chē)的改造6. 考核指標(biāo)二、提高了EMS的院前救治能力10、對(duì)于首份心電圖診斷為STEMI的患者，應(yīng)滿足以下三條之一：以溶栓為主要再灌注策略者，EMS能將患者直接送到進(jìn)行溶栓治療的地點(diǎn)；在本院

13、實(shí)施PPCI者，EMS能實(shí)施繞行急診將STEMI患者直接送進(jìn)導(dǎo)管室； 以轉(zhuǎn)運(yùn)PCI為主者，EMS能通過(guò)共享的信息平臺(tái)的指引將患者繞行本院直接轉(zhuǎn)運(yùn)至PPCI醫(yī)院培訓(xùn)與教育總體要求：分層實(shí)施、注重實(shí)效、客觀記錄、及時(shí)上報(bào)1.全員培訓(xùn)：分層實(shí)施、看客下菜 院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療及行政管理人員、CPC核心科室、全院醫(yī)、藥、護(hù)、技人員、醫(yī)療輔助2.基層醫(yī)院培訓(xùn) 統(tǒng)一救治流程及再灌注方案 聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制3.社區(qū)培訓(xùn) 普及急救常識(shí)：撥打120、心肺復(fù)蘇 健康教育培訓(xùn)與教育申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)應(yīng)提交的培訓(xùn)證據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃（包括預(yù)計(jì)培訓(xùn)時(shí)間、授課人、參加培訓(xùn)人員、課時(shí)等內(nèi)容）；講稿；培訓(xùn)記錄；簽到表；能顯示授課時(shí)間、包括授課人及第一張

14、幻燈片在內(nèi)的 照片以及包括聽(tīng)眾在內(nèi)的授課場(chǎng)景的照片或視頻資料；要素五、持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)是胸痛中心認(rèn)證的精髓，要求胸痛中心制訂各類(lèi)促進(jìn)流程改進(jìn)和質(zhì)量的措施和方法，并通過(guò)真實(shí)的云平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)的效果一、促進(jìn)流程改進(jìn)和質(zhì)量改進(jìn)的計(jì)劃和措施1. 確定關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及階段性?shī)^斗目標(biāo)值 首份心電圖：10分鐘；D2N ：30分鐘2. 制訂流程改進(jìn)流程圖；3. 促進(jìn)流程改進(jìn)的制度落實(shí)記錄 質(zhì)量分析會(huì)：監(jiān)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及調(diào)整 典型病例討論會(huì) 聯(lián)合例會(huì)二、持續(xù)改進(jìn)效果胸痛中心通過(guò)流程改進(jìn)后應(yīng)改善ACS的救治效率和預(yù)后，申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)至少在近6個(gè)月內(nèi)下列指標(biāo)中8項(xiàng)以上顯示出改進(jìn)的 趨勢(shì)，其中1-4條是必須滿足的條件

15、，5-7項(xiàng)中對(duì)應(yīng)本院的再灌注策略項(xiàng)為必須滿足的條件：1. 對(duì)自行來(lái)院或經(jīng)救護(hù)車(chē)入院的所有急性胸痛患者，縮短了 從FMC到首份心電圖時(shí)間，且要求月平均小于10分鐘；2. 對(duì)于STEMI患者，縮短了從首份心電圖至確診的時(shí)間，且要求月平均小于10分鐘；3. 經(jīng)救護(hù)車(chē)入院的STEMI患者，從急救現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)程傳輸心電圖 的比例不低于30%且在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)增加趨勢(shì)；4. 肌鈣蛋白從抽血到獲取報(bào)告時(shí)間20分鐘；二、持續(xù)改進(jìn)效果5.對(duì)于以溶栓為優(yōu)先選擇的再灌注治療手段者，應(yīng)滿足以下至少4條，其中第和條為必備條件：適合溶栓者接受溶栓治療的比例不低于50%且在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)增加趨勢(shì)；經(jīng)120入院的STEMI患者

16、直達(dá)溶栓場(chǎng)所的比例大于50% 或呈明顯增加趨勢(shì)；接受溶栓治療的全部STEMI患者D2N時(shí)間已縮短，月平均在 30min以內(nèi)，且至少75%的病例達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)； 如果目前無(wú)法達(dá)到，至少近6個(gè)月已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯的縮短趨勢(shì)且達(dá)標(biāo)率50%，并已制定改進(jìn)措施確保在1年內(nèi)達(dá)到75%；經(jīng)救護(hù)車(chē)入院的溶栓患者，F(xiàn)MC2N呈縮短趨勢(shì)，且小于30分鐘的比例大于30%；溶栓后早期（2小時(shí)內(nèi)）轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院的比例在增加；二、持續(xù)改進(jìn)效果6. 以直接轉(zhuǎn)運(yùn)PCI為主者，應(yīng)滿足以下全部條件：在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI醫(yī)院派出救護(hù)車(chē)雙程轉(zhuǎn)運(yùn)的患者之后，月平均DIDO時(shí)間應(yīng)30min，如果目前達(dá)不到，應(yīng)顯示明顯的

17、縮短趨勢(shì)， 并且需要針對(duì)當(dāng)前存在的主要問(wèn)題制訂改進(jìn)措施，確保在通過(guò)認(rèn)證后1年內(nèi)逐步達(dá)到；在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的患者中，向接收轉(zhuǎn)診的PCI醫(yī)院傳輸心電圖的比例不低于50%且呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)；在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的患者中繞行PCI醫(yī)院急診科和CCU直到導(dǎo)管室的比例不低于50%；二、持續(xù)改進(jìn)效果7. 在本院實(shí)施PPCI的患者，應(yīng)滿足以下至少3條，不足3條者不記分，其中第條為必備條件： 月平均D2B90min，且達(dá)標(biāo)率75%，若當(dāng)前無(wú)法達(dá)到，則應(yīng)呈現(xiàn)改進(jìn)趨勢(shì)，且應(yīng)制訂措施促進(jìn)改進(jìn)，確保在通過(guò)認(rèn)證后1年逐步達(dá)到上述要求； 導(dǎo)管室激活時(shí)間小于30min；經(jīng)救護(hù)車(chē)入院、接受PPCI治療的STEMI患者，若從FMC到進(jìn)門(mén)時(shí)間大于30min，繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例不低于30%，且呈現(xiàn)增高趨勢(shì)； 自行來(lái)院、接受PPCI治療的STEMI患者，繞行CCU從急診科直接送入導(dǎo)管室的比例不低于50%，且呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。二、持續(xù)改進(jìn)效果9. STEMI入院患者呼叫120的比例在增加；10. 所有ACS患者從FMC到負(fù)荷量雙抗給藥時(shí)間有縮短趨勢(shì)；11. 所有ACS患者從FMC到首劑抗凝給藥時(shí)間有縮短趨