臨床思維與人際溝通

1、臨床思維與人際溝通目錄第一節(jié) 臨床思維能力的培養(yǎng)第二節(jié) 人際溝通能力的培養(yǎng)第一節(jié) 臨床思維能力的培養(yǎng)【大綱解讀】通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)員掌握臨床思維的特點(diǎn)、原則和醫(yī)學(xué)臨床思維能力培養(yǎng)的常見技巧方法，培養(yǎng)學(xué)員結(jié)合診斷學(xué)橫向思維和內(nèi)外科學(xué)縱向思維的立體交叉思維，提高在醫(yī)療過(guò)程中提出問(wèn)題、分析問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力。（1）掌握：醫(yī)師臨床思維定義、內(nèi)容、特點(diǎn)和臨床思維能力培養(yǎng)的常用技巧。（2）熟悉：醫(yī)師臨床思維形成的過(guò)程。（3）了解：臨床思維培訓(xùn)的歷史和意義?！菊n程內(nèi)容】思維是人腦對(duì)事物的本質(zhì)和事物間規(guī)律性聯(lián)系的概括和間接反映，包括邏輯思維和形象思維。通常意義上的思維專指邏輯思維。臨床思維是臨床醫(yī)生在診

2、療過(guò)程中的必備思維，是指臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況，將所具備的理論聯(lián)系實(shí)際并進(jìn)行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中通過(guò)不斷積累、訓(xùn)練而形成的。一、臨床思維教與學(xué)的現(xiàn)狀20世紀(jì)中期，思維訓(xùn)練作為一種頭腦智能開發(fā)和訓(xùn)練的技術(shù)，逐漸被研究、承認(rèn)并形成了不同的思維訓(xùn)練流派。臨床思維訓(xùn)練，因其復(fù)雜性和特殊性，僅在近10年來(lái)逐漸被關(guān)注和重視。目前，臨床醫(yī)生的臨床思維訓(xùn)練多以自行摸索模仿或師帶徒的方式進(jìn)行，存在諸多教和學(xué)的誤區(qū)。誤區(qū)一：臨床思維是抽象的，因此也是不能進(jìn)行訓(xùn)練。多個(gè)研究證實(shí)，“思維可以像肌肉一樣通過(guò)后天的訓(xùn)練強(qiáng)化”。思維訓(xùn)練技術(shù)的核心是思維方法的傳授和訓(xùn)練。目前世界上著

3、名的思維訓(xùn)練方法有愛德華德波諾的“六頂思考帽”和托尼布贊的“思維導(dǎo)圖”。臨床思維作為思維的一種，同樣可以經(jīng)科學(xué)訓(xùn)練而強(qiáng)化。誤區(qū)二：臨床思維訓(xùn)練就是病例分析。以病例為載體進(jìn)行思考是臨床思維訓(xùn)練的重要方式之一，但病例應(yīng)當(dāng)是一個(gè)經(jīng)過(guò)適當(dāng)加工并帶有問(wèn)題的模擬病例，而不是一個(gè)臨床上隨手取來(lái)的“原生態(tài)”病例，后者在一定程度上會(huì)增加學(xué)習(xí)者的疑惑。誤區(qū)三：臨床思維訓(xùn)練就是講透流程圖。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)隨著研究的深入，不同疾病的指南不斷產(chǎn)生，催生了不同疾病的流程圖，也導(dǎo)致許多醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為依據(jù)不同的流程圖思考問(wèn)題就是正確的臨床思維。不能否認(rèn)，流程圖為醫(yī)生的正確思維提供方向，但它不是一個(gè)思維訓(xùn)練工具，它提供的只是單個(gè)疾病或

4、癥狀的片面思路，且不是所有的地區(qū)適用，因此也不是真正的臨床思維訓(xùn)練。要糾正教師和學(xué)生的上述誤區(qū)，關(guān)鍵在于帶教師資能真正正確理解臨床思維訓(xùn)練的內(nèi)涵。二、臨床思維訓(xùn)練必要性 科學(xué)的臨床思維是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床工作的基礎(chǔ)。我國(guó)著名的血液內(nèi)科專家鄧家棟多年前就認(rèn)識(shí)到：“能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家，關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式”。臨床思維訓(xùn)練能讓醫(yī)生掌握科學(xué)規(guī)范的思維方式，提高疾病診斷處理的正確性和有效性，能最大程度的減少患者的誤診和不必要檢查，提升醫(yī)療水平。近年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育專家和機(jī)構(gòu)也深深地認(rèn)識(shí)到臨床思維訓(xùn)練的重要性，相關(guān)的研究文章、書籍、專著逐漸增多，多個(gè)臨床院校開展臨床思維訓(xùn)練

5、的選修或必修課程。在住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的教學(xué)內(nèi)容中增加臨床思維訓(xùn)練已勢(shì)在必行。三、臨床思維的兩大要素和四大境界（一）兩大要素 顧名思義，臨床思維存在兩大要素：一是臨床知識(shí)的積累和沉淀，這里的知識(shí)實(shí)質(zhì)上是廣義的，不僅包括醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和技能，還包括相關(guān)的生活知識(shí)、社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和人文知識(shí)；二是科學(xué)的思維，包括邏輯學(xué)、辯證法、認(rèn)識(shí)論和矛盾論等相關(guān)的思維理論和方法。（二）四大境界 從醫(yī)學(xué)生到優(yōu)秀的醫(yī)生，其臨床思維經(jīng)歷的不同層次，可概括為四大境界：其一是“茫然”，本境界見于未經(jīng)思維訓(xùn)練剛出校門的醫(yī)學(xué)生，特征性的表現(xiàn)是對(duì)特定患者的臨床表現(xiàn)無(wú)從思考，感覺一片空白，找不到思考的切入點(diǎn)。其二是“看山是山，看水是水”，本

6、境界見于低年資的住院醫(yī)生，具有一定的思考能力，但醫(yī)學(xué)知識(shí)和思維能力均局限，導(dǎo)致輕易的把不同患者向自己已診治過(guò)的患者歸類，判斷迅速，但準(zhǔn)確率不高，如接診一位咳嗽、發(fā)熱的患者，就可能認(rèn)為是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多見于高年資的住院醫(yī)生，因?yàn)榻?jīng)歷多個(gè)不典型的疾病，對(duì)自己的診斷產(chǎn)生了懷疑，感覺患者可能是這一疾病，也可能是哪一疾病，心中搖擺不能決定，如接診一位咳嗽、發(fā)熱的患者，認(rèn)為其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并發(fā)腦膜炎，也可能是傷寒早期呼吸道癥狀等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科學(xué)的臨床思維，對(duì)多數(shù)疾病能清晰地分析本質(zhì)，此時(shí)如接診一位咳嗽

7、、發(fā)熱的患者，醫(yī)生能在分析不同伴隨癥狀和考慮疾病發(fā)生幾率的基礎(chǔ)上，結(jié)合必要的輔助檢查，確定患者最可能的臨床診斷，就是上呼吸道感染。同一醫(yī)生對(duì)不同疾病可能境界并不同，帶教師資在進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練時(shí)要充分了解學(xué)員的思維境界，提供不同的思維訓(xùn)練題材和方式，例如對(duì)于剛出校門處于“茫然”境界的醫(yī)生，教學(xué)的主要任務(wù)是突破“茫然”，讓其找到思考的切入點(diǎn)。四、臨床思維的特征和基本原則（一）臨床思維的特征 思維作為大腦活動(dòng)的內(nèi)在程式，除具有邏輯性、概括性、間接性、深刻性等共同特征外，還具有針對(duì)不同個(gè)體和不同領(lǐng)域的獨(dú)特特征。臨床思維與其它學(xué)科的思維方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：1對(duì)象的復(fù)雜性 臨床思維服務(wù)

8、的對(duì)象是具有獨(dú)立思考能力的人，每個(gè)人的經(jīng)歷和認(rèn)知不同，期望得到的服務(wù)不同，認(rèn)識(shí)中的重點(diǎn)和軀體精神感受不同，對(duì)思維的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲得必然產(chǎn)生不同的影響。2時(shí)間的緊迫性 臨床醫(yī)生在接診患者后，需要在一定時(shí)間內(nèi)快速做出判斷，因此，臨床思維有一定的時(shí)間限制，具有緊迫性。3資料的不完備性 患者就診時(shí)提供的病史資料是階段回顧性的，可能不全面，醫(yī)生的體格檢查局限于?？坪蛨?chǎng)地，也可能是不完全的，患者的輔助檢查更不可能囊括所有方面，因此，患者的疾病資料是不完備的。臨床思維就是要在不完備的資料中尋找診斷線索和治療的依據(jù)。4病程的動(dòng)態(tài)性 疾病的發(fā)生發(fā)展具有動(dòng)態(tài)的過(guò)程，不同階段的患者表現(xiàn)是不同的，在不斷的變化中確定共同

9、的機(jī)制也是臨床思維的特征。（二）臨床思維的基本原則1整體性原則 臨床思維要求不孤立地看待每一項(xiàng)異常的表現(xiàn)，要在全局和整體中衡量異常表現(xiàn)的臨床意義。2一元論原則 臨床思維要求盡量用一元論來(lái)解釋復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象。但當(dāng)一元論無(wú)法解釋的時(shí)候，也要想到二元甚至多元論。3辯證性原則 臨床思維中要不斷明確原發(fā)繼發(fā)、功能器質(zhì)、良性惡性、常見少見、陰性陽(yáng)性等辯證關(guān)系。診斷原發(fā)病以前必定須先排除繼發(fā)的可能，如診斷原發(fā)性高血壓時(shí)，應(yīng)排除繼發(fā)性的高血壓的原因，須考慮患者的發(fā)病年齡、家族高血壓病史，檢查甲狀腺功能、腎上腺或腎血管的可能病變等。與此類似，診斷功能性疾病以前必

10、定須先排除器質(zhì)性疾病，診斷良性病必定須先排除惡性可能，重視陽(yáng)性檢查所見但不能忽視陰性結(jié)果的意義，探究病原體對(duì)機(jī)體影響的同時(shí)要關(guān)注醫(yī)療措施的副作用。4動(dòng)態(tài)化原則 在臨床思維訓(xùn)練時(shí)需根據(jù)不同的地區(qū)、人群、年齡段和時(shí)間等多種因素增加和改變臨床思維的內(nèi)容。要注意當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的常見病多發(fā)病，特別是流行季節(jié)的流行病，要注意時(shí)代變化帶來(lái)的病種變化，也要注意特殊人群的特殊多發(fā)病。5安全性原則 在進(jìn)行臨床思維的時(shí)候，尚需遵循患者安全的原則，不管診斷還是治療，應(yīng)無(wú)創(chuàng)優(yōu)先，能無(wú)創(chuàng)解決的不使用有創(chuàng)方法，盡量不給患者造成損傷而能得到理想診斷，但對(duì)于若不得到活體組織病理結(jié)果不能確診者，要果斷適時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)檢查，甚至手術(shù)探查。6

11、勤反思原則 臨床思維訓(xùn)練是一個(gè)強(qiáng)化的過(guò)程，也是一個(gè)不斷修正的過(guò)程，勤反思是形成科學(xué)臨床思維的重要訓(xùn)練方法。有不能解釋癥狀時(shí)要反思，治療無(wú)效或效果差時(shí)要反思，治療效果太好的時(shí)候同樣要反思。五、臨床思維的基本構(gòu)成和常用方法臨床思維貫穿于醫(yī)療行為的每一個(gè)環(huán)節(jié)，包括病史采集、體格檢查、選擇和判讀輔助檢查、做出臨床診斷、進(jìn)行相應(yīng)治療等，但臨床思維最基本的是臨床診斷思維和臨床治療思維。（一）臨床診斷思維構(gòu)成 由收集、整理和驗(yàn)證三部分組成。收集是指“調(diào)查研究，收集資料”，即通過(guò)問(wèn)診、體格檢查和各種化驗(yàn)、檢查，對(duì)患者的相關(guān)的臨床資料進(jìn)行匯總的過(guò)程，要求盡量做到真實(shí)、系統(tǒng)和完整。整理是指“歸納分析，形成印象”，

12、即根據(jù)收集得到的臨床表現(xiàn)、體征和化驗(yàn)檢查結(jié)果，總結(jié)出患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和以往的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，形成患者的初步診斷，是診斷思維中實(shí)踐到理論的飛躍。驗(yàn)證是指“確證或修正診斷”，即根據(jù)初步診斷，進(jìn)行進(jìn)一步針對(duì)性的檢查或診斷性治療，從而確定診斷或修訂診斷的過(guò)程。實(shí)質(zhì)上，收集、整理和驗(yàn)證相互聯(lián)系、相互依賴，循環(huán)往復(fù)就構(gòu)成完整的臨床診斷思維。（二）常用的臨床診斷思維方法 1順向思維法 是指根據(jù)患者的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查直接作出診斷的思維方法，一般針對(duì)比較典型常見病，是一種初級(jí)的思維方法。如：患者男，26歲，既往體健，中餐時(shí)進(jìn)食地?cái)偵喜粷嶏嬍常?小時(shí)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴嘔吐等癥狀，體檢中上腹輕壓

13、痛，無(wú)反跳痛，可直接用順向思維法診斷為急性胃腸炎。2逆向思維法 是指先根據(jù)患者病史或體征的某些特點(diǎn)，圈定可能為某范圍內(nèi)疾病，然后給予進(jìn)一步化驗(yàn)或輔助檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果否定圈定的大部分疾病，篩選某種或幾種疾病診斷的思維方法，是針對(duì)較疑難病例的常用方法。如：患者男，65歲，既往有高血壓病史10年，因突發(fā)胸痛1小時(shí)入院，應(yīng)用逆向思維法，老年高血壓患者胸痛，可能為心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、氣胸等疾病，可予以進(jìn)一步查心電圖、心肌酶學(xué)、胸部影像學(xué)，根據(jù)結(jié)果確定具體疾病。3肯定之否定法 是指即對(duì)患者的某些疑似診斷，先假定其是最后診斷，并用此診斷來(lái)解釋全部病史和體征，若發(fā)現(xiàn)存在矛盾，再否定該診斷，也就是

14、說(shuō)，當(dāng)不能以某個(gè)診斷解釋全部的臨床表現(xiàn)時(shí)考慮該診斷不成立。如：患者男，56歲，既往有高血壓病史，服絡(luò)活喜血壓控制尚理想，因胸痛3小時(shí)入院，患者3小時(shí)前上樓梯后出現(xiàn)前胸疼痛，伴胸悶氣短。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、頭痛，臥床休息后癥狀仍逐漸加重并不能平臥，故急來(lái)院。體格檢查發(fā)現(xiàn)體溫378，呼吸24次/分，脈搏110次/分，血壓140/ 95mmHg，意識(shí)清，痛苦貌，面色蒼白。頭、頸部體檢未見異常，桶狀胸，叩診呈鼓音，聽診兩肺未及干濕啰音。心律齊，未及病理性雜音。腹平坦，全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝、脾肋下未觸及。查心電圖提示左心室肥厚，余無(wú)異常改變，血BNP正常范圍。依據(jù)肯定之否定法展開診斷思維，老年男性，突

15、發(fā)胸痛、胸悶、氣短入院，體檢發(fā)現(xiàn)體溫、血壓高，心率快。首先考慮急性冠脈綜合征（ACS）、心功能不全？但ACS若胸痛3小時(shí)，大都有心電圖改變，心功能不全BNP應(yīng)升高，不能解釋本患者結(jié)果，存在矛盾，ACS的診斷可能不成立，患者胸痛癥狀可能是其他原因引起。再次詢問(wèn)患者病史，患者平素有多年的慢性咳嗽咳痰，2周前農(nóng)村體檢發(fā)現(xiàn)有“肺大泡”，未治療。進(jìn)一步細(xì)致查體發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)聽診呼吸音較左側(cè)輕，予以查胸片提示右側(cè)氣胸，故最后診斷為右側(cè)自發(fā)性氣胸。4否定之否定法 是指假定患者的某一診斷不成立，其臨床表現(xiàn)另以其它疾病解釋，均不能成立，從而反過(guò)來(lái)說(shuō)明原來(lái)診斷是正確的思維方法，常用于初步診斷確立后，為進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)

16、確性時(shí)。在使用過(guò)程中，以上臨床診斷思維方法往往被綜合、交替地使用，在相對(duì)復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)須先以逆向思維方法逐一排除根據(jù)病史體征要點(diǎn)圈定疑診范圍，剩余的幾個(gè)疑診以肯定之否定的方法，進(jìn)一步排除近似疾病，確立初步診斷，最后以否定之否定方法確定診斷。（三）臨床治療思維構(gòu)成 由選擇、評(píng)價(jià)和修正三部分組成。選擇是指“根據(jù)診斷，選擇治療”，即結(jié)合個(gè)體的基礎(chǔ)疾病、耐受情況和現(xiàn)就診的主要診斷，選擇治療方案，在考慮治療方案是要注意思維的全面性，破除“想到哪講到哪”的零碎思維，治療方案應(yīng)包括飲食、活動(dòng)、藥物、介入、手術(shù)等多個(gè)方面。評(píng)價(jià)是指“監(jiān)測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療”，即在初始治療方案應(yīng)用后，應(yīng)確定能反映治療效果的臨

17、床和檢驗(yàn)指標(biāo)并觀測(cè)，評(píng)價(jià)療效及藥物等治療的不良反應(yīng)。修正是指“修正治療，反思診斷”，即根據(jù)治療效果，不斷修正治療方案，同時(shí)反思診斷的動(dòng)態(tài)變化和正確性。對(duì)治療效微者，應(yīng)確定原因，更改方案，原因考慮要從患者本身（體重、個(gè)體差異等）、治療手段（療程、劑量等）、診斷（初步診斷不正確、出現(xiàn)并發(fā)癥等）三方面考慮。對(duì)治療有效者，應(yīng)思考何時(shí)停藥，如何防止復(fù)發(fā)等問(wèn)題。（四）臨床治療思維的要求 給予治療是臨床診斷的目的，治療思維必須讓治療有效、安全和經(jīng)濟(jì)，而有效作為首要要求，應(yīng)明確有兩個(gè)層次，一是暫時(shí)的癥狀或體征的緩解，二是循證學(xué)意義上的生活質(zhì)量或生存時(shí)間、生存率的提升，后者才是關(guān)鍵。六、臨床思維訓(xùn)練的常見問(wèn)題和

18、注意點(diǎn)（一）遵從成年人學(xué)習(xí)的特點(diǎn)培訓(xùn)基地的培訓(xùn)對(duì)象是住院醫(yī)師，是經(jīng)過(guò)多年醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的成年人。據(jù)研究，成年人記憶曲線雖和未成年人相近，但學(xué)習(xí)的方法和未成年人存在明顯的不同。1對(duì)成年人來(lái)說(shuō)，在腦海中去除一種舊思想的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于學(xué)習(xí)一種新理論。思維訓(xùn)練很大程度上就是要改變成人思考的方式和方法，因此必然存在難度，且在訓(xùn)練前盡量告知學(xué)員學(xué)會(huì)摒棄原先的思路和方法。2主動(dòng)參與是成人最主要的學(xué)習(xí)方法。成年人對(duì)知識(shí)的吸收與否具有很大的自主權(quán)和抵抗能力，單純的灌輸式學(xué)習(xí)只能產(chǎn)生厭惡和抵抗情緒，效果極差，因此，思維訓(xùn)練時(shí)要讓學(xué)員主動(dòng)參與，不斷尋找自己和他人的不足，主動(dòng)的持續(xù)改進(jìn)。3興趣是絕對(duì)動(dòng)力。成年人學(xué)習(xí)的動(dòng)力

19、在于興趣，因此，在進(jìn)行思維訓(xùn)練的時(shí)候，要充分的了解對(duì)象的需求、水平，根據(jù)不同要求，分階段進(jìn)行訓(xùn)練。如對(duì)從來(lái)沒有進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)思維訓(xùn)練者，因從思維的總原則開始教學(xué)，對(duì)有一定臨床思維基礎(chǔ)者，因進(jìn)行模擬案例和循證醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練。（二）注意培訓(xùn)的時(shí)間和地點(diǎn)臨床思維訓(xùn)練貫穿于培訓(xùn)基地日常所有的工作，因遵循隨時(shí)隨地訓(xùn)練的原則，講究的是潛移默化的效果。常見的訓(xùn)練時(shí)機(jī)和地點(diǎn)包括有在床邊查房或巡房或交班時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、在教室或?qū)嶒?yàn)室的案例模擬教學(xué)、在會(huì)議室或示教室的臨床重點(diǎn)或典型案例分析等。但不管是什么時(shí)間和地點(diǎn)，訓(xùn)練不應(yīng)該是單純講解病例，而是要上升到思維原則的程度。如：患者女，64歲，原有慢性阻塞性肺疾病史，本次因

20、“反復(fù)咳嗽咳痰20年，再發(fā)伴呼吸費(fèi)力3天”入院，昨晚收住重癥監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)抗炎、解痙、祛痰等治療，患者癥狀仍加重，予以BIPAP輔助通氣，但患者不能很好配合，煩躁明顯，當(dāng)班醫(yī)生予以安定10mg靜脈推注以鎮(zhèn)靜，后患者呼吸微弱，只好進(jìn)行緊急經(jīng)口氣管插管后行呼吸機(jī)輔助通氣。早上交班的時(shí)候，作為科室主任或培訓(xùn)基地的帶教師資，首先應(yīng)分析此時(shí)到底能不能用鎮(zhèn)靜藥物，告知學(xué)員COPD患者使用鎮(zhèn)靜藥物的適應(yīng)征和禁忌征，其次要教會(huì)學(xué)員對(duì)任何癥狀變化進(jìn)行治療時(shí)要注意探因，最后還要提升思維訓(xùn)練，告知學(xué)員值班醫(yī)生很可能違反了臨床思維中的安全性原則。（三）正確理解案例或模型模擬教學(xué)模擬教學(xué)包括案例和模型模擬是臨床思維訓(xùn)練的

21、常用方法，但作為培訓(xùn)基地的帶教師資，應(yīng)能正確理解模擬教學(xué)的涵義。1模擬案例是以問(wèn)題為導(dǎo)向的修正案例，而不是一個(gè)原生態(tài)的臨床病例 當(dāng)老師提供一個(gè)模擬案例的時(shí)候，他應(yīng)該清楚的知道本案例能說(shuō)明的問(wèn)題、要說(shuō)明的問(wèn)題。如這樣的一個(gè)暈厥網(wǎng)絡(luò)病例：“患者在10天的假期里，基本是靜態(tài)生活方式，每天坐在電腦前，餓了吃，困了睡，凌晨34點(diǎn)睡覺，中午1112點(diǎn)起床，昨天早上10點(diǎn)多醒來(lái)，感覺很累，就再上床睡覺，5點(diǎn)整醒了以后，就迷迷糊糊地上衛(wèi)生間，在站著小便的時(shí)候，感到心臟劇烈跳動(dòng)，隨后心跳越來(lái)越慢，在最后的一瞬間感到好像心跳停止了，緊接著就失去意識(shí)了。醒來(lái)的感覺是從噩夢(mèng)中驚醒，完全不知道自己在哪里。等看清楚、意識(shí)

22、到是在衛(wèi)生間以后慢慢想起并意識(shí)到自己剛才是暈倒了！站起來(lái)后能走能動(dòng)能思考，但頭上、身上出了很多汗?；氐酱采显偬闪?分鐘，才發(fā)現(xiàn)腦袋起了個(gè)包?！边@個(gè)病例僅僅是一個(gè)患者的就診主訴，不是完整的病例，更不是模擬案例，這樣的描述主要用途是在訓(xùn)練學(xué)員的病史采集撰寫和說(shuō)明暈厥的臨床特點(diǎn)上。2模型模擬案例的關(guān)鍵是真實(shí) 模型模擬案例要提供特定的臨床環(huán)境、情節(jié)、聲音模擬，并有相應(yīng)的化妝和人物，讓學(xué)員能在和真實(shí)臨床相近的環(huán)境下進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)思維。切忌脫離臨床脫離思維的模具操作。3模擬教學(xué)的常用流程 帶教師資用案例或模型引入（認(rèn)識(shí)不同階段學(xué)員，引入不同趣味的案例）；學(xué)員開始頭腦風(fēng)暴，分析診斷并講解診斷思維；帶教師資引導(dǎo)，調(diào)

23、動(dòng)學(xué)員興趣，指引思考的方向；學(xué)員最后自行得出結(jié)論；帶教師資總結(jié)本病例要說(shuō)明的問(wèn)題，包括常規(guī)思路、必備的知識(shí)儲(chǔ)備、必須的經(jīng)典記憶；帶教師資引出印證病例（注意有所不同，治療和診斷的反復(fù)）；學(xué)員再次分析診斷并講解案例異同，提出治療方案；帶教師資提出問(wèn)題，引導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)的思維應(yīng)用。（四）重視循證醫(yī)學(xué)思維的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的主要?jiǎng)?chuàng)始人DavidSackett認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是：“慎重、明智和準(zhǔn)確地應(yīng)用可獲取的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的意愿和價(jià)值觀，將三者完美地結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”?，F(xiàn)代臨床思維模式是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的，基于循證醫(yī)學(xué)的思維模式甚至被認(rèn)為

24、是“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”。它要求臨床醫(yī)生不管在分析病情還是選擇治療手段時(shí)，均首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持，最佳證據(jù)的來(lái)源是大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究（Randomized Controlled Trial： RCT）。循證醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練就是要求培養(yǎng)學(xué)員提出問(wèn)題、尋找證據(jù)、利用證據(jù)解決問(wèn)題的思維過(guò)程和能力。1循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用舉例患者女性，62歲，既往高血壓病史12年。因左側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清2小時(shí)入院。查體：神清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力2級(jí)。急查頭顱CT未見出血和其他異常密度影。提出問(wèn)題：該患者除常規(guī)的對(duì)癥治療外，能否使用溶栓藥？ 尋找證據(jù)：檢索了MEDLINE資料中有關(guān)中

25、風(fēng)患者溶栓的臨床隨機(jī)對(duì)照研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析等內(nèi)容。結(jié)果顯示：大多研究認(rèn)為，與未溶栓組比較，溶栓治療組致顱內(nèi)出血增加4倍，其中癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍，然而6小時(shí)內(nèi)使用溶栓治療者3個(gè)月后死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)降低17%，3小時(shí)內(nèi)溶栓者效果更佳?？傮w結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但3個(gè)月后死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)降低，兩者可相互抵消，有適應(yīng)癥的患者主張?jiān)缙谌芩?。具體藥物建議選擇組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA），研究提示3小時(shí)內(nèi)使用效果最好。證據(jù)評(píng)價(jià)：證據(jù)等級(jí)高，相應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為可靠，不存在數(shù)據(jù)偏倚等統(tǒng)計(jì)學(xué)上或?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)上的問(wèn)題。具體應(yīng)用：結(jié)合病人情況，建議入住卒中病房，考慮靜脈應(yīng)用溶栓藥t-PA。

26、2循證醫(yī)學(xué)思維的注意事項(xiàng) 循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，而證據(jù)的獲取是在采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上的，因此，循證醫(yī)學(xué)不但不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，而是更加重視臨床技能、經(jīng)驗(yàn)和資料。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)要求在臨床實(shí)踐中將醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與目前的最佳證據(jù)結(jié)合起來(lái)才能進(jìn)行醫(yī)療決策。DavidSackett對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者提出的四項(xiàng)要求是：“經(jīng)過(guò)實(shí)在的臨床基本訓(xùn)練，仔細(xì)地收集病史、查體和檢驗(yàn)，掌握患者的真實(shí)情況，才能發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題；將循證醫(yī)學(xué)作為終身自我繼續(xù)教育，不斷更新和豐富知識(shí)；謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁；保存高度的熱情和進(jìn)取精神，反之則會(huì)落伍?！薄九涮琢?xí)題】一、單項(xiàng)選擇題1. 關(guān)于內(nèi)科疾病特征

27、描述錯(cuò)誤的是 （ C ）A.病程較長(zhǎng)，疾病常有反復(fù) B.病情復(fù)雜多變，癥狀不典型C.療效見效快，無(wú)需長(zhǎng)期服藥 D.常內(nèi)科多種疾病并存 E. 身心疾病日見增多2. 兒科疾病特征表述有誤的是（ B ）A.各年齡階段兒童患病種類不同 B.小兒對(duì)致病因素所致的病理反應(yīng)與成人相同C.與成人疾病種類有很大不同 D. 免疫系統(tǒng)未完善，防御疾病能力差E.病情易變化3. 臨床思維基本原則不包括（ E ）A. 整體性原則 B. 一元論原則 C. 辯證性原則D. 動(dòng)態(tài)化原則 E. 綜合征原則4. 一位AECOPD患者，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)煩躁不安，值班醫(yī)生予以安定針后患者呼吸停止，只好進(jìn)行緊急氣管插管，該醫(yī)生的處理違反了治療

28、的什么原則（ D ） A. 整體原則 B.經(jīng)濟(jì)原則 C.有效原則 D.安全原則 E. 動(dòng)態(tài)原則5.關(guān)于案例模擬教學(xué)中案例認(rèn)識(shí)正確的是（ D ） A. 案例重在描述患者詳盡的就醫(yī)體會(huì)和經(jīng)過(guò) B.案例就是一個(gè)真實(shí)的臨床病例 C. 案例最好是選擇復(fù)雜多變的 D.案例本質(zhì)上就是一個(gè)個(gè)問(wèn)題 E.以上均不對(duì)6.關(guān)于臨床思維的認(rèn)識(shí)，正確的是（ D ） A. 臨床思維訓(xùn)練就是病例分析 B. 臨床思維訓(xùn)練就是講透流程圖 C臨床思維是抽象的，因此也是不能進(jìn)行訓(xùn)練 D.思維訓(xùn)練必須有一定的知識(shí)基礎(chǔ) E. 思維訓(xùn)練的方式應(yīng)該是單一的 7. 患者男，65歲，既往有高血壓病史10年，因突發(fā)胸痛1小時(shí)入院，您考慮胸痛可能為

29、心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、氣胸等疾病。這時(shí)您用的是（ B ） A.順向思維法 B. 逆向思維法 C.肯定之否定法 D. 否定之否定法 E.以上均不對(duì)8.關(guān)于臨床思維訓(xùn)練的時(shí)機(jī)問(wèn)題，下列正確的是（ D ） A.應(yīng)在查房時(shí)結(jié)合病例講解效果最佳 B.在教室等正式上課場(chǎng)合講解效果最佳 C.交班時(shí)效果最佳 D.潛移默化，隨時(shí)隨地均可 E.根據(jù)帶教老師的興趣進(jìn)行訓(xùn)練9. 循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)的來(lái)源是（ C ） A.回顧性病例研究 B. 病例對(duì)照研究 C. 大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究 D.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 E.人群流行病學(xué)研究10.把循證醫(yī)學(xué)貫穿于臨床思維必須具備的基本技能有（ E ）A.能提出問(wèn)題 B. 能用

30、計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn) C.能解釋證據(jù)，特別是對(duì)證據(jù)的研究方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，批判性地閱讀文獻(xiàn) D.能作臨床決策分析 E.以上均對(duì)二、 名詞解釋1. 臨床思維利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程,主要是診斷的思維、治療的思維。是臨床醫(yī)生的基本功，是任何儀器代替不了的，是診斷學(xué)和內(nèi)外科的有機(jī)結(jié)合，包括探因思維和推理思維。2. 循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，對(duì)患者作出醫(yī)療決策。三、 簡(jiǎn)答題3.患者男，59歲，因“飲酒后劇烈腹痛1

31、5小時(shí)”入院，急診擬診“急性重癥胰腺炎”，予禁食、補(bǔ)液、解痙、減少胰酶分泌等治療，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，急診醫(yī)師未向患者家屬交代病情預(yù)后。24小時(shí)后收治消化內(nèi)科病房，患者出現(xiàn)血壓下降，休克，病房醫(yī)師予以抗休克、抗感染治療，并在家屬的要求下請(qǐng)普外科會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師告知家屬：“如果1天前請(qǐng)會(huì)診還可能有救，現(xiàn)在患者已喪失手術(shù)時(shí)機(jī)”，后患者死亡，家屬認(rèn)為醫(yī)院搶救不力，要求賠償。請(qǐng)分析本次搶救在醫(yī)患溝通上存在的主要問(wèn)題。（1）全程醫(yī)患溝通制度未落實(shí)：包括危重病談話、入院前溝通、治療時(shí)溝通均存在問(wèn)題。（2）外科醫(yī)生對(duì)他人治療的妄下定論加劇沖突升級(jí)（3）會(huì)診由患者家屬提出，顯示醫(yī)生對(duì)疾病的預(yù)見性和搶救能力不足，加

32、深患者的不信任感。4. 簡(jiǎn)述臨床思維的特征？思維作為大腦活動(dòng)的內(nèi)在程式，除具有邏輯性、概括性、間接性、深刻性等共同特征外，還具有針對(duì)不同個(gè)體和不同領(lǐng)域的獨(dú)特特征。臨床思維與其它學(xué)科的思維方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：（1）對(duì)象的復(fù)雜性 臨床思維服務(wù)的對(duì)象是具有獨(dú)立思考能力的人，每個(gè)人的經(jīng)歷和認(rèn)知不同，期望得到的服務(wù)不同，認(rèn)識(shí)中的重點(diǎn)和軀體精神感受不同，對(duì)思維的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲得必然產(chǎn)生不同的影響。（2）時(shí)間的緊迫性 臨床醫(yī)生在接診患者后，需要在一定時(shí)間內(nèi)快速做出判斷，因此，臨床思維有一定的時(shí)間限制，具有緊迫性。（3）資料的不完備性 患者就診時(shí)提供的病史資料是階段回顧性的，可能不全面，醫(yī)生

33、的體格檢查局限于專科和場(chǎng)地，也可能是不完全的，患者的輔助檢查更不可能囊括所有方面，因此，患者的疾病資料是不完備的，臨床思維就是要在不完備的資料中尋找診斷線索和治療的依據(jù)。（4）病程的動(dòng)態(tài)性 疾病的發(fā)生發(fā)展具有動(dòng)態(tài)的過(guò)程，不同階段的患者表現(xiàn)是不同的，在不斷的變化中確定共同的機(jī)制也是臨床思維的特征。第二節(jié) 人際溝通能力的培養(yǎng)【大綱解讀】通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)員在臨床帶教中清楚病人的權(quán)利和醫(yī)生的義務(wù)，提高處理醫(yī)患關(guān)系的能力，掌握如何在帶教中建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)患溝通的能力和技巧。（1）掌握：患者就醫(yī)心理判斷、醫(yī)患關(guān)系的建立、醫(yī)患溝通常用方法與技巧。（2）熟悉：患者的權(quán)利和醫(yī)生的義務(wù)。（3）了解

34、：醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的嚴(yán)峻性、醫(yī)際關(guān)系及醫(yī)患溝通的重要性。【課程內(nèi)容】醫(yī)患溝通是特定情況下的人際溝通，它在醫(yī)學(xué)倫理的基礎(chǔ)上，反應(yīng)了特定的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患溝通技能是醫(yī)務(wù)人員的必備技能，包括醫(yī)學(xué)倫理的基本原則、規(guī)范、作用及發(fā)展規(guī)律；醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)際關(guān)系；臨床溝通技巧；患者常見心理需求與心理行為反應(yīng)等。一、醫(yī)患關(guān)系（一）醫(yī)患關(guān)系概述醫(yī)患關(guān)系（doctor-patient relationships），就是指在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中形成的醫(yī)患雙方以及雙方利益有密切關(guān)聯(lián)的社會(huì)群體和個(gè)體之間的互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是重要的人際關(guān)系之一。健康需求是人類永恒的需求，因而使醫(yī)療實(shí)踐成為人類最重要的實(shí)踐活動(dòng)之一，伴隨著醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的醫(yī)

35、患關(guān)系也成為人類最基本的一種人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義的兩種理解：狹義的醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)生和患者個(gè)體之間的相互關(guān)系；廣義的醫(yī)患關(guān)系指以醫(yī)務(wù)人員為中心的包括所有與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的一方，與以患者為中心的包括所有與患者健康利益有直接關(guān)系的一方所構(gòu)成的群體與群體之間的多方面的關(guān)系。簡(jiǎn)言之，即以醫(yī)生為主體的人群與以患者為主體人群之間的關(guān)系。正如西格里斯（Sigcrist）所指出的那樣：“每一個(gè)醫(yī)學(xué)行為始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)生和病人，或者更廣泛的說(shuō)，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)，醫(yī)學(xué)無(wú)非是這兩人群之間多方面的關(guān)系?！贬t(yī)患關(guān)系是整個(gè)醫(yī)學(xué)關(guān)系中最本質(zhì)的內(nèi)容，是涉及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)患雙方都是具有主體意識(shí)的主

36、體；醫(yī)者施醫(yī)，幫助患者恢復(fù)健康；患者求醫(yī)，接受來(lái)自醫(yī)者的治療和指導(dǎo)，以爭(zhēng)取早日康復(fù)。醫(yī)患關(guān)系這種雙向活動(dòng)，不但決定了雙方在醫(yī)療活動(dòng)中的地位和作用，決定了雙方的權(quán)利和義務(wù)。它要求醫(yī)者必須尊重患者，尊重患者知情同意、不受傷害和獲得最佳服務(wù)的權(quán)利，患者也應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)者正確的醫(yī)療和指導(dǎo)，聽從醫(yī)囑，以達(dá)到早日康復(fù)的目的。（二）醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)和類型1醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)醫(yī)患關(guān)系作為一種人際關(guān)系，既體現(xiàn)為醫(yī)師對(duì)患者的關(guān)懷和救助關(guān)系，也體現(xiàn)為對(duì)患者的溝通和指導(dǎo)的關(guān)系?；颊咦鳛椤靶璺健保t(yī)務(wù)人員作為“供方”，他們之間形成一種特殊的供需關(guān)系。在這種關(guān)系中，需方是核心，供方是圍繞著需方開展自己的活動(dòng)，主要表現(xiàn)以下一些特點(diǎn)：

37、（1）醫(yī)患利益的一致性 醫(yī)患關(guān)系是圍繞著患者健康利益建立起來(lái)的，患者求醫(yī)，醫(yī)者施治，醫(yī)患之間形成了相互依存、密不可分的關(guān)系。醫(yī)生因患者而存在、而發(fā)展，醫(yī)學(xué)因研究疾病而形成龐大的理論和技術(shù)體系。沒有患者，醫(yī)生就失去了存在的價(jià)值；沒有醫(yī)生，患者的健康和生命安全也會(huì)失去有效的保證。患者求醫(yī)，是為了治愈自己的疾病；醫(yī)生看病，是為了救死扶傷，促進(jìn)患者的康復(fù)，雙方在根本利益上是一致的。醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度越好，醫(yī)療技術(shù)越高明，就越會(huì)贏得患者和社會(huì)的尊敬和肯定，就越能體現(xiàn)其自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)?；颊邉t希望所有醫(yī)生都成為妙手回春的好醫(yī)生，只要去求醫(yī)，就會(huì)藥到病除。（2）醫(yī)患關(guān)系的人文性 醫(yī)患關(guān)系是一種重要的人際交往關(guān)系，

38、是醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施救助過(guò)程的人際交往關(guān)系。醫(yī)生不僅關(guān)懷患者身體健康問(wèn)題，同時(shí)也關(guān)心患者的心理健康問(wèn)題。（3）醫(yī)患關(guān)系的平等性 醫(yī)患間的平等關(guān)系源于他們都是具有獨(dú)立人格和自由意志的人。醫(yī)生與患者應(yīng)該建立起相互尊重、平等對(duì)待的關(guān)系：尊重人們的生存權(quán)和健康權(quán)，堅(jiān)持人們的生存權(quán)和健康權(quán)是神圣不可侵犯的，醫(yī)生對(duì)任何受到健康威脅的患者都有救助的醫(yī)務(wù)。醫(yī)患雙方所處的地位是平等的，雙方之間都是具有法定權(quán)利和義務(wù)的主體，他們之間的交往是平等的交往，誰(shuí)也沒有支配對(duì)方的特權(quán)。醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)當(dāng)一視同仁，平等對(duì)待，不論患者社會(huì)地位高低、工作性質(zhì)，不論患者來(lái)自農(nóng)村還是來(lái)自成城市，不論患者能否能給醫(yī)務(wù)人員提供方便，都應(yīng)平等看待

39、，他們的人格都應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬?，他們的?quán)利都應(yīng)當(dāng)?shù)玫骄S護(hù)，對(duì)任何患者都不能特殊待遇?；颊咭降葘?duì)待所有醫(yī)務(wù)人員，不能因?yàn)樗麄兎止げ煌驮卺t(yī)療服務(wù)中發(fā)揮的作用不同，而采取不同的態(tài)度，從而傷害一部分人的自尊心和人格。醫(yī)患間的平等關(guān)系是一種建立在文明和禮儀基礎(chǔ)上的人際關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)患關(guān)系主導(dǎo)的一方，更應(yīng)嚴(yán)格要求自己，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該行為端莊、語(yǔ)言文明、態(tài)度和藹可親等。2醫(yī)患關(guān)系的類型目前，被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同的醫(yī)患關(guān)系模式是1956年美國(guó)學(xué)者薩斯（Szase）和荷倫德（Hollender）在內(nèi)科學(xué)成就發(fā)表的醫(yī)患關(guān)系得基本模式，文中以醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)生與患者的地位、主動(dòng)性大小而把醫(yī)患關(guān)系分為三種基本類型：（1）

40、主動(dòng)-被動(dòng)型（activity-passivity model） 它是傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系模式，指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生完全把握了醫(yī)療的主動(dòng)權(quán)、決策權(quán)，即怎樣醫(yī)療，全由醫(yī)生說(shuō)了算，病人無(wú)任何自己的意志參與醫(yī)療，醫(yī)生是絕對(duì)權(quán)威，其特征是醫(yī)生對(duì)患者單向作用，即“為患者做什么”。所以這種模式一般適用于急癥重傷、麻醉等意識(shí)喪失情況下的搶救醫(yī)療。這一模式同父母語(yǔ)嬰兒的關(guān)系比較相似。（2）指導(dǎo)-合作型（guidance-cooperation model） 它應(yīng)屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)模式。這種模式中，醫(yī)生仍占有主導(dǎo)地位，而患者有條件有限度地表達(dá)自己的意志，但必須接受醫(yī)生的解釋并執(zhí)行醫(yī)生的治療方案，患者“被

41、要求與醫(yī)生合作”，其特征是“告訴患者做什么”。這種醫(yī)患關(guān)系類似父母與青少年（子女）的關(guān)系。它一般常見于急性病或垂危病但頭腦清醒的患者的就醫(yī)過(guò)程。（3）共同參與型（mutual participation model） 它是由前兩種醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的醫(yī)生以平等的觀念和言行方式，聽取并尊重患者的想法，醫(yī)患雙方共同制定并積極實(shí)施的醫(yī)療方案，其特征是“幫助患者自療”。這種醫(yī)患關(guān)系如成年人之間的相互關(guān)系，有助于醫(yī)患雙方的理解溝通，融洽關(guān)系，提高療效，改善關(guān)系。這種模式適用于慢性病患者，而且更適用有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者。表61 薩斯-何倫德醫(yī)患關(guān)系模式類型醫(yī)生地位患者地位適用范圍類似關(guān)系主動(dòng)-被動(dòng)有權(quán)

42、為病人做什么無(wú)權(quán)選擇做什么急重癥等無(wú)意識(shí)狀態(tài)父母與嬰兒指導(dǎo)-合作告訴病人要做什么被要求與醫(yī)生合作急性病有意識(shí)父母與青少年子女共同參與幫助病人做什么主動(dòng)與醫(yī)生成為伙伴關(guān)系慢性病者成人之間（三）醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀與成因隨著醫(yī)療活動(dòng)制度化、法制化的推廣以及患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，患者對(duì)疾病的認(rèn)知權(quán)和知情同意權(quán)日益看重，對(duì)檢查治療方案的選擇權(quán)也日趨在意，這使醫(yī)患關(guān)系變得越來(lái)越緊張，醫(yī)患矛盾顯得越來(lái)越突出，極端事故也屢見不鮮。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)2001年的調(diào)查顯示，在被調(diào)查的326個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，321所醫(yī)院存在著被醫(yī)療糾紛困擾的問(wèn)題，發(fā)生率為9847% 。2002年4月，南京大學(xué)專家組對(duì)30所醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，患

43、者對(duì)醫(yī)務(wù)人員不信任的比例達(dá)438%，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為雙方相互信任的比例僅為25 9%，而且這種不信任正逐步由個(gè)別不信任演變成集體不信任。2005年67月，中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)270家各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查：其中三級(jí)甲等醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中要求賠償?shù)挠?00例左右，二級(jí)醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛要求賠償?shù)挠?0例左右；三級(jí)甲等醫(yī)院一年一般賠償100萬(wàn)元左右。據(jù)調(diào)查，全國(guó)有7333%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況；7667%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用的情況；6148%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)病人去世后，病人家屬在醫(yī)院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂的不和諧事

44、件。什么原因造成如此普遍、如此迅速、如此難解、如此激烈的社會(huì)矛盾呢？我們也許能在以下的因素中找到答案。1思想觀念滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展 醫(yī)者和患者在思想觀念方面滯后于時(shí)代的進(jìn)步。從醫(yī)者而言，當(dāng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速成熟而給社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、科技、文化帶來(lái)改革的深化時(shí)，也給人民群眾帶來(lái)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)歷史遞進(jìn)，并不以人的意志為轉(zhuǎn)移而“強(qiáng)行登陸”。盡管醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)感受到、意識(shí)到心理、預(yù)防、保健、康復(fù)等對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重大影響，但幾百年來(lái)生物醫(yī)學(xué)模式的強(qiáng)大慣性，使廣大醫(yī)務(wù)工作者難以在較短的時(shí)間內(nèi)思想認(rèn)識(shí)到位，“認(rèn)病不認(rèn)人”的陳舊觀念還普遍存在于醫(yī)者的頭腦中，

45、舊觀念與新需要的碰撞就無(wú)法避免了。對(duì)患者而言，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的形成，以及中國(guó)家底薄的國(guó)情，使醫(yī)療衛(wèi)生的國(guó)策只能是“低水平，廣覆蓋”的初級(jí)醫(yī)療保障狀態(tài)，而不能照搬少數(shù)西方發(fā)達(dá)國(guó)家的高福利衛(wèi)生政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在走進(jìn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)圈時(shí)，既要自主生存，又要承擔(dān)日趨繁重的社會(huì)責(zé)任。同時(shí)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)催生了“領(lǐng)頭羊”知識(shí)經(jīng)濟(jì)。醫(yī)藥作為高科技、知識(shí)密集型的群體，醫(yī)藥勞動(dòng)的價(jià)值、醫(yī)藥產(chǎn)品的價(jià)值高漲起來(lái)，這也是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀規(guī)律。因?yàn)樗欣卺t(yī)務(wù)工作者，醫(yī)者自然而然地就接受了這個(gè)現(xiàn)實(shí)。然而，患者雖然為高科技創(chuàng)造的醫(yī)學(xué)奇跡而欣慰，但又為難以承受的醫(yī)療費(fèi)用而憂慮?！翱床w國(guó)家管”是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的老觀念，但廣大患者，尤其

46、是低收入的患者今天仍緊緊抱著它不放。所以“醫(yī)院只認(rèn)錢不認(rèn)人”的偏執(zhí)觀點(diǎn)就成為醫(yī)患糾紛的“火源”之一。2國(guó)民整體人文素質(zhì)教育不足 長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的中小學(xué)教育以及高等教育忽視人文素質(zhì)教育，把教育僅僅作為培養(yǎng)專業(yè)人才的工具，沒有把教育放到提高國(guó)民的整體素質(zhì)的重要位置上。所以，盡管培養(yǎng)了大批專業(yè)人才，但他們的人文素養(yǎng)和人文精神卻顯得先天不足。而最需要人文素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才，也因醫(yī)學(xué)教育的同一病根表現(xiàn)出相同的“人文缺乏癥”。3醫(yī)患缺乏有效溝通 據(jù)有關(guān)資料顯示，近些年來(lái)，醫(yī)患糾紛增長(zhǎng)迅猛，但真正構(gòu)成醫(yī)療事故的僅在3%左右，絕大多數(shù)糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的不足。一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)患關(guān)系緊張的調(diào)查表明，48

47、%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)蛟谟跍贤ㄌ伲?0%的病人認(rèn)為缺少溝通（醫(yī)生看病時(shí)間太短）。醫(yī)患不能溝通就無(wú)法相互理解，醫(yī)患雙方就容易產(chǎn)生對(duì)立情緒。因此，增進(jìn)醫(yī)患溝通是消除或緩解醫(yī)患糾紛的最佳途徑。4有關(guān)法規(guī)和制度的不完善 人類歷史進(jìn)步的標(biāo)志之一就是社會(huì)公平、公正、公開。法律和規(guī)章的一個(gè)重要功能就是以公平、公正、公開等原則來(lái)調(diào)節(jié)社會(huì)關(guān)系的各種利益格局。如果法律和規(guī)章不公平、不公正、不公開，那么必然會(huì)加重社會(huì)矛盾。我國(guó)第一部用來(lái)調(diào)整醫(yī)患關(guān)系、解決醫(yī)患糾紛的專門法規(guī)是上世紀(jì)80年代初制定的醫(yī)療事故處理辦法。受當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治、法制及思想文化等方面的局限，該法規(guī)存在著許多問(wèn)題，其根本問(wèn)題就在于沒有很好

48、的體現(xiàn)出法規(guī)的公平、公正、公開的原則，所以就難以維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，難以規(guī)范醫(yī)患雙方的義務(wù)，就難以調(diào)節(jié)醫(yī)患矛盾。2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例在很大程度上彌補(bǔ)了原辦法的缺陷，盡管社會(huì)各界對(duì)它仍有爭(zhēng)議，但事實(shí)上它反映了當(dāng)今時(shí)代的特征，對(duì)調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，妥善處理醫(yī)患矛盾開始發(fā)揮真正意義上的法律功能。二、醫(yī)患溝通（一）醫(yī)患溝通概述醫(yī)患溝通（Doctor-patient Communication）就是在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中 ，醫(yī)患雙方圍繞傷病、診療、健康及相關(guān)因素等主題，以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過(guò)各種有特征的全方位信息的多途徑交流，使醫(yī)患雙方形成共識(shí)并建立信任合作關(guān)系，達(dá)到維護(hù)人類健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步

49、的目的。醫(yī)患溝通應(yīng)是多種手段綜合運(yùn)用的溝通。由于“醫(yī)”和“患”都有狹義和廣義的區(qū)分，因此，醫(yī)患溝通也有狹義和廣義的內(nèi)涵。狹義的醫(yī)患溝通，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在日常診療過(guò)程中，與患者及家屬就傷病、診療、健康及相關(guān)因素（如費(fèi)用、服務(wù)等）溝通交流，是以診療服務(wù)實(shí)踐中十分重要的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，也是醫(yī)患溝通的主要構(gòu)成。廣義的醫(yī)患溝通，是指各類醫(yī)務(wù)工作者、衛(wèi)生管理人員及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還包括醫(yī)學(xué)教育工作者，主要圍繞醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)的法律法規(guī)、政策制度、道德與規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等方面，以非診療服務(wù)的各種方式與社會(huì)各界進(jìn)行溝通交流，如制定新的衛(wèi)生政策、修訂醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、公開處理個(gè)案、健康

50、教育等等。醫(yī)方在與患方的接觸中，其語(yǔ)言、表情、動(dòng)作姿勢(shì)、醫(yī)院的環(huán)境等，無(wú)一不在向患方傳達(dá)著某種信息、感情和態(tài)度，而這些恰恰又是目前醫(yī)患溝通中，醫(yī)方易于忽視的方面。病人在診療室，特別渴望醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛、溫馨和體貼，因而對(duì)醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言、表情、動(dòng)作姿態(tài)、行為方式更為關(guān)注、更加敏感。如果醫(yī)護(hù)人員稍有疏忽，就會(huì)引起誤解，甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛?？梢姡t(yī)患溝通具有抽象性、多樣性、隨時(shí)性，它是多樣、隨時(shí)、隨處都在發(fā)生和進(jìn)行。（二）醫(yī)患溝通現(xiàn)狀及其成因我國(guó)近年來(lái)的醫(yī)患投訴和糾紛原因的分析統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)顯示，醫(yī)患溝通不良引起投訴和糾紛的占269%70%。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明，最常被投訴的醫(yī)生并非是醫(yī)療技術(shù)水平最差的，而是醫(yī)

51、患溝通技巧最差的。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，在患者信訪中，相當(dāng)一部分是因?yàn)樗麄兣c醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通，信訪的內(nèi)容包括反映醫(yī)務(wù)人員的解答不盡滿意、處置草率、診治時(shí)間過(guò)短及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度生硬等。歸因分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通不暢排在信訪原因的首位，同時(shí)也了解到，正是因?yàn)獒t(yī)患之間缺乏正常的交流與溝通機(jī)制，導(dǎo)致了相當(dāng)一部分患者選擇信訪的方式來(lái)解決問(wèn)題。引起醫(yī)患溝通不暢的原因，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1經(jīng)濟(jì)大環(huán)境改變導(dǎo)致的醫(yī)患觀念的沖突 改革開放以來(lái)，中國(guó)步入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制之中，隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，醫(yī)方的思想觀念和職業(yè)行為隨著經(jīng)濟(jì)大環(huán)境的改變而改變，形成以“利”為主導(dǎo)的醫(yī)患觀念，而患者和社會(huì)仍堅(jiān)守著以“義”為主導(dǎo)的醫(yī)患理念，

52、由此導(dǎo)致醫(yī)患溝通矛盾的凸顯。醫(yī)患雙方站在各自的位置，從各自的利益出發(fā)，提出了許多融洽醫(yī)患關(guān)系的觀點(diǎn)和建議，雙方都有著迫切的溝通愿望和需要，然而由于視角的不同，利益分配的調(diào)整，醫(yī)患雙方難以達(dá)成共識(shí)。2醫(yī)生對(duì)醫(yī)患溝通的不重視和不恰當(dāng)表現(xiàn) 臨床醫(yī)師往往重視藥物、手術(shù)等具體的治療措施，忽視患者的心理需求和情感需求；不愿意抽出時(shí)間接待患者和家屬，聽其述說(shuō)；不能詳細(xì)地告知患者所要進(jìn)行的檢查治療方案及其目的、意義和可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)患者的疑問(wèn)，不是給予耐心的解答，而是簡(jiǎn)單敷衍；等等。結(jié)果是患者被動(dòng)接受治療，對(duì)自己的病情預(yù)后、目前采取的診療措施的目的和意義不甚了解，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即使是目前醫(yī)學(xué)所不可避免的并發(fā)

53、癥，患方也常常不能理解而與院方無(wú)休止地爭(zhēng)論，甚至拒付醫(yī)藥費(fèi)。醫(yī)生的不恰當(dāng)表現(xiàn)是造成醫(yī)患溝通不暢的主要原因之一，這主要表現(xiàn)為以下三方面：（1）語(yǔ)言表達(dá)不妥當(dāng) 在醫(yī)療實(shí)踐中，常見由于醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確引起的醫(yī)療糾紛。一位被懷疑患有“惡性腫瘤”的患者，結(jié)果在手術(shù)中確診為良性腫瘤，僅做了局部切除，術(shù)后醫(yī)生只給予了一般常規(guī)的觀察，也未做任何解釋，當(dāng)患者家屬感到受“冷落”去找醫(yī)生理論時(shí)，醫(yī)師本想安慰家屬，卻脫口說(shuō)道：“他的病很輕，我都差點(diǎn)忘了”簡(jiǎn)單的一句話，使患者認(rèn)定醫(yī)師不重視他。也就是這位患者，術(shù)后發(fā)生了深靜脈血栓并發(fā)癥，雖然這與醫(yī)療本身并不存在因果關(guān)系，但患方堅(jiān)持認(rèn)為并發(fā)癥是由于醫(yī)生不負(fù)責(zé)任引起的

54、，從而引發(fā)了長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的醫(yī)療糾紛。（2）隨便評(píng)價(jià)他人的診療 由于單位的條件、設(shè)備和醫(yī)生的技術(shù)水平等因素的不同，會(huì)對(duì)同一疾病產(chǎn)生不同的認(rèn)識(shí)，采取不同的治療方案，可能會(huì)導(dǎo)致疾病在發(fā)病初期癥狀不典型階段的誤診。然而，當(dāng)患者再就診時(shí)，有的醫(yī)生會(huì)不假思索地隨便評(píng)價(jià)、指責(zé)前面的醫(yī)生或醫(yī)院，例如“這種方案根本無(wú)效，怎么這么晚才來(lái)，等等。還有的上級(jí)醫(yī)生當(dāng)著患者的面批評(píng)下級(jí)醫(yī)生，點(diǎn)評(píng)治療方案，評(píng)價(jià)治療效果，例如“這就是治療失敗的原因，這樣的患者采取方案好”等等。這些醫(yī)方內(nèi)部評(píng)價(jià)性的語(yǔ)言常常是引起糾紛的禍根，特別是倘若患者留有后遺癥或出現(xiàn)并發(fā)癥，患方常常以此為證據(jù)找上門來(lái)，追究首診醫(yī)院或首診醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任。（3）交

55、待預(yù)后不客觀 治療的對(duì)象是不同的個(gè)體，同樣的治療和同樣的藥物，不同患者的反應(yīng)會(huì)有不同，效果也不一樣。在治療過(guò)程中，諸如并發(fā)癥和過(guò)敏反應(yīng)等醫(yī)療意外是隨時(shí)可能發(fā)生的，有些是當(dāng)前醫(yī)學(xué)無(wú)能為力面對(duì)的醫(yī)療中的未知數(shù)。我們的醫(yī)生交待病情一定要客觀中肯，交待預(yù)后，不可把話說(shuō)得太滿，例如“治療一結(jié)束，你就可以吃面條了”，“支架放入氣管后，呼吸困難即可緩解”等等，只將最好的結(jié)果告訴了患者和家屬，忽視了無(wú)效的可能性及并發(fā)癥的告知。更有甚者，在交待預(yù)后時(shí)夸大療效，這樣確實(shí)增加了患者和家屬對(duì)治療的期望值，但由于對(duì)發(fā)生并發(fā)癥之類的意外可能性沒有任何的了解和思想準(zhǔn)備，只要一出現(xiàn)不適反應(yīng)，患方就會(huì)認(rèn)為是醫(yī)方的過(guò)失，從而引發(fā)

56、醫(yī)療糾紛。3患者對(duì)醫(yī)療行為的誤解 很多患者對(duì)醫(yī)療行為存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，把醫(yī)患關(guān)系看作簡(jiǎn)單的消費(fèi)關(guān)系，認(rèn)為花錢必須得到滿意的回報(bào)。事實(shí)上，醫(yī)療行業(yè)是一種高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任、高奉獻(xiàn)的職業(yè)，患者的病情千變?nèi)f化，個(gè)體差異極大，診療過(guò)程不可避免地會(huì)出現(xiàn)一些醫(yī)務(wù)人員無(wú)法預(yù)料的情況。一旦出現(xiàn)意外，患者就有可能選擇不理智的方式來(lái)解決問(wèn)題。據(jù)了解，在醫(yī)患溝通不暢的案例中，有很多就是因?yàn)榛颊邔?duì)診療規(guī)律和醫(yī)療知識(shí)理解不夠所造成的。4缺乏制度保障 醫(yī)院不注重醫(yī)患溝通機(jī)制建設(shè)，一旦出現(xiàn)醫(yī)患溝通困難，患者往往找不到有效解決問(wèn)題的途經(jīng)。由于沒有相應(yīng)的溝通制度約束，一些醫(yī)務(wù)人員往往不愿意與患者進(jìn)行溝通，這樣導(dǎo)致一些醫(yī)患糾紛得

57、不到妥善處理，最終導(dǎo)致醫(yī)院和患者關(guān)系緊張。當(dāng)溝通不能實(shí)現(xiàn)的情況下，一些患者就選擇了信訪的方式來(lái)表達(dá)他們的需求。5醫(yī)學(xué)教育理念的落后 由于現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育只關(guān)注醫(yī)療技術(shù)的教授，忽視對(duì)醫(yī)學(xué)生人文精神的培養(yǎng)，缺乏醫(yī)患溝通意識(shí)和能力的傳授，從而導(dǎo)致許多醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)“健康”定義的新認(rèn)識(shí)，低估社會(huì)、心理、環(huán)境等因素在醫(yī)療中的作用。（三）醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的意義1人民需要健康 當(dāng)人們的物質(zhì)生活水平提高后，人民群眾對(duì)健康的渴求與日俱增，對(duì)生活、生存的質(zhì)量愈加重視。因此，人民的健康需要已經(jīng)成為一種最廣泛、最重要的社會(huì)需要。但是，如果人們普遍畏懼醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的冷漠、失職、高費(fèi)用以及頻發(fā)的醫(yī)療事故和差錯(cuò)，那么人民的健康需要就會(huì)被極大的壓抑。2醫(yī)學(xué)需要發(fā)展 醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)性和實(shí)踐性的學(xué)科，每一次診療過(guò)程都是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的活動(dòng)，每一位被診療的患者，都是醫(yī)學(xué)實(shí)踐