全民健保走向與藥事服務(wù)之改革.ppt

1、,部主任 回德仁 90年 7 月04日,全民健保走向與藥事服務(wù)之改革,綱 要,一、全民健保實(shí)施六年之現(xiàn)況 健保財(cái)務(wù)狀況 醫(yī)療費(fèi)用支出 二、全民健保支付制度與藥費(fèi)現(xiàn)況 整體支付制度介紹 部分負(fù)擔(dān) 醫(yī)藥分業(yè) 三、藥事服務(wù)之建議,全民健保實(shí)施六年之現(xiàn)況,全民健保財(cái)務(wù)收支趨勢(shì)(八十四年三月至八十九年十二月),資料來源：申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)醫(yī)管處；應(yīng)收保險(xiǎn)費(fèi)(含沖抵補(bǔ)收)依據(jù)會(huì)計(jì)室承保統(tǒng)計(jì)月報(bào),全民健保醫(yī)療費(fèi)用年成長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)(全局),單位：百萬元,某區(qū)八十九年各服務(wù)別醫(yī)療申請(qǐng)費(fèi)用,臺(tái)灣醫(yī)療支出占 GDP比率1983-1999,醫(yī)療保健支出= (健保支出+個(gè)人支出+政府支出),主要國(guó)家醫(yī)療支出占GDP比率,%,*

2、Source：OECD Health Data, 2000,全民健保支付制度,支付制度之設(shè)計(jì)原則,1.提供適當(dāng)品質(zhì)之醫(yī)療服務(wù) 2.鼓勵(lì)提高效率 3.促進(jìn)醫(yī)療資源合理分佈 4.支持技術(shù)更新,支付制度之種類,1.論量計(jì)酬 (fee-for-service) 2.論病例計(jì)酬 (case payment) 3.論日計(jì)酬 (per diem) 4.論人計(jì)酬 (capitation),論量計(jì)酬,依實(shí)際提拱醫(yī)療服務(wù)之項(xiàng)目及單價(jià)支 付費(fèi)用 大部分門診均採(cǎi)此方式 優(yōu) 點(diǎn) : 1.可反應(yīng)個(gè)案之複雜度。 2.醫(yī)師之投入與報(bào)酬相當(dāng)。 3.不會(huì)減少必要的服務(wù)。 4.須申報(bào)資料，檔案完整。,缺點(diǎn): 1.易過度提供。 2.

3、單價(jià)訂定難。 3.申報(bào)及審查成本高。 4.項(xiàng)目愈分愈細(xì)，醫(yī)療費(fèi)用上漲。 5.總費(fèi)用無法事先預(yù)估。,論病例計(jì)酬,依病例分類而非服務(wù)項(xiàng)目訂定支付標(biāo)準(zhǔn) 以美國(guó) Medicare之住院費(fèi)用 DRGs制為代表 優(yōu)點(diǎn)： 1.具有誘因提供有效率之服務(wù) 2.行政成本較低 缺點(diǎn)： 1.醫(yī)師對(duì)病人之逆選擇 2.減少對(duì)病人之服務(wù) 3.分類困難或故意申報(bào)錯(cuò)誤（DRGs Creep）,論日計(jì)酬,依住院日數(shù)及平均每日費(fèi)用支付。 商業(yè)保險(xiǎn)較常使用。 優(yōu)點(diǎn)：行政成本低。 缺點(diǎn)： 1.醫(yī)院選擇病情輕之病患。 2.延長(zhǎng)住院日數(shù)。,論人計(jì)酬,依被保險(xiǎn)人數(shù)及醫(yī)療需求(Age.sex.health,status.), 事先決定整年支付

4、給醫(yī)療提供者。 以英國(guó)之NHS家庭醫(yī)師制為代表 優(yōu)點(diǎn)：1.有誘因提供有效率之服務(wù) 2.費(fèi)用易控制 缺點(diǎn)：1.醫(yī)師或保險(xiǎn)人之Cream Skimming 2.減少服務(wù)（作愈少賺愈多）,總額支付制度,預(yù)先 訂定/協(xié)定 一段期間 總體/部門 醫(yī) 療支出之上限/目標(biāo) 一種總體面（Macro）的費(fèi)用控制方式 與其他個(gè)體面（Micro）支付方式，如論量計(jì)酬, DRGS， Capitation等相輔相成,全民健?？傤~支付制度架構(gòu),總額預(yù)算,牙醫(yī)門診,調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)後的論人計(jì)酬,(10,20,40,70,100%)*,依健保局六分局管轄範(fàn)圍分區(qū),中醫(yī)門診,(5,15,25,40,55,70,85,100%)*,依健

5、保局六分局管轄範(fàn)圍分區(qū),西醫(yī),西醫(yī)基層院所,特殊服務(wù),分區(qū),分區(qū),一般服務(wù),分區(qū),分區(qū),醫(yī)院,住院,論病例計(jì)酬,論量計(jì)酬,西醫(yī)門診,鼓勵(lì)部門,不鼓勵(lì)部門,(考慮分區(qū)),其他試辦方案,總額100元 甲、乙兩醫(yī)師，各50點(diǎn) 每點(diǎn)1元，每人收入50元,若甲違反合約 超量生產(chǎn) 50點(diǎn) 70點(diǎn) 乙遵守合約 50點(diǎn) 總點(diǎn)數(shù) 120點(diǎn) 每點(diǎn) =0.833元 甲之總收入：0.833元70點(diǎn)=58.3元 乙之總收入：0.833元50點(diǎn)=41.7元 不誠(chéng)實(shí)者佔(zhàn)便宜，誠(chéng)實(shí)者吃虧,囚犯困境,在雙方隔離偵訊（不協(xié)商）下，甲、乙均自以為招供為上策，結(jié)果是下場(chǎng)淒慘（各判8年），若雙方可協(xié)商（串供）絕對(duì)不招，則可得到較佳結(jié)果

6、（各判1年),結(jié)果：甲、乙因意識(shí)到少做(或不變)即吃虧，因此均傾向多做，結(jié)果其總收入不變，但整體超量生產(chǎn)生產(chǎn)無效率。 若甲、乙可協(xié)商，則兩者均少做，總收入不變，但生產(chǎn)不足，民眾遭殃。,總額預(yù)算困境,總額支付制度配合措施,總額預(yù)算為宏觀(Macro)調(diào)控為手段,必須透過支付基準(zhǔn)之改革如論病例計(jì)酬,論人計(jì)酬等微觀(Macro)之策略,才能確實(shí)有效減少浪費(fèi),達(dá)到改變醫(yī)療院所行為之目的 應(yīng)同時(shí)嚴(yán)格控制醫(yī)師及醫(yī)院及高科技之供給量,避免資源過剩。 為使權(quán)責(zé)相符,避免劣幣逐良幣,總額預(yù)算應(yīng)適當(dāng)分區(qū)或按服務(wù)類別分配預(yù)算才能真正發(fā)揮同儕制約之力量,總額支付制度-推動(dòng)經(jīng)驗(yàn)與預(yù)定時(shí)程,已辦理 試辦牙醫(yī)門診總額支付制

7、度(1998) 試辦中醫(yī)門診總額支付制度(2000) 訂定健?？傮w預(yù)算之支出目標(biāo) (2001),推動(dòng)中 試辦西醫(yī)基層總額支付制度(暫定2001.07) 全面試辦總額支付制度(暫定2002.01),全民健保藥事服務(wù)現(xiàn)況,86/87/88年藥費(fèi)成長(zhǎng)情形,億元,2.86%,12.7%,10.9%,某區(qū)分局八十九年西醫(yī)門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)占率,某區(qū)八十九年西醫(yī)住診費(fèi)用結(jié)構(gòu)占率,藥 費(fèi) 調(diào) 控 方 式 藥價(jià)基準(zhǔn) 部分負(fù)擔(dān) 差額負(fù)擔(dān) 藥品使用規(guī)範(fàn),全民健康保險(xiǎn)藥品給付現(xiàn)況,論量計(jì)酬fee for services 保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)依據(jù)藥價(jià)基準(zhǔn)申報(bào)其所提供之藥品費(fèi)用(reimbursement price) 藥品之

8、使用需符合藥品許可證所載適應(yīng)癥及保險(xiǎn)人訂定之全民健康保險(xiǎn)藥品給付規(guī)定 包裹給付=EPO(血液透析)及論病例計(jì)酬 日劑藥費(fèi)=35/70/100,40/80/110,全民健康保險(xiǎn)藥品給付規(guī)定,健保法49條：藥品及計(jì)價(jià)藥材依成本給付(總額預(yù)算制度下)。 健保法50條：保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及藥價(jià)基準(zhǔn)，向保險(xiǎn)人申報(bào)其所提供醫(yī)療服務(wù)之點(diǎn)數(shù)及藥品費(fèi)用。 健保法51條：醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及藥價(jià)基準(zhǔn)，由保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)共同擬定，報(bào)請(qǐng)主管機(jī)關(guān)核定 醫(yī)療辦法34條：本保險(xiǎn)給付之藥品，以記載於藥價(jià)基準(zhǔn)者為限。,藥 價(jià) 基 準(zhǔn),正面表列 統(tǒng)一價(jià)格,八十九年分類分組之基本資料,調(diào)整結(jié)果分析,共調(diào)整

9、9801項(xiàng) 一年約可節(jié)省四十億元 自九十年四月一日生效,全民健康保險(xiǎn)部分負(fù)擔(dān)方案一覽表,註：1.上述方案86年5月1日起實(shí)施。 2.86年5月1日前醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院100元；地區(qū)醫(yī)院、基層診所50元。,全民健康保險(xiǎn)部分負(fù)擔(dān)方案一覽表(續(xù)),門診每次均收取基本部分負(fù)擔(dān)，自88年8月1日 起有利用以下各項(xiàng)目再加收：,全民健康保險(xiǎn)藥品給付規(guī)定,訂定原則 符合衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)核準(zhǔn)之適應(yīng)癥 考量病人福祉 尊重專家意見 明確、務(wù)實(shí)、可行,健保法修正草案,行政院業(yè)於90.2.26（行政院90.2.26臺(tái)九十衛(wèi)字第011566-1號(hào)函送立法院審議） 允許保險(xiǎn)對(duì)象得自付高價(jià)藥材之差額。,醫(yī)藥分業(yè),某區(qū)基層診所聘用

10、藥事人員比率,某區(qū)院所釋出處方箋比率,某區(qū)門診特約藥局申請(qǐng)件數(shù)及金額,醫(yī)藥分業(yè)之調(diào)劑點(diǎn)值,鼓勵(lì)醫(yī)藥分業(yè)之成本(中區(qū)/89),對(duì)藥事服務(wù)之建議,某區(qū)醫(yī)院健保藥事人員的工作量,某區(qū)各層級(jí)院所處方平均品項(xiàng)數(shù)分布(89年11月),重複用藥之管控,重複用藥 院內(nèi)用藥重複:以制酸劑,NSAID及中樞神經(jīng)鎮(zhèn)定劑為主 一日看診數(shù)科 同月份開藥天數(shù)逾30天 院際用藥重複 逛醫(yī)院: 中區(qū)89年第一名開9000餘天份 管制措施 優(yōu)先處理院內(nèi)用藥重複 健保局:發(fā)展電腦自動(dòng)勾稽 跨院高利用率: 輔導(dǎo)患者,抗生素使用之管理,加強(qiáng)病人用藥安全,院內(nèi)線上處方勾稽程式的發(fā)展 重複用藥無法輸入 藥品交互作用自動(dòng)勾稽 IC卡:儲(chǔ)存

11、患者重要資料 處方 資料連線:Online 核對(duì)處方,加強(qiáng)用藥之效率,Evidence-based(實(shí)證) Cost-effectiveness(成本效益),IA， IV是可接受的區(qū)域,此二區(qū)域均落於Ke-c 0 K 為每增加一單位效能所能容忍的最高成本,若K愈大，則直線逆時(shí)鐘方向移動(dòng) 對(duì)於新科技是否採(cǎi)用，決定於它所能提供的”邊際”效益，以及政府為每一單位邊際效益所願(yuàn)意支付的最高”邊際”成本,代理人 資訊不對(duì)等之產(chǎn)物,旅客 旅行社 航空公司 被告 律師 法院 無殼蝸牛 房屋仲介 屋主,醫(yī)師-不完美之代理人,模式一: 病人 醫(yī)師 醫(yī)師本人 模式二: 病人 家庭醫(yī)師 後送醫(yī)院 (模式一之代理人與賣

12、方利益衝突),藥事人員應(yīng)作為醫(yī)療代理人之監(jiān)督者,.在多倫多開刀所看到癌癥病人的腫瘤，大多是初期的、小一點(diǎn)的，而在臺(tái)灣看到的都是已經(jīng)長(zhǎng)的很大，已經(jīng)進(jìn)入末期的腫瘤 一個(gè)在臺(tái)灣這般便民、 理想的制度下，應(yīng)該是癌癥能夠早期發(fā)現(xiàn)，而加拿大這種擾民、 不理想的制度應(yīng)該更會(huì)延誤癌癥的診斷，但孫醫(yī)師的觀察卻剛好相反. 慈濟(jì)大學(xué)賴其萬校長(zhǎng):看病，品質(zhì)比方便重要,對(duì)藥事人員角色之期許,1.民眾用藥之守護(hù)神 2.成本效益之注重 (Not only Pharmacokinetics，but also Pharmacoeconomics),Promoting the use of research-based knowledge in health care,To contact us: NHS Centre for Reviews and DisseminationUniversity of YorkYork, UKYO10 5DD Tel: 01904 434555Fax: 01