醫(yī)學(xué)影像學(xué)課件：第三節(jié)慢性骨關(guān)節(jié)病

1、第三節(jié) 慢性骨關(guān)節(jié)疾病,第三節(jié) 慢性骨關(guān)節(jié)疾病 一、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）與強(qiáng)直性脊柱炎（AS） RA是以慢性、多發(fā)性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主的炎癥性疾病，以對(duì)稱(chēng)性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣鳎衫奂叭砀髌鞴佟?AS是慢性非特異性炎性疾病，以侵犯中軸關(guān)節(jié)和進(jìn)行性脊柱強(qiáng)直為特征，可不同程度地累及全身各器官。因類(lèi)風(fēng)濕因子多陰性，故屬于血清陰性脊椎關(guān)節(jié)炎,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直脊柱炎 性別 女性多 男性多 好發(fā)年齡 2535 青年多見(jiàn) 類(lèi)風(fēng)濕因子 75%+ HLA-B27 90%+ 臨床 對(duì)稱(chēng)手足腕腫痛，晨僵， 慢性腰背痛，晨僵，下肢大 部分肝脾腫大,肺纖維化 關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)炎 胸水， 虹膜炎、葡萄膜炎 肺纖

2、維化 好發(fā)關(guān)節(jié) 四肢關(guān)節(jié) 骶髂關(guān)節(jié)，脊柱，髖關(guān)節(jié) 最早侵關(guān)節(jié) 手足，掌指關(guān)節(jié) 骶髂關(guān)節(jié) 和近端掌指、近端間關(guān)節(jié) 發(fā)病特征 對(duì)稱(chēng)性，進(jìn)行性， 下肢不對(duì)稱(chēng)性大關(guān)節(jié)炎 多關(guān)節(jié)炎 進(jìn)行性脊柱強(qiáng)直為特征 病變進(jìn)展 自手足小關(guān)節(jié) 自骶髂關(guān)節(jié)逐漸上行性發(fā)展 向心性侵犯大關(guān)節(jié) 依次侵腰、胸、頸椎,影像學(xué)檢查方法選擇 宜首選X線平片進(jìn)行篩查診斷。 早期宜首選MRI檢查。 病理生理基礎(chǔ) 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因不明，目前傾向于自身免疫性疾病。大量免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，引起水解酶釋放，導(dǎo)致滑膜炎性改變，滑膜炎性肉芽組織形成血管翳侵蝕關(guān)節(jié)軟骨和其下骨質(zhì)，骨侵蝕始于關(guān)節(jié)邊緣，呈蟲(chóng)蝕狀、鉆鑿樣骨質(zhì)缺損，稱(chēng)為邊緣性侵蝕。最后

3、導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞及關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直和骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,強(qiáng)脊炎病因不明，認(rèn)為是自身免疫性疾病。人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27位點(diǎn)(HLA-B27)與AS的發(fā)病關(guān)系密切。AS者B27陽(yáng)性率達(dá)90以上，而正常人群陽(yáng)性為68。AS主要侵犯脊椎小關(guān)節(jié)和周?chē)g帶，起始于骶髂關(guān)節(jié)，上行性發(fā)展。椎體前緣上、下角骨破壞，使椎體前緣凹面變直呈“方形椎”。炎癥引起纖維環(huán)及前縱韌帶骨化，出現(xiàn)平行脊椎的韌帶骨贅，形成“竹節(jié)狀”脊柱。 晚期，髖關(guān)節(jié)常受累。坐骨結(jié)節(jié)、髂嵴、股骨粗隆、脊椎棘突和跟骨結(jié)節(jié)等處肌腱韌帶附著處羽毛狀、云絮狀骨化，伴有局部骨皮質(zhì)蟲(chóng)蝕樣破壞，稱(chēng)為附麗病。,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎 的影像學(xué)表現(xiàn)各具特點(diǎn),類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

4、 強(qiáng)直性脊柱炎 骨疏松 早期受累關(guān)節(jié)周?chē)嵌?嚴(yán)重 晚期可累及全身骨骼， 重者全身骨疏松 好發(fā)部位 掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié) 骶髂關(guān)節(jié)下1 3 有滑膜的部分 早期表現(xiàn) MRI示關(guān)節(jié)囊腫脹、 與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 血管翳增生，滑膜增厚， 征象相似 關(guān)節(jié)面軟骨破壞， 關(guān)節(jié)間隙變窄， 血管翳明顯強(qiáng)化,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)脊炎 中、 晚期 關(guān)節(jié)邊緣骨侵蝕，骨性關(guān)節(jié) 主要脊柱、髖關(guān)節(jié) 表現(xiàn) 面下局限性小囊狀骨破壞 關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直 廣泛、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙窄 脫位、半脫、纖維性強(qiáng)直 間隙狹窄多見(jiàn)；骨性強(qiáng)直 脊柱 主要累及頸椎，環(huán)樞椎 自骶髂關(guān)節(jié)向上發(fā)展， 半脫位多見(jiàn)， 椎小關(guān)節(jié)間隙模糊 無(wú)“方形椎” 環(huán)樞椎半脫位少見(jiàn)，

5、無(wú)“竹節(jié)狀脊柱” “方形椎“竹節(jié)狀脊柱” 髖關(guān)節(jié) 少見(jiàn)受累 常見(jiàn)受累，多雙側(cè)受侵 關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕，關(guān) 節(jié)間隙變窄，骨贅形成 附麗病 踝、足相對(duì)多見(jiàn) 多坐骨結(jié)節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子、跟骨,二、退行性骨關(guān)節(jié)病 又稱(chēng)骨性關(guān)節(jié)炎，是關(guān)節(jié)軟骨變性引起的骨關(guān)節(jié)病變，常見(jiàn)中、老年人，好發(fā)于承重關(guān)節(jié)和多動(dòng)關(guān)節(jié)，以髖、膝、指間關(guān)節(jié)和脊柱多見(jiàn)。 臨床表現(xiàn) 病變的過(guò)程和機(jī)體適應(yīng)性的個(gè)體差異很大，癥狀輕重與影像學(xué)改變多少不成比例。一般起病緩慢，以某一關(guān)節(jié)或一組關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為病變部位鈍痛、刺痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。一般無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或全身癥狀。,影像學(xué)檢查方法的恰當(dāng)選擇 (一)首選X線平片，能全面了解關(guān)節(jié)間隙與關(guān)節(jié)面骨質(zhì)改

6、變，起到良好篩查作用。 (二)CT(包括三維重組圖像)顯示關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)改變優(yōu)于X線平片，可作X線平片補(bǔ)充。 (三)MRI用于篩查早期病變。,病理生理基礎(chǔ) 開(kāi)始于關(guān)節(jié)軟骨變性，原來(lái)的透明軟骨轉(zhuǎn)化為致密混濁、少?gòu)椥缘睦w維軟骨，表面出現(xiàn)裂隙和潰瘍。 軟骨退變刺激機(jī)體的修復(fù)功能，關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)增生，形成關(guān)節(jié)邊緣骨贅和關(guān)節(jié)面增厚、硬化。 關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)滑液通過(guò)關(guān)節(jié)面上的裂隙進(jìn)入關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)，形成關(guān)節(jié)面下和骨內(nèi)的含滑液假囊腫。假囊腫周?chē)琴|(zhì)常增生硬化。 軟骨損傷和關(guān)節(jié)面變形，使關(guān)節(jié)腔變窄。經(jīng)常的磨損使關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)碎裂，脫落入關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成關(guān)節(jié)游離體。,影像學(xué)征象 (一)關(guān)節(jié)間隙不勻稱(chēng)狹窄 在關(guān)節(jié)軟骨損傷變薄之后出現(xiàn)。 1X線 因關(guān)節(jié)面承重的差異和軟骨損傷的程度不一，兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄常不對(duì)稱(chēng)。 2MRI 關(guān)節(jié)面軟骨變薄不光整，或局部軟骨缺損，甚至全層缺損。 (二)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、變形和骨贅形成 1X線 關(guān)節(jié)面承重部位不同程度的骨增生硬化；關(guān)節(jié)面受壓、下陷，關(guān)節(jié)面增大；關(guān)節(jié)韌帶肌腱附著處骨質(zhì)增生顯著，關(guān)節(jié)邊緣銳利，呈骨刺狀突起，尖端指向外方；上、下關(guān)節(jié)面的骨刺?？繑n如唇狀，可形成骨橋。 2MRI 骨質(zhì)增生硬化T1、T2均稍低信號(hào),(三)關(guān)節(jié)面下假囊腫 1X線 圓形或卵圓形的透光區(qū)；邊緣帶狀反應(yīng)性骨質(zhì)