輸血不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)理及處理ppt課件

1、加強(qiáng)輸血護(hù)理 保障輸血安全,1,輸血的目的,補(bǔ)充血容量 糾正貧血 供給血小板和各種凝血因子 輸入抗體、補(bǔ)體 增加血漿蛋白 排除有害物質(zhì),2,輸血的適應(yīng)癥,出血 貧血或降低蛋白血癥 嚴(yán)重感染 凝血異常 一氧化碳中毒、苯酚等化學(xué)物質(zhì)中毒 溶血性輸血反應(yīng)、重癥新生兒溶血病等,3,輸血的原則,無論是輸全血還是成分血，均應(yīng)采用同型血 患者如果需要再次輸血，必須重復(fù)做交叉配血試驗(yàn)，以排除集體已產(chǎn)生抗體 在緊急情況下，如無同型血，則可輸入O型血，AB型者可接受其他血型血，但直接交叉配血試驗(yàn)應(yīng)不凝集，而間接交叉配血試驗(yàn)可有凝集。量不宜超過400ml,4,輸血護(hù)理目標(biāo),遵守輸血流程，實(shí)施正確輸血 規(guī)范輸血行為，

2、保障病人安全 維護(hù)醫(yī)患/護(hù)患雙方合法利益,5,臨床輸血技術(shù),合血 取血 輸血,6,采血與合血,確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。 受血者血液標(biāo)本要求：無污染無溶血，為非輸液管道留取的標(biāo)本。,7,由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｈ藢⑹苎哐獦优c輸血申請(qǐng)單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。,8,血液儲(chǔ)存,專用冰箱，嚴(yán)格管理 貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長(zhǎng),9,血液保存溫度和保存期,1.濃縮紅細(xì)胞（CRC）42 ACD:21天；CPD:28天；CPDA:35天 2.少白細(xì)胞紅細(xì)胞（

3、LPRC）42 與受血者ABO 血型相同 3.紅細(xì)胞懸液（CRC3）42 （同CRC） 4.洗滌紅細(xì)胞（WBC) 42 24小時(shí)內(nèi)輸注 5.冰凍紅細(xì)胞（FTRC）42 解凍后24小時(shí)內(nèi)輸注 6.手工分離濃縮血小板（PC-1）222 24小時(shí)（普通袋）或5（輕振蕩）天（專用袋制備）,10,血液保存溫度和保存期,7.機(jī)器單采濃縮血小板（PC-2）（PC-1） 8.機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液（GRANs）222 24小時(shí)內(nèi)輸注 9.新鮮液體血漿（FLP）42 24小時(shí)內(nèi)輸注 10.新鮮冰凍血漿（FFP）-20以下1年 11.普通冰凍血漿（FP）-20以下4年 12.冷沉淀（Cryo）-20以下1年 13

4、.全血42 （同CRC） 14.其他制劑按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行,11,取血,配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。,12,取血,凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出和領(lǐng)?。?1.標(biāo)簽破損、字跡不清 2.血袋有破損、漏血 3.血袋中有明顯凝塊 4.血漿呈乳糜狀或暗灰色 5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒 6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面 上出現(xiàn)溶血 7.紅細(xì)胞層呈紫紅色 8.過期或其他須查證的情況,13,血液發(fā)出后的規(guī)范,血液發(fā)出后，受血者

5、和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因 血液發(fā)出后不得退回,14,輸血,輸血前由雙人核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血 輸血時(shí)，由雙人帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血,15,取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽

6、水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注,16,輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路 2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄,17,疑有溶血或細(xì)菌污染時(shí)的處理,立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： 1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄 2.核對(duì)受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者及供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)A

7、BO血型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)） 3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量,18,疑有溶血或細(xì)菌污染時(shí)的處理,4.立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定 5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌檢驗(yàn) 6.盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及血紅蛋白 7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量,19,輸血完畢后的處理,醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫

8、）保存 醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天,20,靜脈輸血的評(píng)估和觀察,評(píng)估患者的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度 了解血型、輸血史及不良反應(yīng)史 評(píng)估局部皮膚及血管情況 觀察有無輸血反應(yīng),21,靜脈輸血操作要點(diǎn),按相關(guān)法規(guī)要求雙人核對(duì)輸血相關(guān)信息 建立靜脈通路 輸注生理鹽水 床邊雙人再次核對(duì) 消毒血袋導(dǎo)管，插入輸血器 調(diào)節(jié)滴速，輸血起始速度宜慢，觀察患者15min，若無不適再根據(jù)病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速 輸血完畢，用生理鹽水沖管，記錄,22,靜脈輸血指導(dǎo)要點(diǎn),告知患者輸血目的、方法，告知患者家屬輸血中的注意事項(xiàng) 告知患

9、者輸血反應(yīng)的表現(xiàn)，出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員,23,靜脈輸血的注意事項(xiàng),1.血制品不得加熱，禁止隨意加入其它藥物，不得自行貯存，盡快應(yīng)用 2.輸注開始后的15min以及輸血過程應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè) 3.1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完 4.全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注,24,靜脈輸血的注意事項(xiàng),5.連續(xù)輸入不同供血者血液制品時(shí)，中間輸入生理鹽水 6.出現(xiàn)輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，保留余血，并記錄 7.空血袋低溫保存24h，之后按醫(yī)療廢物處理,25,輸血反應(yīng)與處理,是輸血或某些血液制品引起的不良反應(yīng) -溶

10、血反應(yīng) 由于供、受者間血細(xì)胞表面同種異型抗原性別不同所致，常見于紅細(xì)胞ABO血型不符合導(dǎo)致的溶血反應(yīng) -非溶血性反應(yīng),26,溶血性不良反應(yīng),溶血性不良反應(yīng) 輸血中或輸血后，輸入的紅細(xì)胞或受血者本身的紅細(xì)胞被過量破壞，即發(fā)生輸血相關(guān)性溶血。輸血相關(guān)性溶血分急、慢性兩類。 -急性輸血相關(guān)性溶血 -慢性輸血相關(guān)性溶血,27,溶血性輸血后的處理,1、停止輸血 2、維持靜脈通暢 3、開始利尿 4、輸液 5、維持血壓 6、監(jiān)測(cè)腎功能 7、監(jiān)測(cè)凝血功能 8、避免輸注抗原陽性血,28,輸血反應(yīng)常見癥狀,發(fā)熱，伴或不伴寒戰(zhàn)。發(fā)熱指患者體溫升高1，但應(yīng)注意排除其他原因引起的發(fā)熱。發(fā)熱的可能原因：FNHTR（非溶血

11、性發(fā)熱反應(yīng)）；細(xì)菌污染；溶血反應(yīng)；TRALI（輸血相關(guān)性急性肺損傷）。 寒戰(zhàn)，伴或不伴發(fā)熱。 輸血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛。 血壓變化，包括血壓生改或血壓降低。休克伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)及高輸出量性心力衰竭提示急性敗血癥，也可出現(xiàn)于急性溶血反應(yīng)。循環(huán)衰竭而不伴發(fā)熱或寒戰(zhàn)可能是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的征兆。,29,呼吸窘迫，包括呼吸困難、呼吸加快、哮喘、低氧血癥。 皮膚改變，包括蕁麻疹、瘙癢、充血、局部水腫（血管性水腫） 惡心，伴或不伴嘔吐。 尿色加深，尿色改變可能是全麻患者急性溶血時(shí)最早的臨床表現(xiàn)。 出血或消耗性凝血功能障礙。,輸血反應(yīng)常見癥狀,30,輸血不良反應(yīng)分類,31,輸血反應(yīng)的預(yù)防,溶血反應(yīng)：減少

12、人員失誤和檢測(cè)差錯(cuò)，仔細(xì)詢問病史 細(xì)菌污染反應(yīng)：防止血液制品被細(xì)菌污染 發(fā)熱反應(yīng)：去白細(xì)胞和提前給解熱藥 嚴(yán)重過敏反應(yīng)：病史、選擇相同血液（IgA缺乏供者）、徹底洗滌,32,輸血反應(yīng)的預(yù)防,一般過敏反應(yīng)（蕁麻疹）：抗過敏藥物 輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）：對(duì)高危病人提供經(jīng)輻照的細(xì)胞制品 輸血相關(guān)免疫抑制：去除白細(xì)胞,33,非感染性輸血不良反應(yīng),（一）急性溶血反應(yīng) （二）遲發(fā)性溶血反應(yīng) （三）發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng) （四）過敏反應(yīng) （五）輸血相關(guān)性急性肺損傷 （六）輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 （七）免疫抑制作用 （八）大量輸血的并發(fā)癥 （九）輸血后紫癜和出血 （十）鐵沉著 （十一）同

13、種免疫抗體形成,34,急性溶血反應(yīng),輸血后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。死亡率為1例/190,000例輸血病人，或1例/630,000單位血制品。嚴(yán)重的急性溶血反應(yīng)常因ABO血型不合導(dǎo)致供血者紅細(xì)胞破壞，其次還可見于JKa、K、Fya、及某些Rh血型不合。 ABO血型不合所致急性溶血性反應(yīng)，多系認(rèn)為差錯(cuò)造成。據(jù)報(bào)道，輸血錯(cuò)誤的發(fā)生率為1/12000單位，其中ABO不相合約1/33000。,35,急性溶血反應(yīng)的臨床表現(xiàn),患者多于輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)煩躁，發(fā)熱，有時(shí)伴畏寒，胸、背、側(cè)腹部疼痛，面色發(fā)紅，呼吸困難，心動(dòng)過速及血壓下降，血紅蛋白尿，黃疸。嚴(yán)重者還出現(xiàn)急性腎功衰、休克、DIC

14、在嚴(yán)重疾病患者中，特別是新生兒和未成熟兒，或用大劑量鎮(zhèn)靜劑者，或全麻手術(shù)者，如可能僅有手術(shù)止血困惱，或無臨床癥狀，僅在輸血后發(fā)現(xiàn)貧血更重，甚至因貧血性心力衰竭而死亡,36,血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 發(fā)生率（%） 發(fā)熱及/或寒戰(zhàn) 82 惡心或嘔吐 12 疼痛 19 低血壓和/或心動(dòng)過速 12 腎功衰 33 DIC 8,37,急性溶血反應(yīng)發(fā)生機(jī)理,急性溶血性反應(yīng)發(fā)生機(jī)理是抗體和紅細(xì)胞基質(zhì)作用產(chǎn)生免疫復(fù)合物，補(bǔ)體激活、產(chǎn)生細(xì)胞因子、激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓下降、消耗性凝血障礙等。 急性溶血時(shí)發(fā)生腎功衰的機(jī)理還不完全清除，但主要是低血壓、腎小動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致。過去認(rèn)為游離血紅蛋白沉積在腎小管中造

15、成堵塞而發(fā)生腎功衰，這種看法現(xiàn)在已被否定。,38,急性溶血反應(yīng)的處理,立即停止輸血 抽病人的血標(biāo)本連同血袋中剩余的血送血庫進(jìn)一步檢查補(bǔ)液以防止腎衰竭，輸生理鹽水維持血壓并將尿量增至100ml/小時(shí)，維持18-24小時(shí) 速尿 小劑量多巴胺（3-5微克/kg/分鐘） 處理并發(fā)癥及對(duì)癥治療 多數(shù)病人不需要換血,39,遲發(fā)性溶血反應(yīng),一般較輕，以血管外溶血為主，但也有致死者，發(fā)生率是急性溶血反應(yīng)的5-10倍 一般發(fā)生于輸血后2-10天 表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血復(fù)發(fā)、黃疸、偶見血紅蛋白血癥及血紅蛋白尿，甚至腎功衰 血液中可能出現(xiàn)輸血前沒有的抗體，直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT）陽性，隨著不相容紅細(xì)胞從循環(huán)中被清除，

16、DAT可轉(zhuǎn)為陰性,40,遲發(fā)性溶血反應(yīng)發(fā)生機(jī)理,機(jī)體第一次接觸異體紅細(xì)胞抗原時(shí)，初次抗體形成較遲，如抗D出現(xiàn)于輸血后至少4-8周 再次輸血后，受著對(duì)先前致敏的抗原產(chǎn)生回憶反應(yīng)，幾天內(nèi)產(chǎn)生大量抗體，使供者紅細(xì)胞溶解 遲發(fā)性溶血反應(yīng)的抗體多為JKa、RH抗體，也見于抗K及抗Fya。 此外，ABO血型不同的器官移植受者可能發(fā)生,41,遲發(fā)性溶血反應(yīng)的處理,重在預(yù)防 有輸血、妊娠史者應(yīng)常規(guī)做不規(guī)則抗體篩查 交叉配血不相合者做不規(guī)則抗體篩查、鑒定 詳細(xì)了解病史，已有遲發(fā)性溶血反應(yīng)史或產(chǎn)生不規(guī)則抗體的患者不可輕易輸血 建立病人資料登記，已產(chǎn)生過紅細(xì)胞抗體的患者，以后輸血時(shí)應(yīng)避免輸入相應(yīng)抗原陽性的血液,42

17、,發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng),發(fā)生率為0.5-6%(RBC),多見于反復(fù)輸血的病人，常發(fā)生于輸血開始后15分鐘到1小時(shí)內(nèi)，體溫可達(dá)38-41，同時(shí)可伴寒戰(zhàn)，頭痛，全身不適，惡心嘔吐，有些病人因輸血前用了解熱藥而不出現(xiàn)發(fā)熱，5-10%的病人輸血后1-2小時(shí)才出現(xiàn)癥狀。 發(fā)熱反應(yīng)多見于粒細(xì)胞或血小板輸注，多數(shù)反應(yīng)不嚴(yán)重，一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，偶爾反應(yīng)很嚴(yán)重甚至危及生命。有發(fā)熱性輸血反應(yīng)史的病人，第二次輸紅細(xì)胞時(shí)有15%再次出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。,43,發(fā)生機(jī)理及處理,病人對(duì)輸入的白細(xì)胞或血小板產(chǎn)生同種免疫抗體，即HLA（白細(xì)胞）抗體。 輸入的貯存血中有細(xì)胞因子，特別是血小板。 預(yù)防：輸少白紅細(xì)胞（WBC5106

18、/單位）可防止發(fā)熱反應(yīng)。 輸前用解熱藥或皮質(zhì)激素 。,44,過敏反應(yīng),供著血漿中的過敏原和受者肥大細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞上IgE抗體反應(yīng)所致。表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅癍、血管神經(jīng)性水腫，重者出現(xiàn)支氣管痙攣，喉頭水腫，呼吸困難、紫疳、過敏性休克，還可出現(xiàn)惡心嘔出、腹痛、腹瀉癥狀。輕微過敏反應(yīng)發(fā)生率為1-3%，嚴(yán)重反應(yīng)發(fā)生率1:20,000-47，000單位血制品，占輸血相關(guān)死亡的3.1% 嚴(yán)重過敏反應(yīng)可能是抗IgA抗體所致,45,輸血相關(guān)性急性肺損傷,TRALI發(fā)生率為1:5000，臨床表現(xiàn)類似ARDS，表現(xiàn)為突然呼吸困難，嚴(yán)重肺水腫，低氧血癥，可伴發(fā)熱、輕到中度低血壓、發(fā)紺、X光片發(fā)現(xiàn)肺水腫征象，多

19、發(fā)生于輸入含血漿的血液成分后1-2h，如處理及時(shí)，癥狀于48-96h緩解且不留后遺癥 發(fā)生機(jī)理是供者血中HLA抗體、中性細(xì)胞特異性抗體引起受者肺血管中粒細(xì)胞聚集，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致肺毛細(xì)管損傷，肺水腫。,46,輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,輸入的供著免疫活性T林巴細(xì)胞將受者不同的HLA抗原認(rèn)作異體，對(duì)受者（宿主）組織細(xì)胞進(jìn)行攻擊 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，皮疹，腹瀉，肝功異常，全血細(xì)胞減少，常出現(xiàn)于輸血后8-10天，病人于輸血后3-4周死亡，死亡率90% 預(yù)防： 射線輻照,47,免疫抑制作用,輸血可使機(jī)體生成抗體的能力下降，抑制巨噬細(xì)胞的趨化和對(duì)細(xì)菌、異物的清除能力，使淋巴細(xì)胞數(shù)和功能顯著降低，對(duì)有絲分裂原刺激

20、反應(yīng)減弱，遲發(fā)超敏反應(yīng)受抑，外周血Th/Ts比率下降，且輸血量與Th/Ts下降值呈顯著正相關(guān)，Ts細(xì)胞功能增強(qiáng)，自然殺傷細(xì)胞活性降低 有關(guān)輸血免疫抑制作用的臨床資料多為回顧性，隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)很少，有些結(jié)果互相矛盾，還需要進(jìn)一步研究。輸血引起的免疫抑制可能與血中白細(xì)胞有關(guān)，貯存前去除白細(xì)胞可能減輕或消除此副作用。,48,大量輸血的并發(fā)癥,大量輸血的定義：24小時(shí)內(nèi)輸入量達(dá)到病人自身血容量，或3小時(shí)內(nèi)輸血超過病人血 容量50% 輸血量超過2倍血容量時(shí)，容易發(fā)生大量輸血相關(guān)并發(fā)癥，包括代謝、體溫調(diào)節(jié)、凝血功能障礙等。合并其他疾病如肝臟、肺、腎臟疾病的患者，對(duì)大量輸血耐受性差。此外，失血患者發(fā)生低血容量性休克的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間也會(huì)對(duì)