腦血管意外患者的血壓管理

1、腦卒中與高血壓,三臺(tái)縣人民醫(yī)院 ICU科,王體偉,概 念,腦血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于腦部或供應(yīng)腦部的血管異常導(dǎo)致的腦部病變 腦卒中（stroke)：急性腦血管疾病,腦血管病的類型,腦血管病,超過24小時(shí),24小時(shí)內(nèi)恢復(fù),出血性,缺血性,腦梗塞,TIA,腦表面,破入腦實(shí)質(zhì),腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦血管病病因,主要病因 血管壁病變 心臟疾病 側(cè)枝循環(huán),協(xié)同病因 血液動(dòng)力學(xué) 血液流變學(xué) 其它,腦梗死的亞類（BNC),動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死 心源性腦梗死 腔隙性腦梗死 分水嶺腦梗死 其他原因 原因不明,TOAST亞類Trial of Org 10172

2、 in Acute Stroke Treatment,心源性腦栓塞(Cardioembolism) 大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中 (Large-artery atherosclerosis) 小動(dòng)脈卒中（腔隙性腦梗塞 Small-artery occlusion Lacunar） 其他原因引發(fā)的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etiology) 原因不明的缺血性卒中 (Stroke of other undemonstrated etiology),病因,危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素,年齡 種族 性別 家族史,可能的危險(xiǎn)因素,肥胖 體力活動(dòng)少 過度飲酒 高同型半

3、胱氨酸血癥 高凝狀態(tài) 激素替代治療 口服替代治療,可以改變的危險(xiǎn)因素,高血壓 （ BP正常人群的5倍以上） 吸煙 糖尿病 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄 鐮狀細(xì)胞病 血脂異常 心房纖顫,高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮功能失調(diào) 動(dòng)脈硬化的始動(dòng)因素,動(dòng)脈內(nèi)皮損傷 血管壁重構(gòu),高血壓與動(dòng)脈硬化,高血壓與腦卒中,高血壓與腦卒中,腦卒中患者的血壓管理,腦卒中病程中出現(xiàn)的高血壓,腦卒中患者病發(fā)高血壓很普遍。 腦卒中的危險(xiǎn)因素（既往） 腦卒中的后果 急性期高血壓（應(yīng)激性）可自愈 繼發(fā)于疼痛，嘔吐，應(yīng)激，焦慮 繼發(fā)于顱高壓,卒中急性期高血壓（1）：原因,卒中的應(yīng)急。 膀胱充盈。 疼痛。 既往高血壓。 低氧的生理反應(yīng)。 高顱壓。,高血壓

4、（2）：矛盾,降壓的好處 減輕腦水腫。 減少出血轉(zhuǎn)換。 預(yù)防進(jìn)一步血管損害。 預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。,降壓的壞處 減少缺血灌注，擴(kuò)大梗死面積。,高血壓（3）：積極降壓情況,高血壓腦病。 主動(dòng)脈夾層。 急性腎衰。 急性肺水腫。 急性心梗。,腦卒中急性期高血壓的治療原則,首選口服藥 延續(xù)或重新給抗高血壓 開始的24小時(shí)降壓幅度控制在15 如果靜脈給藥，最好選用短效藥,腦血管病不同階段血壓的管理策略不同,腦血管病急性期血壓管理 腦出血 腦梗塞 腦血管病一級(jí)預(yù)防的血壓管理 腦血管病二級(jí)預(yù)防的血壓管理,血壓和腦血流調(diào)節(jié)（ Bayliss效應(yīng)）,Bayliss效應(yīng)是指平均動(dòng)脈壓在60160時(shí),腦血管可通過自身調(diào)節(jié)

5、的機(jī)制使腦血流量保持恒定,腦出血急性期血壓管理策略,致殘率和致死率居各種腦血管病的首位 高血壓是腦出血最主要的危險(xiǎn)因素 腦出血急性期常伴有血壓升高，MAP140或降顱壓后SBP仍180，DBP120時(shí)，死亡率明顯升高。,腦出血急性期血壓管理策略,隨著血壓的升高,腦出血后血腫擴(kuò)大或二次出血的比例也增高 對(duì)腦出血后血壓急劇增高者,適當(dāng)?shù)亟档脱獕簩?duì)防止血腫擴(kuò)大及病情進(jìn)展有益,腦出血血腫的占位效應(yīng)和出血灶周圍的水腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高 CPP(60)=MAP-ICP 腦出血后通過Cushing反應(yīng)反射性地引起血壓升高,使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量和腦灌注壓 是一種高級(jí)的保護(hù)機(jī)制,腦出血急性期血壓管理策略,高

6、血壓腦出血后將血壓控制在160180/90100和180200/100110的患者,其預(yù)后比血壓降至正?；蜓獕焊哂?80-200/100-110明顯好 控制過度或任其升高而不進(jìn)行處理，兩種做法對(duì)患者的預(yù)后都不利,腦出血急性期血壓管理策略,腦出血發(fā)病后經(jīng)降顱壓處理后血壓可有一定程度地下降，對(duì)于這類患者，一般不需要降壓治療。 對(duì)于經(jīng)過降顱壓處理后，血壓仍然居高不下或持續(xù)升高，特別是當(dāng)SBP180，DBP120時(shí)，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，但血壓不應(yīng)降得過快過猛，一般不應(yīng)低于用藥前血壓的80%為宜。,腦出血急性期血壓管理策略,正常人動(dòng)脈壓降低10mmHg,CBF減少2-7% 急性腦梗死或TIA頻繁發(fā)作者24小

7、時(shí)內(nèi)迅速降壓者,如SBP降低超過30%和/或DBP降低超過20%,預(yù)后不良 血壓過高或過低以及降壓過快,都可加重腦組織的缺血損傷. 卒中發(fā)生后1周內(nèi)必須保持足夠的灌流,直到側(cè)枝循環(huán)的建立,缺血性腦血管病急性期的血壓管理,缺血性腦血管病急性期的血壓管理,在腦組織缺血3小時(shí),大多數(shù)患者表現(xiàn)出血壓反射性升高 早期血壓受腦血流量自身調(diào)節(jié)的影響,通過Bayliss效應(yīng)機(jī)體將血壓升高以保證腦組織有足夠的血液供應(yīng) 當(dāng)病人血壓220/120或90/60時(shí),腦血管就失去了保護(hù)性效應(yīng)。由于個(gè)體差異,這一臨界值可以上下浮動(dòng)1020mmHg,缺血性腦血管病急性期的血壓管理,一但MAP降低至60以下時(shí),腦血流量就會(huì)顯著

8、減少,引起腦組織的血液灌注不足，導(dǎo)致腦功能障礙 但當(dāng)MAP160時(shí),可因毛細(xì)血管壓過高而引起腦水腫 腦梗塞急性期的血壓不主張快速降至正常,而是應(yīng)在1周內(nèi)維持在相對(duì)較高的水平并應(yīng)根據(jù)MAP進(jìn)行合理調(diào)整,不同年齡組血壓管理目標(biāo)不同,180/110,應(yīng)予降壓治療. 55-64:若早期血壓200/110,可緩慢降壓,1周后病情平穩(wěn)后維持在160/89以下 65-81:特別慎重低灌注.分水嶺梗死,血管狹窄高發(fā).血壓210/110,可非常慎重地緩慢降壓. 老年人血壓160/90的急性卒中,盡量不降壓治療 高顱壓/抬高床頭/吸痰/導(dǎo)尿/鎮(zhèn)靜處理后,緩慢降壓,急性腦梗死溶栓血壓要求,既往有高血壓的患者維持血壓

9、在160-180/100-105 既往無高血壓患者,BP維持在160-180/90-100 血壓高于185/105,考慮慎重降壓,對(duì)于高血壓的非卒中患者，高血壓是主要矛盾，因此血壓應(yīng)盡量控制在140/90以下； 而對(duì)于急性腦卒中患者，保證全腦有足夠的血液灌注成為主要矛盾,因此應(yīng)根據(jù)患者的具體病情控制血壓而不應(yīng)盲目降壓 對(duì)于血壓的調(diào)控應(yīng)該根據(jù)年齡、腦血管的危險(xiǎn)因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度等來全面考慮，緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi) 急性卒中合并心衰/夾層動(dòng)脈瘤例外,缺血性腦血管病血壓管理原則,卒中的預(yù)防,高危人群,發(fā)病,復(fù)發(fā),一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防

10、,卒中的預(yù)防,一期預(yù)防：尋找和去除危險(xiǎn)因素 血壓 房顫 吸煙 飲酒 膽固醇 二期預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素，抗拴 抗血小板 抗凝,糖尿病 體育活動(dòng) 低鹽低脂飲食 循環(huán)障礙,缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防(140/90)循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn),1期高血壓伴其他危險(xiǎn)因素,SBP12*10y,1/11,缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防(OBP)循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn),LIFE: 氯沙坦顯著降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn),8 7 6 5 4 3 2 1 0,4605,4528,4469,4408,4332,4273,4224,4166,4117,3974,1928,925,4588,4490,4424,4372,4317,4245,4180,4119,4055,3894,1901,897,腦卒中 (致死和非致死性),校正后的危險(xiǎn)減少: 24.9%, p=0.0010 未校正的危險(xiǎn)減少: 25.8%, p=0.0006,出現(xiàn)第一次事件的 患者人數(shù)