腹腔鏡膽囊切除手術配合與腹腔鏡器械儀器設備使用注意事項

1、腹腔鏡膽囊切除手術配合與腹腔鏡器械儀器設備使用注意事項,天津醫(yī)大總醫(yī)院手術室 劉慷,隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，腹腔鏡越來越被大家所熟知，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的“金標準”術式，以其創(chuàng)傷小、恢復快為明顯特點，為廣大患者所認同。腹腔鏡膽囊切除術(LC)仍需遵循開腹膽囊切除術(OC)的治療原則，隨著手術經驗的不斷豐富，器械設備的不斷完善，LC的手術適應癥正在擴大，也越來越受到膽囊結石患者的歡迎。,概 述,1.手術是在腹腔鏡直視下進行，可清楚地將膽囊表面及周圍組織、解剖學情況盡收眼底，清晰的手術視野結合先進的內鏡設備，基本不傷人體組織。2.腹腔鏡下膽囊切除術的治愈率高達98%以上(炎癥粘連嚴

2、重者只能中轉開刀)。3.手術切口小、膽管損傷發(fā)生率、遲發(fā)性膽囊管殘端膽漏發(fā)生率低，術后腹腔內出血少、對臟器功能干擾輕。4.術后恢復快，病人術后第一天即可下床活動，甚至進食，平均3-5天出院。5。手術對患者年齡、身體能否耐受手術等基本狀況與傳統(tǒng)開刀相比，無絕對禁忌癥。,優(yōu) 勢,1.有癥狀的膽囊結石2.有癥狀的非結石性慢性膽囊炎3.有癥狀和有手術特征的膽囊隆起性病變4.急性膽囊炎5.部分無癥狀膽囊結石,適 應 癥,1.慢性阻塞化膿性膽管炎2.急性壞死性胰腺炎3.慢性膽囊結石伴有腹腔嚴重感染4.伴有嚴重出血性疾病5.伴有嚴重的肝硬化、門靜脈高壓癥6.妊娠期膽囊結石者,禁 忌 癥,膽囊解剖示意圖,術

3、前 訪 視,手術前一天手術室的洗手護士或巡回護士按照手術通知單到病房訪視病人，目的是收集病人資料 ，對病人進行評估及確認。首先閱讀病例，了解病人的一般情況，各種化驗結果（肝炎全項、HIV、梅毒等）然后到病房對病人評估與確認，與患者耐心交談了解其心理狀態(tài)，介紹手術室的基本情況，講解手術的方法及手術的優(yōu)點，消除患者的恐懼心理，待病人進入手術室時，由于有前一天的接觸，可以消除病人的陌生感，緩解病人的緊張心理，患者經過針對性的指導，對治療方法有了一定的了解，能積極主動的配合手術前后的治療與護理。,術前病人的確認,手術室護士手持接病人信息卡，到病房接病人時與病房護士、 病人家屬或病人三方與病歷逐項核對無

4、誤后，帶齊手術所用物品 并在信息卡上逐項填寫三方簽字后病人方可接入手術室。 病人接入手術室后由巡回護士手持手術通知單與病例、病人逐項核對無誤后，方可推入手術間。 在麻醉前、手術開始前、手術結束后巡回護士與麻醉醫(yī)生 、手術醫(yī)生三次與病人病例進行逐項核對，特別是手術部位的確認。,物 品 準 備 （1）,儀器設備的準備 手術前檢查：顯示器、攝像機、冷光源、高頻電刀、沖洗泵、氣腹機、負壓吸引、二氧化碳氣、應處于備用狀態(tài)，并置于手術床的右側。,器械的準備 腹腔鏡器械：30硬鏡、大小彎分離鉗、膽囊抓鉗、直剪刀、電凝鉤、電凝鏟、取石鉗、大抓鉗、鈦夾鉗、氣腹針、5mm、10mm穿刺錐、轉換器，仔細檢查器械的完

5、整性。,物 品 準 備 （2）,一次性物品準備 絲線、手套、吸引器連接管、腔鏡套、20ml空針、皂球。,敷料的準備 骨科包、五塊中單、四件衣、套盆。,手 術 配 合,巡回護士 洗手護士,手術配合-巡回護士（1）,協(xié)助病人自平車于手術床上，取仰臥位，注意保暖，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立靜脈通道，輸液手臂至于托手架上，注意不要過度外展，避免損傷神經。 全麻插管后，巡回護士對病人進行無痛導尿，導尿后將引流袋從患者退下穿過，固定于床旁，注意尿管不要打折。 高頻電刀負極板的連接，負極板應粘貼應與高頻電刀同側，于大腿下三分之一處（應遵循負極板使用原則）。,手術配合-巡回護士（2）,用束腿帶將患者膝部與手術床固定并檢

6、查患者體位是否舒適，是否處于功能位，骨隆突處可使用體位保護墊、頭墊、透明貼加以保護，防止褥瘡的發(fā)生。另外應特別注意，患者的身體任何部位不要觸及手術床，輸液架，器械托架等金屬部件，防止術中使用高頻電刀時灼傷病人。 調整無影燈于手術野上，檢查術野備皮情況，特別要注意臍部是否清潔，如不夠清潔可用棉簽蘸碘伏擦試。,手術配合-巡回護士（3）,巡回護士應認真仔細填寫好手術記錄單，不得涂改。 術后巡回護士協(xié)助醫(yī)生將切口敷料固定好，安全取下電刀負極板，檢查病人皮膚是否完整，并填寫好病人的信息卡。 病人安返病房時，應將所帶的物品認真與病房護士及家屬交接清楚，并簽字。（特別是輸血與藥品的交接）,手術配合-洗手護士

7、,洗手護士于術30-40分鐘刷手（遵循刷手原則），穿手術衣，無接觸戴手套，鋪置無菌手術臺，與巡回護士共同清點紗布、血墊、手術器械及縫針等，遵循點唱原則，洗手護士清點巡回護士復述并記錄。 腹腔鏡手術器械不同于其他手術器械，器械上的螺釘、螺母較多，洗手護士與巡回護士應共同仔細檢查共同確認無誤方可。,消毒方法與范圍,方法： 0.5%碘伏消毒手術野兩遍。,范圍： 上至乳頭連線，下至大腿上三分之一處，兩側至腋后線,鋪無菌巾單順序,右側中單一塊 ,術野治療巾三塊 ,上大單 ,下大單 ,兩側中單各一塊 ,下中單 ,一次性防水中單一塊,術中配合要點 （1）,嚴格無菌操作 手術野常規(guī)消毒鋪巾，將冷光源、電視攝像

8、系統(tǒng)、電刀、吸引沖洗裝置連接好，并妥善固定，注意無菌操作。 造人工CO2氣腹 遞兩把布巾鉗提起腹壁，在臍孔下緣切開皮皮膚一小口，插入氣腹針（判斷氣腹針是否進入腹腔內可用注射器抽水接于氣腹針上，打開閥門，氣腹針內的水自然流入腹腔，可證明氣腹針位置合適）連接CO2輸入管，建立CO2氣腹，上升到一定壓力時，取出氣腹針，將直徑為10 mm 保護穿刺針插入，連接氣腹管，遞硬鏡經此進入觀察腹腔及膽囊情況。,術中配合要點 （2）,做切口 在內鏡監(jiān)視下同法依次做第二、三、四切口。在正中線劍突下到臍部上1/3略偏右穿10 mm穿刺針為第二切口。第三，四切口分別在右肋緣與鎖骨中線及腋前線交叉處分別插入直徑為5 m

9、m穿刺針。置患者頭高腳低位，向左側傾斜。 解剖膽囊三角 遞分離鉗和膽囊抓鉗將十二指腸和結腸向下推開，暴露膽囊三角，沿著膽囊管和膽管動脈分離出來，區(qū)分出與膽總管的關系。在距膽總管0.5 cm處夾兩枚鈦夾（鈦夾的大小根據(jù)膽囊管粗細選擇），遠端靠近壺腹部上一枚鈦夾，將膽囊阻斷，防止膽汁漏，然后往上分離膽囊動脈，盡量靠近膽囊上鈦夾，并切斷膽囊動脈。,術中配合要點 （3）,游離膽囊 術者助手用膽囊抓鉗提起膽囊，術者用電凝鉤切開膽囊漿膜處于伸展狀態(tài)，用電凝鉤將膽囊剝離，將剝離的膽囊放置于肝膈面左側，檢查膽囊床，用電鏟電凝止血，仔細檢查有無出血和膽汁漏，吸盡腹腔內殘留液體，置扁引流管一根于膽囊床處自戳孔引出

10、。 6、取出膽囊 用抓鉗抓住膽囊管殘端，將膽囊拉至套管內并隨同套管取出。如膽囊過大或結石過大，可將標本袋放入腹腔，將膽囊和結石裝袋后一同取出至切口邊，然后用取石鉗在標本袋中，粉碎結石塊取出或延長切口，放出腹腔余氣，拔出其他穿刺針縫合切口。 7、關閉切口前洗手護士與巡回護士共同清點紗布、血墊、縫針及器械（包括器械各部件）兩遍。,術后處理器械的清洗和消毒,腹腔鏡器械的清洗方法清洗是消毒和滅菌中的一個重要環(huán)節(jié)，通過清洗能去除器械90%以上的病原體。目前腹腔鏡器械的清洗有人工和使用超聲自動清洗機兩種方法。我們采用的是人工清洗法，通常采用的程序是：沖洗、洗滌、超聲洗、漂洗、終末漂洗、干燥、上油、滅菌。手

11、術完畢后，立即將腹腔鏡器械徹底沖洗干凈，然后放在含酶消毒清潔劑里浸泡，因酶可迅速分解蛋白質和有機物，使殘留血液、有機物、粘液等不至于凝固而吸附在器械上，從而易于清洗。并將所有能拆卸的部件全部取下，分開放置，各套管芯拔出，充分浸泡。然后用流動水認真清洗每一部件，帶有管腔的器械應用高壓水槍或注射器沖洗，再用柔軟的毛刷反復洗刷，以兩端見刷頭為準，徹底清除所有的組織碎片，同時去除其他有機物。清洗干凈后將器械放入含酶消毒劑的超聲清洗機內超聲清洗后取出。漂洗、終末漂洗，并將各關節(jié)、各鉗葉打開，氣腹管及有管腔的器械用高壓氣槍吹干，使其充分干燥，用專用潤滑劑潤滑，仔細檢查器械各部件是否完好，螺釘及螺母處可借助

12、放大鏡檢查，確認后放在陰涼干燥的專用貯存柜內。,器械清洗流程,浸泡刷洗,清洗管腔,超聲清洗,沖洗管腔,器械清洗流程,術后處理注意事項（1）,攝像鏡頭、冷光源、電刀連線在清洗及消毒過程中，不可打折，盤旋的角度應成鈍角，以免損傷光導纖維。 腹腔窺鏡（硬鏡）應注意保護目鏡，鏡面應用脫脂棉蘸上酒精（乙醇）輕輕擦拭，使用紗墊擦干，保護帽套住，避免碰撞致使鏡面模糊不清，影響清晰度。 清洗時要防止腹腔鏡器械各附件的缺失，由于腹腔鏡器械精密復雜，很多器械都配有小的附件，因此在拆卸清洗時，刷洗槽內最好鋪有過濾網(wǎng)，以防沖入下水道丟失。,術后處理注意事項（2）,保護穿刺錐，防止碰撞或誤操作墜落影響其鋒利性，穿刺錐應

13、拆開清洗，開關處注意上油，保證靈活性。 氣腹針應保持針的鋒利性，應單獨存放，單獨拆開清洗、吹干、上油。 各種器械使用及清洗時，應輕拿輕放，不得相互碰撞，不可一手同時拿多樣器械，以免滑落損壞。檢查器械的絕緣層是否完好，因手術器械絕緣層損壞會與鄰近的組織之間構成電流短路造成腹腔內臟器電灼傷。,術后處理注意事項（3）,電極板盡可能粘貼在血管豐富或肌肉豐滿處，要避開骨隆突、脂肪組織、瘢痕及血管缺乏部位，電刀負極板應距心臟監(jiān)護電極15以上，電極板盡量接近手術部位，電極板放置后應確保電極板與皮膚有效的接觸面積。 術中各種線纜（攝像頭、光源導線、電力導線），臺上護士應妥善管理好，如刀柄、剪刀、銳利器械應放在

14、彎盤中，以免不小心割傷線纜，影響線纜的使用壽命。 術中洗手護士密切關注手術進程，及時清理刀頭，如鏡頭出現(xiàn)霧化及時用皂球擦拭，提前安裝鈦夾，積極配合手術醫(yī)生，注意管理好手術器械，防止器械從手術臺上滑落。影響手術進程和造成器械的損壞。,術后處理注意事項（4）,各種器械在上潤滑油適應均勻涂擦，潤滑油適中，潤滑油過多將會影響蒸汽的穿透力，影響滅菌效果，太少則器械表面沒有起到潤滑。 需低溫滅菌的器械常規(guī)清洗后徹底吹干（軸節(jié)、縫隙、管腔處），不能含一點水分，嚴禁上油。 強調沖洗的重要性采用化學消毒法，消毒后的器械使用時，必須用大量生理鹽水或無菌蒸餾水反復沖洗，尤其是各管腔內，以防止消毒后殘留化學物的毒性作

15、用。 在進行腹腔鏡手術前應注意，病人術前做的乙肝病毒與HIV檢測結果，凡乙肝病毒和HIV感染者或病源攜帶者，應適用專用內鏡，并在最后做。,腹腔鏡儀器設備操作流程,攝像系統(tǒng) 冷光源系統(tǒng) 氣腹機 腹腔鏡高頻電刀 高壓水泵,腹腔鏡儀器設備操作流程 攝像系統(tǒng),連接攝像導線前巡回護士應用擦鏡紙擦拭鏡頭，臺上護士應用無菌肥皂球擦拭硬鏡鏡頭，連接的同時用無菌腔鏡套套好，打開關，臺上護士把硬鏡對準白色血墊手動調節(jié)好焦距，對好白平衡。,連接冷光源后打開電源開關準備鍵 STANDBY然后按手動鍵MANUAL再調節(jié)光源亮度，應由小到大，達到手術要求所需亮度即可，手術結束先關機器開關，不要馬上拔掉電源線，待冷光源風扇

16、自動停止后再關掉分電源。 冷光源打開后硬鏡暫時不用應妥善保管，遠離易燃物或把光源調節(jié)到最小。,腹腔鏡儀器設備操作流程 冷光源系統(tǒng),連接二氧化碳氣瓶與氣腹機的管路（順時針）。 打開二氧化碳氣瓶總節(jié)門（逆時針）調節(jié)氣腹機流量2或3。,注：氣腹機流量信息提示： 數(shù)字1=1.2升/分 數(shù)字2=6升/分 數(shù)字3=16升/分 設定腹內壓一般為10-15毫米mmHg 流速選擇：開始以每分鐘1L/min的流速注入2-3LCO2，再將流速改為4 L/min，并使其自動維持在1214mmHg，總量需約46 LCO2。,腹腔鏡儀器設備操作流程 氣腹機,腹腔鏡使用電刀輸出功率為50W-80W，最大限度不易超過120W。 電刀報警原因分析： 負極板報警 負極板粘貼不當或導線扭曲打折 功能錯誤報警 ，操作不當或設備有問題 能量不足報警，需要增加輸出功率 確認電刀線和腳踏連接是否在同一發(fā)生器上,注：負極板報警指示燈為綠色時，表示負極片可以安全使用；為黃色時，表示需要更換負極片，但是該極片可以