頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)解剖圖譜

1、中心靜脈置管術(shù),如何選擇穿刺部位,什么是中心靜脈,右心房連接的上下腔靜脈 我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）,適應證 治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù),監(jiān)測 a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導管監(jiān)測 c PiCCO監(jiān)測, 禁忌證,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動不安的病人,準備工作,談話簽字 患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指 標 選擇合適的穿刺點 體位 鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩

2、 頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位 股靜脈需要平臥,如何選擇穿刺部位,所需材料,中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow） 治療包（消毒、鋪巾） 無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣 絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水 5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù), 解剖特征,起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方 中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè) 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈,右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧?/p>

3、側(cè) c. 右側(cè)無胸導管,穿 刺 法,定位 胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點 約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè) 針干與皮膚呈45角，直指同側(cè)乳頭,體位 去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15,消毒、鋪巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度,穿刺步驟（seldinger法）,穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負壓 b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度 e.沿導絲置導管,封管 回抽血順暢，先以NS 5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入 固定

4、 縫線 ，敷貼,注意事項,a. 進針深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人體位和局部解剖標志 c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低， 被推扁后貫穿 d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側(cè)壁 e.導絲的刻度、彎頭,避免空氣進入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果 胸像確認管的位置主動脈弓水平,并發(fā)癥- 誤穿動脈,常見于頸動脈及鎖骨下動脈 原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清 表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出 處理：a.立即拔針，指壓51

5、0min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎,并發(fā)癥- 氣胸,大多因進針部位較低或進針過深，0.55% 表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診 處理： 胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,并發(fā)癥- 氣栓,導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的7193% （100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭 表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a. 應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷,處理

6、a.左側(cè)頭低位，通過導管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán),并發(fā)癥- 導管相關(guān)血流感染（CRBSI）,明確的導管相關(guān)性血行性感染: 導管培養(yǎng)陽性(半定量或定量) 拔除導管前外周血培養(yǎng)陽性 兩者為相同微生物 可能的導管相關(guān)性血行性感染: 菌血癥+ 插管部位膿性分泌物 導管接頭培養(yǎng)陽性 導管血培養(yǎng)分離出相當于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時,非菌血癥導管相關(guān)性感染 導管培養(yǎng)陽性, 且為感染來源 沒有發(fā)生菌血癥 為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶, 且拔除導管48小時內(nèi)感染表現(xiàn)緩解) 導管局部感染 導管培養(yǎng)(半定量或定量) (不)伴局部癥狀(紅, 痛) 沒

7、有全身炎癥反應,CRBSI發(fā)生機制,導管定植與感染: 插管部位的影響,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,CRBSI致病菌,三腔CVC應當從哪個腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC僅一個導管腔有細菌的明顯定植 隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng), 陰性結(jié)果的可能性為66% (2/3) 總體而

8、言, 對于CRBSI病例, 隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng), 陰性結(jié)果可能性為40% 60%的機會發(fā)現(xiàn)細菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,DTD對于診斷CRBSI的意義,目的: 證實同時從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽性時間差(DTD)對于鑒別CRBSI和非CRBSI的作

9、用 設(shè)計: 前瞻性臨床試驗 研究對象: 15個月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,DT

10、D對于診斷CRBSI的意義,結(jié)果 與非CRBSI相比, CRBSI的DTD顯著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD 120 min作為診斷CRBSI的臨界值 敏感性, 88.9% 特異性, 100% PPV, 100% NPV 89 96% (試驗前CRBSI概率28 54%) 結(jié)論: 在應用持續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中, DTD是診斷CRBSI的一種簡單可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentia

11、te catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,預防,手部清潔 插管時最嚴格的隔離措施 洗必泰皮膚消毒 選擇適當?shù)牟骞懿课?每日評估留置導管的必要性,手部清潔,1977以來, 共有7項前瞻性研究顯示, 改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;

12、356:1307-1312,最嚴格的隔離措施(maximal barrier precautions),對于醫(yī)生而言 手部清潔 非無菌帽子和口罩 帽子應覆蓋所有頭發(fā) 口罩應當罩緊口鼻 無菌手套和隔離衣 對于患者而言 使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體,皮膚消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,選擇哪個部位進行插管,ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT 145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管 預后 股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs. 1.9% (p .

13、001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 機械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,每日評估留置導管的必要性,將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標的一部分 記錄留置導管的日期及時間, 以方便醫(yī)生進行決策,并發(fā)癥-神經(jīng)和淋巴管損傷,原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng) 表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動 處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位 淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入， 損傷致乳糜胸,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低 2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別

14、是氣胸 3）特別適用于頸動脈手術(shù)； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。,特點,鎖骨下靜脈穿刺方法,鎖骨下徑路 鎖骨上徑路,穿刺方法 鎖骨下徑路 體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm,先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到 右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹 訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨,股靜脈穿刺置管術(shù),解

15、剖特點,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,操作方法,確定腹股溝韌帶 觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè) 旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍 Seldinger技術(shù)流程,術(shù)后護理,妥善固定以防脫出 每日封管1-2次，可用肝素鹽水（NS 100ml+肝素1-2ml） 預防導管相關(guān)感染,其他中心靜脈置管方式,隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分

16、在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。 輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內(nèi)保存12年，適用于長期中心靜脈輸液。,PICC,peripheral inserteal central central catheter 經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導管。,禁忌癥 1、病人肘部靜脈條件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或損傷。 3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。 4

17、、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。,穿刺的部位 肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。,貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。 頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點：前粗后細，且高低不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當插管至該部位時，會感到明顯障礙。,1、向病人解釋，簽字。 2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。 3、測量靜脈長度。 測量時手臂外展呈90度角。從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（ 4555cm ）。 股靜脈：放置深度為2030cm。 4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。,PICC病人的護理 1、換藥：穿刺后第一個24小時更換一次敷料。每周一至兩次

18、常規(guī)更換敷料。 2、肝素帽保持無菌。 3、封管：生理鹽水510ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。,（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。,1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴重者拔管。 2、穿刺部位局部感染 原因：與病人皮膚上細菌及操作者無菌觀念不強有關(guān)。 發(fā)生時間：一周內(nèi) 觀察指標：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛） 處理方法：口服抗生素，做培養(yǎng)。 護士應加強換藥。 消毒范圍88cm。 與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,3、導管斷裂： 原因：穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當所致。 處理方法：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血

19、帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。,4、血栓形成 表現(xiàn)：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細靜脈充盈，頸靜脈怒張 。測量手臂周徑增大。 處理：用抗凝藥物，將導管拔出。,5、導管堵塞 原因：可能是因為藥物配伍不當引起沉積。 血液返流。 逐漸聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬摹?處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導致導管破裂或栓子沖入血管。,深靜脈置管技術(shù)的臨床應用,血液凈化 血流動力學監(jiān)測 胸腔穿刺置管引流,胸腔置管引流,基本操作同常規(guī)胸穿穿刺針回抽胸水順利后，置入導絲，擴皮，置入導管 注意導絲不要留在胸腔 接引流袋,血液凈化,置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)，次選

20、股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈 留置時間股靜脈不超過2周頸內(nèi)靜脈1-2月,導管類型粗三腔、雙腔血流量100-200ml/min,A,V,血流方向,管腔,常用的血液凈化方式,血液濾過：對流 血液透析：彌散 血液灌流：吸附 血漿置換,血流動力學監(jiān)測,CVP（中心靜脈壓測定）簡易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：2-6mmHg，動態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負荷,1.手測CVP的方法：輸液器，接生理鹽水讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。 選定測壓零點-右心房水平。平臥位時腋中線第四肋間坐位時右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位

21、測壓。 避免壓力測量誤差。患者躁動、咳嗽、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP 改變,使得測得的CVP 增高。故測量時患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。,2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測CVP。通過壓力連接管和三通，使導管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護儀相連。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。,測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗,為避免套管尖端凝血塊形成，可進行連續(xù)沖洗或間斷沖洗。現(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導管經(jīng)過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導管和換能器,波形,x下降代表心房的松弛以及右心室收縮時向下牽拉三尖瓣環(huán) v波 x下降后由于心房被動充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波達到峰值， 代表右心室收縮。v波的高度與心房順應性及周圍血液返回心房的量有關(guān)，右心房v波一般比a波小。 y下降發(fā)生在v波后，反映三尖瓣開放和右心房排空至右心室。在