血管活性藥物臨床應(yīng)用.ppt

1、血管活性藥物臨床應(yīng)用,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 急診/PICU 張晨美,血管活性藥物,通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到抗休克目的的藥物。 包括血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥。,調(diào)節(jié)心臟代償機(jī)制 影響前負(fù)荷（通過(guò)靜脈系統(tǒng)容量） 影響后負(fù)荷（通過(guò)小動(dòng)脈阻力） 調(diào)節(jié)組織血液供應(yīng)（微循環(huán)）,血管活性藥物作用,血流動(dòng)力學(xué),輸送營(yíng)養(yǎng)、排出廢物,心臟變力 心臟變時(shí) 血管舒縮,內(nèi) 容,一、血管活性藥物分類 二、血管活性作用機(jī)理 三、血管活性臨床選擇,一、血管活性藥物分類,兒茶酚胺類 腎上腺素受體阻滯劑 磷酸二酯酶抑制劑 血管緊張素及受體系統(tǒng) 硝酸酯類 鈣通道阻滯劑 血管加壓素 其它：前列

2、腺環(huán)素、莨菪堿類等,按藥物種類分類,二、血管活性藥物作用機(jī)理,1、兒茶酚胺類 兒茶酚胺類藥作用于受體時(shí)： 只在小劑量時(shí)才顯示其受體的選擇性 大劑量則產(chǎn)生/興奮作用 腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺 異丙腎上腺素、多巴酚丁胺、多培沙敏,多巴胺受體作用 小劑量： DA-1受體：舒血管，以腎血管最強(qiáng) DA-2受體：兒茶酚胺類物質(zhì)和醛固酮釋放減少，去甲釋放增加。 中劑量： 受體：1正性肌力；2舒張血管和正性肌力 大劑量： 受體：1收縮血管；2去甲腎上腺素釋放減少,兼-和-受體興奮，呈劑量依賴性。 小劑量引起-AR興奮 中等劑量時(shí)-AR效應(yīng)明顯兼有-AR興奮 1小劑量（0.3ug/kg.min），擴(kuò)阻力血

3、管，降低后負(fù)荷 2中等劑量（0.7ug/kg.min）擴(kuò)阻力血管，降低后負(fù)荷；縮容量血管，回心血量增加,腎上腺素,腎上腺素,3較大劑量（1ug/kg.min） ： 1)興奮-受體，縮阻力血管，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動(dòng)脈血流量； 2)興奮1-受體，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌供血供氧改善，提高心臟復(fù)蘇成功率 3)興奮2-受體，支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì) 4)心肌舒張期自動(dòng)去極化速率加快，4相電位斜率增大，不應(yīng)期縮短，心率增快,臨床應(yīng)用1心搏驟停：首選，不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用 0.01mg/kg（1：10000）3-5分鐘1次，2-3次后可 0.1mg/kg；氣管內(nèi)0.

4、1mg/kg；維持0.3-2ug/kg.min 2癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，阿托品和經(jīng)皮起搏失敗 持續(xù)泵注，根據(jù)心率調(diào)整3過(guò)敏性休克：首選 皮下或肌注，緊急情況稀釋后靜推4支氣管哮喘：舒張支氣管平滑肌，皮下或肌注5低排高阻性休克 副作用致嚴(yán)重心律失常；血高腎上腺素征；全身和心肌耗氧量增加,腎上腺素,興奮-受體，強(qiáng)烈收縮阻力血管和容量血管，升高全身血管阻力（SVR） 顯著收縮腎血管 1-AR興奮作用與腎上腺素相似，增強(qiáng)心肌收縮力，但不是主要作用； 無(wú)2-AR作用,去甲腎上腺素,臨床應(yīng)用強(qiáng)烈收縮外周血管不利于微循環(huán)和腎灌注 1各類難治性休克，對(duì)其他血管收縮劑反應(yīng)不佳，低排低阻型或高排低阻型等血管擴(kuò)張型休克首

5、選 感染性休克容量復(fù)蘇效果差，聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺（20-30ug/kg.min）+多巴胺（2-4ug/kg.min）+去甲腎（0.5-1ug/kg.min）明顯改善心功能，增加組織灌注和氧輸送，降低死亡率2嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降3應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療 副作用長(zhǎng)期大量使用重要臟器組織血流減少，微循環(huán)障礙,急性腎功能衰竭,去甲腎上腺素,兼具多巴胺能受體、-腎上腺素能受體、 a-腎上腺素能受體激動(dòng)作用，受體激活作用呈劑量依賴性： 1. 2-5ug/kg.min興奮多巴胺能受體(腎、腦、冠狀動(dòng)脈和腸系膜血管壁)，擴(kuò)張腎血管(尿量可能增加)；興奮心臟1-受體，有輕度正性肌力作用，心率

6、和血壓不變 2. 5-10ug/kg.min激動(dòng)1-受體、2-受體作用，正性肌力，心率（HR）加快，全身血管阻力（SVR）輕度下降。,多巴胺,多巴胺,3. 10ug/kg.min激動(dòng)a1-受體，體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)、靜脈收縮，SVR增高，靜脈容積減少，血壓升高；尿量減少，心率加快，甚至心律失常。20mg/kg.min血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類似于去甲腎上腺素 小劑量多巴胺治療腎功能不全的觀點(diǎn)不一致,1各種類型休克，尤伴腎功能不全、低心排。感染性休克充分?jǐn)U容后仍持續(xù)低血壓，存在心功能不全和/或周?chē)軘U(kuò)張，選用多巴胺改善血壓，或聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺），感染性休克多巴胺中位劑量為10ug/kg.mi

7、n 2心肺復(fù)蘇限于癥狀性心動(dòng)過(guò)緩和自主循環(huán)恢復(fù)后低血壓。 3心力衰竭：中等劑量正性肌力，增加心排量，降低肺和體動(dòng)脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟術(shù)后低排高阻型心功能不全,多巴胺,多巴胺,副作用 1CI增加，通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流; 大劑量時(shí)肺小動(dòng)脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血 2. 較高劑量心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血,選擇性主要作用于1受體，對(duì)2及受體作用較小 直接激動(dòng)1受體增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量 降低外周血管阻力( 后負(fù)荷減少), 但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加 增強(qiáng)心肌收

8、縮力，常用劑量下不增加心肌耗氧量,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺,5. 增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺 6. 腎血流量及尿量常增多 7. 降低肺小動(dòng)脈楔壓 8. 并不間接通過(guò)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放發(fā)揮作用, 而是直接作用于心臟,臨床應(yīng)用 1充血性心衰，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰?？稍黾有呐帕?，降低肺動(dòng)脈壓和肺小動(dòng)脈契嵌壓，增加尿量。 2心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。 3急性心梗并低心排量 4感染性休克，血容量補(bǔ)充多巴胺應(yīng)用后血壓仍不能維持,多巴酚丁胺,0=無(wú)作用,+=增加,-=減少,2、腎上腺能受體阻滯藥,受體阻滯藥 酚妥拉明- 芐胺唑啉- 肼苯噠嗪- 哌唑嗪1（ ）

9、 育亨賓2,腎上腺能受體阻滯藥,第一代： 非選擇性-受體阻滯劑。作用于1、2受體 普奈絡(luò)爾 納多絡(luò)爾 索他洛爾,第三代： 擴(kuò)血管特性的受體阻斷劑，受體阻斷 拉貝絡(luò)爾 卡維地絡(luò),第二代： 選擇性1受體阻斷劑 阿替洛爾（氨酰心安） 美托洛爾（美多心安，倍它洛克） 比索洛爾（康可，博蘇）,非甙、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥1. 選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)（cAMP），細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，心肌收縮力增強(qiáng) 2. 可能直接作用血管平滑肌松弛，SVR下降，作用強(qiáng)度與劑 量呈正相關(guān) 3. 較高劑量可降低左室充盈壓（通過(guò)增強(qiáng)等容舒張性） 和肺動(dòng)脈壓、正性松弛，增加心肌灌注 4. 心肌收縮力增強(qiáng)同時(shí)心肌氧

10、耗一般不增加或降低 5. 心臟變時(shí)效應(yīng)小，一般不引起心率加快6. 作用不依賴受體，不易出現(xiàn)快速耐藥性,3、磷酸二酯酶抑制劑-米力農(nóng),4、血管緊張素及受體系統(tǒng),ACEI 第一代(巰基類) 開(kāi)普通captopril 50mg 第二代（羧基類） 依那普利enalapril 10mg 悅寧定 西拉普利cilazapril 2.5mg 抑平舒 第三代（膦酸基類 ） 福辛普利fosinopril（蒙諾） 培哚普利perindopril 苯那普利benazepril(洛汀新) 賴諾普利lisinopril 奎那普利Quinapril 雷米普利ramipril 品托普利pentopril 匹喔普利pivopr

11、il 立賓普利libenzopril 莫昔普利 Moexipril 佐芬普利,RAS醛固酮系統(tǒng)通路,Ang受體AT1和AT2。AT1主要存在于血管、心臟、腎臟、腦肺及腎上腺皮質(zhì)，收縮血管、醛固酮釋放、體液調(diào)節(jié)和細(xì)胞的生長(zhǎng)和增生。AT2主要存在于胎兒組織、成人腦、腎上腺髓質(zhì)、子宮及卵巢，效應(yīng)不十分明確,ARB（RAS受體AII阻滯劑）,氯沙坦 Losartan （科素亞） 纈沙坦 Valsartan代文(Diovan) 伊貝沙坦 Irbesartan 坎地沙坦 Candesartan 依普羅沙坦 Eprosartan 他索沙坦 Tasosartan 替米沙坦 Temlisartan 佐拉沙坦 Z

12、olasartan,臨床應(yīng)用 1. 體內(nèi)產(chǎn)生活性NO自由基，激活平滑肌和其他組織的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加cGMP的合成。 2.直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使全身血管擴(kuò)張，外周阻力減少，靜脈回流減少，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧 3. 0.1-10ug/kg/min 副作用： 降血壓,5、硝基藥物（硝酸甘油、硝心痛、硝普鈉）,6、鈣通道阻滯劑（鈣離子拮抗劑）,選擇性鈣通道阻滯劑 1類 維拉帕米 苯烷胺類 2類硝苯地平二氫吡啶類 3類地爾硫卓苯并硫氮卓類 非選擇性鈣通道阻滯劑 4類氟桂利嗪類（西比靈） 5類普尼拉明類等（心可定，雙苯丙胺 ）,鈣通道阻滯劑（二氫吡啶）,第一

13、代：硝苯吡啶（地平） 第二代：尼群地平 尼卡地平（佩爾 ） 尼莫地平 非洛地平 依拉地平 尼伐地平 貝尼地平 第三代：安絡(luò)地平（氨氯地平，絡(luò)活喜） 丁酸氯維地平（clevidipine） 拉西地平 馬尼地平,臨床應(yīng)用 高血壓、腦血管 1.高血壓急癥0.5-6ug/kg.min 2.異常高血壓2-10ug/kg.min 3.嚴(yán)重時(shí)10-30ug/kg.min,尼卡地平（佩爾）,非擬腎上腺素藥（抗利尿激素、垂體后葉素）給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其抗利尿激素效應(yīng)，直接刺激平滑肌V1受體而收縮周?chē)?，?duì)冠脈和腎動(dòng)脈收縮作用較輕，腦血管有擴(kuò)張作用；在酸中毒時(shí)作用不受影響 適應(yīng)證 1心肺復(fù)蘇搶救用藥，腎上腺素備選

14、，無(wú)效可重復(fù)應(yīng)用 2感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)常規(guī)治療療效差時(shí)可考慮 3治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。 副作用復(fù)蘇成功后內(nèi)臟血流減少，靜滴小劑量多巴胺逆轉(zhuǎn) 用量：0.0005-0.002 U/kg/min,7、血管加壓素,前列地爾(E1，凱時(shí) ，保達(dá)新) 臨床應(yīng)用 1.擴(kuò)張血管 2.抑制血小板聚集 0.02-0.5ug/kg/min 副作用： 1.頭痛、食欲減退、腹瀉、低血壓、心動(dòng)過(guò)速 2.針刺部局部腫脹、疼痛、發(fā)紅及發(fā)熱等,8、其他,臨床應(yīng)用 1. 抗膽堿能藥物，解除平滑肌及血管痙攣，改善微循環(huán)及興奮呼吸中樞 2. 適用于休克/中樞性呼衰者 3. 654-2：0.52 mg/kg/次

15、(東莨菪堿：0.07-0.1mg/kg)靜脈注射，1次/1015min，阿托品化后劑量遞減，給藥間隔延長(zhǎng)，直到休克糾正 4. 10次無(wú)效停用，減量要緩慢，注意阿托品中毒,莨菪堿類,三、血管活性藥物臨床應(yīng)用,臨床應(yīng)用,1、急性心力衰竭 2、休克： 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 3、高血壓,臨床應(yīng)用,1、急性心力衰竭 強(qiáng)心、擴(kuò)血管利尿 1）洋地黃（心肌損害慎用） 2）多巴酚丁胺硝普鈉/酚妥拉明 3）多巴胺（中劑量）多巴酚丁胺（小劑量） 4）多巴酚丁胺米力農(nóng)+硝普鈉/酚妥拉明 5）米力農(nóng)硝普鈉/酚妥拉明,臨床應(yīng)用,慢性心衰急性加重 多巴胺一般療效欠佳（去甲耗竭） 洋地黃濃度測(cè)定

16、，使用慎重 多巴酚丁胺/米力農(nóng)等首選 外周血管擴(kuò)張劑 一般根據(jù)心率、心功能加用ACEI、ARB、受體阻滯劑 （規(guī)范維持治療方案：利尿劑ACEI/ARB 受體阻滯） 難治性心衰：聯(lián)合強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管 強(qiáng)心：多巴酚丁胺多巴胺/米力農(nóng) 腎上腺素（小中劑量）,臨床應(yīng)用,2、心源性休克 先5-10ml/kg，10-20min擴(kuò)容，CVP升高或惡化,積極強(qiáng)心，擴(kuò)血管 多巴酚丁胺 米力農(nóng) 腎上腺素,臨床應(yīng)用,低血容量性休克 1、擴(kuò)容是關(guān)鍵，不能依靠血管活性藥物 2、緊急、液體供應(yīng)困難時(shí)短暫使用多巴胺、多巴 酚丁胺，不能使用血管收縮劑（代償性收縮）， 長(zhǎng)期維持導(dǎo)致內(nèi)臟灌注持續(xù)不足，MODS發(fā)生,分布性休克特點(diǎn)（

17、感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性）,周?chē)苓\(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失(血管舒張性休克) 小動(dòng)、靜脈過(guò)度舒張 周?chē)茏枇p度下降 不同器官不同區(qū)域改變不一致 導(dǎo)致血流分布不均 心輸出量可明顯增加 低血壓、組織有效灌注不足,感染性休克分布性,心搏出量正常乃至增加(復(fù)蘇后高排低阻) 低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生 低血壓仍為不良征象 在相對(duì)低血容量情況下肝臟仍可增大 早期表現(xiàn)包括發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快,急診處理,保證氣道通暢及呼吸功能完備 建立血管通路：考慮骨髓通路 擴(kuò)容：NS 20ml/kg,補(bǔ)液40-60ml/kg后，測(cè)CVP 必要時(shí)給血管活性藥物 經(jīng)常反復(fù)評(píng)估病情,臨床應(yīng)用,高排低阻為主 指征：

18、充分液體復(fù)蘇后血壓仍低于正常（MBP60） 1、去甲（頑固性低血壓首選）或多巴胺（心功能不全首選） 為一線藥物 2、高排低阻：積極液體復(fù)蘇 多巴胺+/-去甲腎上腺素/血管加壓素（不能首選） 存在低心排多巴酚丁胺 3、難治性感染性休克 多巴酚丁胺（大）+多巴胺（中）+去甲腎上腺素（大） 去甲酚妥拉明,臨床應(yīng)用,分布性休克 4、低排高阻：強(qiáng)心擴(kuò)血管 多巴酚丁胺去甲/米力農(nóng) 硝普鈉/6542 腎上腺素（中小劑量） 5、擴(kuò)血管： 硝酸酯類、酚妥拉明 654-2/東莨菪堿,臨床應(yīng)用,梗阻性休克 1、適量擴(kuò)容 2、緊急使用強(qiáng)心 3、根本：解除梗阻,休 克,低血容量休克,足夠擴(kuò)容,多巴胺 /多巴酚丁胺,心源性休克,恰當(dāng)擴(kuò)容,多巴酚丁胺 /米力農(nóng) /多巴胺 /洋地黃,硝普鈉 /酚妥拉明,慢性： 多巴酚丁胺 難治： 腎上腺素,休 克,分布性休克,足夠擴(kuò)容,去甲腎 /多巴胺 /血管加壓素,多巴酚丁胺（大） +多巴胺（?。?去甲（大）,腎上腺素/ 多巴酚丁胺 +米力+硝/654-2,難治,低排高阻,高排低阻,臨床應(yīng)用,3、高血壓危象、腦病 1、惡性高血壓：舒張壓130mmHg 2、高血壓危象：舒張壓140，收縮壓250 合并