冠狀動(dòng)脈介入穿刺技巧以及穿刺路徑的選擇;

1、冠狀動(dòng)脈介入穿刺技巧以及穿刺路徑的選擇,股動(dòng)脈穿刺方法及技巧,腹股溝麻醉 確定穿刺點(diǎn)：在腹股溝韌帶處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處后，穿刺點(diǎn)一般定于搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)偏下方12cm處。 麻醉：在穿刺點(diǎn)將1利多卡因注入皮內(nèi)，形成約1cm的皮丘。然后左手壓迫固定股動(dòng)脈，逐層浸潤(rùn)麻醉皮下組織、股動(dòng)脈的兩側(cè)及上方，預(yù)防股動(dòng)脈痙攣。 注意事項(xiàng)：盡量避免穿刺股動(dòng)脈或股靜脈；每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無(wú)血液抽出，方可注入麻醉藥。,穿刺方法 1、用左手示指及中指放在皮膚切口上方股動(dòng)脈兩側(cè)，手指方向?qū)ψ?，在二指之間將股動(dòng)脈固定。穿刺成功率高，但對(duì)股動(dòng)脈行走方向把握較差，容易進(jìn)穿支。 2、用左手食指、中指及無(wú)名指觸摸在股動(dòng)脈

2、，這種方法穿刺成功率不如第一種方法，但不容易進(jìn)穿支。,穿刺角度,注意問(wèn)題： 1、穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1厘米，太高不易壓迫止血，并發(fā)腹膜后血腫，穿刺點(diǎn)太低，不易穿刺成功，并且容易進(jìn)穿支。 2、進(jìn)導(dǎo)絲不能有任何阻力，預(yù)防夾層形成，一般應(yīng)在透視下完成。 3、動(dòng)脈切割傷，穿刺針進(jìn)入皮下不要左右擺動(dòng)找動(dòng)脈，容易切割動(dòng)脈。 4、動(dòng)靜脈瘺，穿刺方向問(wèn)題，特別用第一種方法穿刺時(shí)，對(duì)穿刺的方向把握比第二種差，容易改變穿刺方向。 5、動(dòng)脈破裂，當(dāng)進(jìn)導(dǎo)絲有阻力時(shí)，有可能進(jìn)了穿支，應(yīng)及時(shí)退回否則容易把動(dòng)脈刺破。,橈動(dòng)脈穿刺方法及技巧,橈動(dòng)脈穿刺的技巧術(shù)前準(zhǔn)備 穿刺點(diǎn)的選擇局部麻醉的技巧穿刺的手法送入導(dǎo)絲置入鞘管

3、,術(shù)前準(zhǔn)備,allen試驗(yàn) 術(shù)者雙手拇指同時(shí)按壓患者右手橈、尺動(dòng)脈，囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5-7次至手掌變白；松開對(duì)尺動(dòng)脈壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈。若手掌帶10秒之內(nèi)迅速變紅，則為陽(yáng)性，可選擇為穿刺途徑。,穿刺點(diǎn)的選擇,理想的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行較直且搏動(dòng)明顯的部位 穿刺點(diǎn)一般選擇在橈骨莖突近端1cm處。該部位橈動(dòng)脈的走行較直且相對(duì)表淺，而且橈動(dòng)脈在該部位的分支相對(duì)較少，穿刺容易成功 穿刺點(diǎn)的選擇過(guò)于靠近遠(yuǎn)端，誤入分支血管的可能性就會(huì)增加；而穿刺點(diǎn)過(guò)于靠近近心端，橈動(dòng)脈的走行較深，也會(huì)增加穿刺的難度,局部麻醉的技巧,應(yīng)用“兩步法”給予局麻藥物穿刺前皮下少量注射麻藥，穿刺成功后在鞘管置

4、入前再補(bǔ)充一定劑量的麻醉藥物 在注射麻醉藥物時(shí)進(jìn)針不宜過(guò)深，以免誤傷橈動(dòng)脈,穿刺的手法(1),將患者的腕部墊高，保持腕關(guān)節(jié)處于過(guò)伸狀態(tài)。穿刺時(shí)將穿刺者左手的食指、中指、無(wú)名指自穿刺部位由遠(yuǎn)至近依次輕放于患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，指示患者橈動(dòng)脈的走行方向。食指所指部位即為穿刺的“靶點(diǎn)” ，三指所指線路即為進(jìn)針的方向,穿刺的手法(2),進(jìn)針的角度一般為3045 。進(jìn)針后如果針尾部見血液流出，可再前送穿刺針少許后，緩慢回撤直至針尾部噴血后再送入導(dǎo)絲 進(jìn)針后未見針尾部回血，不要急于回退穿刺針，可用左手食指判斷一下此時(shí)穿刺針與橈動(dòng)脈的位置關(guān)系，再回撤穿刺針至皮下，調(diào)整針尖方向后再次進(jìn)針 每次進(jìn)針如果未見回血

5、，都應(yīng)先判斷針尖的位置后再重新穿刺,送入導(dǎo)絲,如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動(dòng)的同時(shí)右手送入導(dǎo)絲，動(dòng)作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)立即停止前送導(dǎo)絲。 切忌強(qiáng)行推送導(dǎo)絲，以免誤傷小分支導(dǎo)致前臂血腫的發(fā)生。要求前送導(dǎo)絲至少應(yīng)超過(guò)尺骨鷹嘴水平后再沿送鞘管。,置入鞘管,置入鞘管前，為減少患者的痛苦，需在穿刺部位補(bǔ)充一定量的麻醉藥物，并做一皮膚切口以減少鞘管送入時(shí)的阻力 送入鞘管時(shí)，導(dǎo)絲尾端露出鞘管，右手持鞘的尖端，保持與血管走形方向一致，緩慢推進(jìn)。如遇阻力應(yīng)通過(guò)前送和回撤導(dǎo)絲來(lái)判斷鞘管是否穿出血管 置入鞘管后一同撤出擴(kuò)張管及導(dǎo)絲，如能經(jīng)側(cè)管順利回抽出動(dòng)脈血，可判定鞘管位于

6、血管真腔，橈動(dòng)脈穿刺成功,橈動(dòng)脈穿刺禁忌,allen試驗(yàn)異常。 橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲變形，已知近端存在阻塞性病變。 穿刺側(cè)橈動(dòng)脈存在腎透析用動(dòng)-靜脈短路 。 既往有雷諾氏現(xiàn)象。 手術(shù)需要較大口徑鞘管（8f）。 橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管。所以很多醫(yī)生，尤其是歐美醫(yī)生，仍然在大部分病人中使用股動(dòng)脈路徑。,橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng),術(shù)前仔細(xì)觀察病人，觸摸撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況 穿刺時(shí)回血壓力一定要足夠 送鋼絲不能有較大阻力，如阻力過(guò)大建議重新穿刺 送入鞘管后如有痙攣，建議給予一定量的抗痙攣藥物 預(yù)計(jì)要搭橋患者盡量不用撓動(dòng)脈，為外科保留選擇的權(quán)利 痙攣后不用慌張，可稍等片刻或注入抗痙攣藥物 如導(dǎo)管在體內(nèi)痙攣持續(xù)不緩解，

7、則通過(guò)鞘管注入生理鹽水同時(shí)撤出鞘管,常見的問(wèn)題及處理,同一部位反復(fù)穿刺不成功 穿刺針刺入橈動(dòng)脈，穿刺針尾部血流不暢 穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大 置入鞘管時(shí)阻力較大,同一部位反復(fù)穿刺不成功,未能刺中橈動(dòng)脈 穿刺部位橈動(dòng)脈走行迂曲：需要更換穿刺點(diǎn)至橈動(dòng)脈走行較直部位后再行穿刺 橈動(dòng)脈發(fā)生痙攣 穿刺局部形成血腫,穿刺針刺入橈動(dòng)脈，穿刺針尾部血流不暢,穿刺針尖斜面未完全進(jìn)入血管腔 橈動(dòng)脈痙攣 穿刺針進(jìn)入橈動(dòng)脈分支：在調(diào)整穿刺針位置后仍無(wú)法順利前送導(dǎo)絲常提示此種可能,穿刺針回血良好，送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大,導(dǎo)絲進(jìn)入橈動(dòng)脈分支 橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲 導(dǎo)絲頂在橈動(dòng)脈壁上 橈動(dòng)脈嚴(yán)重彎曲 橈動(dòng)脈畸形,置入鞘管

8、時(shí)阻力較大,鞘管送入橈動(dòng)脈分支： 橈動(dòng)脈痙攣： 鞘管穿破血管壁：,the first is the best,第一次進(jìn)針穿刺成功是最好的結(jié)果，但對(duì)于某些很難做到“一針見血”的病例，我們也不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)第一針穿刺的成功率，千萬(wàn)不要因此而喪失信心，術(shù)者只有保持良好的心態(tài)，才能準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，做出正確的選擇,兩種穿刺針的要領(lǐng),cordis：12 字要訣：緩慢進(jìn)針，小心試探，先進(jìn)后退 terumo：12 字要訣：快速進(jìn)針，緩慢退針，飆血功成。,經(jīng)股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈路徑的選擇,經(jīng)橈動(dòng)脈介入的優(yōu)點(diǎn),并發(fā)癥減少：股動(dòng)脈穿刺更多發(fā)生假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫、下肢動(dòng)脈栓塞、損傷股神經(jīng)、動(dòng)靜脈瘺 操作簡(jiǎn)

9、便 有些病人因股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈迂曲、狹窄、動(dòng)脈夾層等不能經(jīng)股動(dòng)脈途徑而必須改由經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。 術(shù)后即可拔除動(dòng)脈鞘管，可以方便下床活動(dòng)，壓迫和包扎傷口容易，避免或減少術(shù)后臥床 患者受益：住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低，患者樂(lè)于接受,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺缺點(diǎn),術(shù)后患者術(shù)肢需制動(dòng)6小時(shí)，絕對(duì)臥床24小時(shí) 對(duì)穿刺部位壓迫止血要求高，稍有不慎，就會(huì)出現(xiàn)血腫，嚴(yán)重時(shí)可壓迫臨近神經(jīng)和血管，使肢體活動(dòng)障礙 有迷走反射并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克及心跳驟停 部分病人術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，需予以留置導(dǎo)尿管，增加了感染的概率,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的優(yōu)點(diǎn),股動(dòng)脈較粗，不易發(fā)生痙攣，穿刺插管成功率高 多次穿刺也很少發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞 穿刺技術(shù)

10、容易掌握，學(xué)習(xí)曲線短 對(duì)于某些年輕的多支病變患者，若考慮未來(lái)有可能接受再次搭橋，保存橈動(dòng)脈可為將來(lái)預(yù)留一條備用血管,橈動(dòng)脈穿刺路徑的缺點(diǎn),橈動(dòng)脈直徑細(xì)小，在術(shù)中容易發(fā)生痙攣 部分患者術(shù)后出現(xiàn)橈動(dòng)脈內(nèi)膜增生造成管腔狹窄，表現(xiàn)為橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失，并由此引起以后中醫(yī)診脈困難 對(duì)于有慢性腎功能不全患者，估計(jì)需要血液透析治療的患者，最好不用橈動(dòng)脈路徑 多年高血壓未正規(guī)治療者，常常鎖骨下動(dòng)脈彎曲明顯，可能導(dǎo)致導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)或操作困難 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑，導(dǎo)管支撐力不如股動(dòng)脈路徑強(qiáng)，在遇到冠狀動(dòng)脈彎曲或病變復(fù)雜時(shí)無(wú)法提供足夠支撐導(dǎo)致操作失敗 由于橈動(dòng)脈細(xì)小，只能容納6f導(dǎo)管（內(nèi)徑2毫米）,兩種途徑的選擇,對(duì)于存在心功能不全、腰椎疾患等無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間平臥者，應(yīng)優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈途徑 如果病人雙側(cè)股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈都嚴(yán)重狹窄、彎曲或存