甲狀腺功能亢進癥課件

1、甲狀腺功能亢進癥,第二節(jié) 甲狀腺功能亢進癥 （簡稱甲亢）hyperthyroidism,復習甲狀腺激素的生物學作用： 促進生長發(fā)育：腦、骨骼、生殖器官 代謝：使機體耗氧量，產(chǎn)熱量 神經(jīng)系統(tǒng)：維持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性 心血管：心肌收縮力，心率 消化：食欲 生殖：維持垂體與性腺活動的平衡,甲狀腺功能亢進癥,復習甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)負反饋調(diào)節(jié)：,下丘腦促垂體區(qū),促甲狀腺釋放激素,腺垂體,促甲狀腺激素,甲狀腺,甲狀腺激素,結(jié)果使原因減弱。,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）,定義： 指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，釋放到血循環(huán)中，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的

2、一組臨床綜合征。 病因： 彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病，簡稱GD）：因1835年由Robert Graves首先詳細報告本病。GD是甲亢的最常見病因，約占全部甲亢病例的8085%。 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：病因不明，多見于中老年人。 甲狀腺自主高功能腺瘤：病因不明，多見于中老年人。,甲狀腺功能亢進癥,血循環(huán)中甲狀腺激素過多的其它原因：,甲狀腺濾泡被炎癥破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入血循環(huán)。這種情況，甲狀腺功能不亢進。 亞急性甲狀腺炎 無癥狀性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 服用外源性甲狀腺激素（治療甲狀腺功能減退癥，劑量過大時）,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺濾泡,甲狀腺功能亢進癥,Graves病

3、（簡稱GD）（彌漫性毒性甲狀腺腫，是甲亢的最常見病因）,一、病因和發(fā)病機制 二、臨床表現(xiàn) 三、輔助檢查 四、診斷要點 五、治療要點,甲狀腺功能亢進癥,一、病因和發(fā)病機制,本病有顯著的遺傳傾向。 目前公認本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，是一種器官特異性自身免疫疾病。 細菌感染、性激素、應(yīng)激等環(huán)境因素都對本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。,甲狀腺功能亢進癥,二、臨床表現(xiàn),本病女性多見，男女之比為1:46，高發(fā)年齡2050歲。在老人、小兒，臨床表現(xiàn)多不典型。近年來不典型病例增加。 （一）甲狀腺激素過多癥候群 （二）甲狀腺腫 （三）眼征 （四）甲狀腺危象 （五）脛前粘液性水腫,主要表現(xiàn),甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺激素過

4、多癥候群,高代謝綜合征：怕熱，多汗，皮膚潮濕，可有低熱，糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝加快，疲乏無力，多食易饑，體重顯著下降。 精神神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高：多言好動，緊張焦慮，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力減退，手和眼瞼震顫。 消化系統(tǒng)：食欲亢進（但因高代謝，故消瘦），稀便，大便次數(shù)增多，重者肝功異常。 生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性陽痿。 造血系統(tǒng)：白細胞總數(shù)減少，淋巴細胞比例增多。,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺激素過多癥候群（續(xù)）,心血管系統(tǒng)： 癥狀：心悸、氣促，活動后加劇。 體征： 心動過速：常為竇性，每分100120次，靜息或睡眠時心率仍快，為本病特征之一。 第一心音亢進：聽診?？陕劶笆湛s期

5、雜音。 心律失常：以心房顫動為常見。 心臟擴大：嚴重者可發(fā)生心衰。 收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺腫,大多數(shù)Graves病患者有程度不等的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大。,甲狀腺功能亢進癥,眼征,單純性突眼： 輕度突眼；瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬；雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落而顯現(xiàn)白色鞏膜；眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；雙眼看近物時，眼球輻輳不良。 浸潤性眼征： 眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降；突眼，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生角膜潰瘍、全眼炎、甚至失明。 男性多見。,甲

6、狀腺功能亢進癥,眼征 （圖）,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺危象（也稱甲亢危象） Thyroid Storm,定義：甲亢患者在感染、外傷、手術(shù)、精神刺激等因素誘發(fā)下，會突然釋放大量的甲狀腺激素入血，使甲亢癥狀急劇惡化，嚴重時可危及生命。 表現(xiàn)：早期時患者原有的甲亢癥狀加劇，伴中等度熱，體重下降；以后高熱可達40、大汗，心動過速（常140次/分），煩躁、焦慮不安、譫妄，惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重者心衰、昏迷、休克、死亡。,甲狀腺功能亢進癥,脛前粘液性水腫,約5%的GD患者伴發(fā)本病，白種人中多見。 多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，皮損大多為對稱性。 早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起

7、不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑530mm不等，連片時更大，皮損周圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周圍可有毛增生、變粗、毛囊角化，可伴感覺過敏或減退，或伴癢感。 后期皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。,甲狀腺功能亢進癥,脛前粘液性水腫（圖）,甲狀腺功能亢進癥,三、輔助檢查,任何可疑的甲亢患者均需進一步作至少二項實驗室檢查（Lab. examination）。檢查的選擇取決于醫(yī)院的設(shè)備與醫(yī)生的經(jīng)驗。 甲狀腺激素（T3、T4）水平的測定 促甲狀腺激素（TSH）水平的測定：是目前篩查甲亢的第一線指標 甲狀腺131I攝取率測定：目前已被敏感TSH測定

8、技術(shù)所取代 三碘甲腺原氨酸（T3）抑制試驗：已少用 促甲狀腺釋放激素（TRH）興奮試驗 自身抗體測定：是診斷GD的重要指標之一,甲狀腺功能亢進癥,血中甲狀腺激素水平的測定,1.測定總T3、T4：測定結(jié)果受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）的影響。 2.測定總T3：甲亢初期及復發(fā)早期，T3上升很快，故T3可作為早期甲亢治療的療效、甲亢復發(fā)的指標；也是診斷T3型甲亢的指標。 3.測定游離T3、T4：是甲狀腺激素的生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能，不受TBG的影響。但因血中含量甚微，目前臨床應(yīng)用的檢測方法都不能直接測定真正的游離T3、T4水平。,甲狀腺功能亢進癥,血中促甲狀腺激素（TSH）水平的測定,

9、目前已能精確測定血清中TSH濃度（檢測限達到0.005mU/L），成人正常值為0.34.8mU/L。 某些不典型甲亢，其甲狀腺激素（T3、T4）濃度正常，僅有促甲狀腺激素（TSH）濃度降低。故血清TSH濃度是篩查甲亢的第一線指標，甲亢時的TSH濃度通常0.1mU/L。,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺131I攝取率測定,原理：甲狀腺能將碘攝取到甲狀腺的腺泡細胞內(nèi)，用于合成甲狀腺激素。 方法：空腹口服2ciNa131I后3及24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標準源比較，求出相對百分比，做曲線。 正常：3小時為525%，24小時為2045，高峰在24小時出現(xiàn)。 甲亢：3小時25，24小時

10、45，且高峰可前移至3小時出現(xiàn)。 本測定診斷甲亢的符合率可達90。 孕婦及哺乳期婦女禁止做本測定。 目前已被敏感TSH測定技術(shù)所取代。,甲狀腺功能亢進癥,T3抑制試驗,原理：正常人一定劑量的甲狀腺激素可抑制TSH（由腺垂體分泌）的釋放，使甲狀腺對碘的攝取降低。甲亢患者功能呈自主性，故甲狀腺吸碘率不受甲狀腺激素（T3）的抑制。 方法：先測定甲狀腺攝131I率，隨即每日口服甲腺片180mg（或三碘甲腺原氨酸鈉鹽20g/8小時），連服7日，第8日再測甲狀腺攝131I率。 計算：抑制率（）（第一次攝131I率第二次攝131I率）第一次攝131I率100 結(jié)果：抑制率50為正常；抑制率50為甲亢。,甲狀

11、腺功能亢進癥,促甲狀腺釋放激素（TRH）興奮試驗,原理：正常人TRH（由下丘腦分泌）能促進TSH（由腺垂體分泌）的合成與釋放。甲亢患者T3、T4（由甲狀腺分泌）增高，反饋抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TRH興奮。 方法：先測定血清中TSH水平，然后靜脈注射TRH 400g（溶于生理鹽水中），注射后15、30、60和120分鐘分別測血清TSH濃度。 正常：注射TRH后30分鐘血清TSH出現(xiàn)峰值，可達1030IU/ml。女性反應(yīng)較男性為高。 甲亢：呈無反應(yīng)狀態(tài)、若有反應(yīng)就可排除甲亢。 本試驗安全、迅速、方便，在臨床上有取代T3抑制試驗的趨勢。,甲狀腺功能亢進癥,另可根據(jù)需要選用影像學檢查：,

12、B超證實甲狀腺彌漫性腫大 甲狀腺放射性核素掃描有助診斷甲狀腺自主高功能腺瘤 眼部CT和MRI可排除其它原因所致的突眼，評估眼外肌受累的情況,甲狀腺功能亢進癥,四、診斷要點,臨床表現(xiàn) + 實驗室檢查,甲狀腺功能亢進癥,五、治療要點,（一）一般治療：休息，補足熱量、營養(yǎng)，對癥。 （二）減少碘攝入量：是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。過量碘的攝入會加重和延長病程，增加復發(fā)的可能性，故甲亢患者應(yīng)食用無碘食鹽，忌用含碘藥物。 （三）由于病因尚未完全明確，故目前暫無病因治療。治療時主要是控制高代謝癥候群，促進免疫監(jiān)護和調(diào)節(jié)功能的正?；?，方法有二： 1.藥物 2.手術(shù)（甲狀腺次全切除術(shù)，兩側(cè)各留下23g甲狀腺組織）：治愈率95%左右，手術(shù)并發(fā)癥4%以