妊娠合并心臟病 (2)

1、妊娠合并心臟病,發(fā)生率：1%-4% 死亡率：0.5-1 為孕產(chǎn)婦死亡原因第二位,一、妊娠合并心臟病種類,先天性心臟病 風(fēng)濕性心臟病 病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥 妊高癥性心臟病 圍產(chǎn)期心肌病,1.先天性心臟病,右向左分流型紫紺型心臟病 如法樂氏四聯(lián)癥，艾森曼格氏綜合征 對妊娠期血容量增加和血流動力學(xué)改變耐受差， 不宜妊娠或孕早期終止妊娠,左向右分流型無紫紺型心臟病 如房缺，室缺，動脈導(dǎo)管未閉 小可耐受妊娠及分娩 大肺動脈高壓，右左分流，紫紺,無分流型 肺動脈口狹窄，主動脈縮窄， 輕者可耐受，重者孕前手術(shù) 馬方綜合征 主動脈中層囊性退變，死亡率4-50（血管破裂） 避孕,2.風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹

2、窄，占2/3 左房壓力增大，易發(fā)肺水腫和左心衰 聯(lián)合瓣膜病 如主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全,3.病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥,感染源：腸道病毒，柯薩奇病毒B，風(fēng)疹病毒，巨細(xì)胞病毒 診斷： 有呼吸道或消化道感染史； 2-3周后出現(xiàn)心律失常、心臟擴(kuò)大、心肌收 縮率降低甚至心力衰竭 患病6個(gè)月以上仍未治愈心肌炎后遺癥 急性心肌炎控制良好者，密切監(jiān)護(hù)下可繼續(xù)妊娠,4.妊高癥性心臟病,全身小血管痙攣心肌組織缺血缺氧，細(xì)胞損壞收縮力下降易心衰 治療過程中補(bǔ)液、擴(kuò)容循環(huán)血量增加易心衰,5.圍生期心肌病peripartum cardiomyopathy, PPCM,病因不明 妊娠前無心臟病史 妊娠期2

3、8周至產(chǎn)后6月內(nèi) 擴(kuò)張性心肌病 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸痛，浮腫，肝腫大 查體：心臟擴(kuò)大，肺淤血，心電圖心肌缺血、心律失常、心腔增大 曾有圍生期心肌病，心衰且遺留心臟擴(kuò)大者，避免再次妊娠,二、心臟病孕婦血液動力學(xué)改變,妊娠期 分娩期 產(chǎn)褥期,1.妊娠期,子宮增大、膈肌上升、心臟向左移位、大血管扭曲、右心室壓力增加 血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加 孕32-34周達(dá)到高峰,2.分娩期,第一產(chǎn)程 宮縮300ml血液回心血量增加心排出量、動脈壓、中心靜脈壓增加 第二產(chǎn)程 腹肌、骨骼肌周圍血循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)壓力增加內(nèi)臟血液涌向心臟 第三產(chǎn)程 胎兒娩出，子宮縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管淤血，回心血量

4、減少 胎盤血循環(huán)中斷，血容量增加，血容量時(shí)多時(shí)少極易誘發(fā)心衰,3.產(chǎn)褥期,產(chǎn)后2-3天，子宮收縮，大量血液進(jìn)入體循環(huán) 孕期潴留于組織間水分回流到血循環(huán)， 血容量增加，易誘發(fā)心衰,孕婦易發(fā)心衰的三個(gè)時(shí)期,孕32-34周 分娩期 產(chǎn)褥期最初3天內(nèi),三、妊娠合并心臟病對胎兒的影響,流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎窘、新生兒窒息的發(fā)生率增高 剖宮產(chǎn)率增加 藥物對胎兒的毒性反應(yīng) 遺傳（室缺，肥厚性心肌病，馬方綜合征等）,四、診斷要點(diǎn),病史 各種心臟病原發(fā)癥狀和體征 心臟聽診 EKG、Holter 彩色心臟超聲 病原學(xué)檢查 心肌受損程度測定 心功能檢查 X線檢查,五、心臟代償功能分級,1994年 紐約心臟病協(xié)

5、會（NYHA）分級 級：一般體力活動不受限制 級：一般體力活動略受限制，休息時(shí)無癥狀，日常體力活動時(shí)有疲勞、心慌、氣急等 級：一般體力活動顯著受限，稍作日常活動時(shí)即有疲勞、心慌、氣急或輕度心力衰竭表現(xiàn) 級：作任何輕微活動時(shí)均感不適，休息時(shí)仍有心慌、氣急等心力衰竭表現(xiàn) 優(yōu)點(diǎn)：簡便易行 缺點(diǎn)：主觀癥狀和客觀檢查不一定一致,2001年美國心臟病學(xué)會（ACC）及美國心臟學(xué)會（AHA）心衰分組最新指南 階段A：有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險(xiǎn)的病人，但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變的病人 階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從來沒有心力衰竭癥狀的病人 階段C：過去或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變的病人 階段D：終末期病人

6、需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷,新分類法,強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展 客觀地評價(jià)心臟疾病的程度 旨在補(bǔ)充和完善NYHA心功能分級 提高對心衰預(yù)防重要性的認(rèn)識,六、妊娠合并心臟病的并發(fā)癥,心力衰竭 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 缺氧和發(fā)紺 靜脈血栓和肺栓塞,七、心力衰竭的早期診斷,輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短 休息時(shí)心率110/min，呼吸20/mim 夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣 肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失,八、心衰的防治,三性二戒 三性：原則性 主動性 靈活性 二戒：戒盲目觀察 戒輕舉妄動,預(yù)防,1.減輕心臟負(fù)擔(dān) 限制體力活動

7、，增加休息時(shí)間，保證足夠睡眠 左側(cè)臥位 情緒穩(wěn)定 合理營養(yǎng)和飲食，低鹽，控制體重增加10Kg 消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、感染、妊娠高血壓疾病 如需輸血，多次少量（150200ml） 如需補(bǔ)液，限制在5001000ml/d，滴速60ml/h,預(yù)防,2.提高心臟代償功能 增加產(chǎn)檢次數(shù)，評估心功能 嚴(yán)重者預(yù)防性給予利尿劑、擴(kuò)血管藥 預(yù)防感染 注意電解質(zhì)平衡 入院待產(chǎn)（心功能級），提前2周待產(chǎn)（心功能）,治療,病因治療 減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力 支持治療 適時(shí)終止妊娠,1.病因治療,降低血壓 糾正心律失常 抗病毒治療等,2.減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力,利尿劑（首選）：雙氫克尿

8、塞、速尿 血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類、鈣離子拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（產(chǎn)前不用） 二尖瓣、主動脈瓣狹窄及其他流出道梗阻者以靜脈擴(kuò)張為主 洋地黃類藥物：西地蘭、地高辛,3.支持療法,糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物改善心肌代謝 預(yù)防感染,4.適時(shí)終止妊娠,心衰難以控制 估計(jì)胎兒能夠存活,十、產(chǎn)科處理,妊娠前 妊娠期 分娩期 產(chǎn)褥期,1.妊娠前,重點(diǎn)考慮 能否手術(shù)糾正 能否勝任妊娠,可以妊娠指標(biāo),心臟病變較輕 心功能級 既往無心力衰竭史，亦無其它并發(fā)癥者,2.妊娠期,處理原則：根據(jù)不同的心臟功能級別及妊娠的不同時(shí)間決定處理方案 孕期監(jiān)測 分析疾病性質(zhì)、評估心功能，決定繼續(xù)妊娠的可能性

9、 建立管理檔案，妊娠期間反復(fù)評估心功能 尤其在孕30周左右要加強(qiáng)監(jiān)測，積極預(yù)防和治療心衰,促進(jìn)胎兒生長、促胎肺成熟,心臟病孕婦低體重兒發(fā)生率高 孕期多休息、多營養(yǎng)、多吸氧 應(yīng)用丹參、ATP、輔酶Q10改善微循環(huán)，增加胎盤血量灌注 孕30周后促胎肺成熟，為可能發(fā)生的醫(yī)源性早產(chǎn)作準(zhǔn)備,3.分娩期,選擇陰道分娩注意點(diǎn)： 心功能級，無產(chǎn)科并發(fā)癥 第一產(chǎn)程：吸氧，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)密觀察 心功能變化 第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程，產(chǎn)鉗助產(chǎn) 第三產(chǎn)程：腹部壓沙袋，幫助子宮收縮 臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者或有頭盆不稱趨勢，心 功能進(jìn)一步升級者均應(yīng)剖宮產(chǎn),選擇剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期處理 孕產(chǎn)婦的處理 圍生兒的處理,孕產(chǎn)婦的處理,術(shù)前

10、 麻醉科會診 血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)、凝血酶原、纖維蛋白原測定 術(shù)時(shí) 頸外靜脈插管監(jiān)測CVP，左側(cè)臥位15上身抬高30 選擇有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生主刀 三慢：羊水慢慢吸，胎兒慢慢娩出，胎盤慢慢娩出 術(shù)后 繼續(xù)心電監(jiān)護(hù) 記出入量，控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量 應(yīng)用足量抗生素，延長用藥時(shí)間 病因治療,心臟病孕婦剖宮產(chǎn),術(shù)前需用西地蘭，加用速尿減負(fù)擔(dān)。 兼用廣譜抗生素，硬膜麻醉宜偏淺。 手術(shù)操作輕巧快，補(bǔ)液該慢勿逾千。 保暖鎮(zhèn)痛兼關(guān)懷，母嬰平安盡開顏。 計(jì)劃生育記心間。,圍生兒的處理,術(shù)前 促胎肺成熟 術(shù)時(shí) 新生兒醫(yī)生到場，做好搶救準(zhǔn)備 根據(jù)胎齡評分和Apgar評分，迅速給予肺表面活性物質(zhì) 按早產(chǎn)兒治療，病情嚴(yán)重者及時(shí)轉(zhuǎn)入

11、早產(chǎn)兒中心,4.哺乳期,心功能級不宜哺乳 盡早回奶 乳房局部中藥，不宜應(yīng)用雌激素,總結(jié),妊娠心衰危及母兒生命 嚴(yán)格掌握繼續(xù)妊娠指征 孕期加強(qiáng)心功能監(jiān)測，預(yù)防心衰發(fā)生 一旦發(fā)生心衰，根據(jù)孕周和母兒情況積極抗心衰治療和病因治療，或同時(shí)促胎肺成熟，適時(shí)終止妊娠,糖尿病,妊娠期間的糖尿病包括哪些？ 妊娠對糖尿病有何影響？ 糖尿病對孕婦和圍生兒有何影響？ 如何診斷糖尿??？ 糖尿病如何處理？,一.妊娠期間的糖尿病包括哪些？,妊娠合并糖尿病 妊娠前已有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM) 妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病,二.妊娠對糖尿病有何影響？

12、,妊娠可加重糖尿病 胎盤激素的胰島素抵抗作用 母體腎上腺皮質(zhì)激素增加 孕期糖尿病酸中毒發(fā)生率增加 葡萄糖消耗代謝增加 脂肪分解加速 治療期間易發(fā)生低血糖 妊娠期對胰島分泌功能的調(diào)節(jié)能力降低 孕期糖尿病性的腎病，視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)損害加重,三.糖尿病對妊娠的影響,孕婦 胎兒 新生兒,1.糖尿病對孕婦的影響,妊娠期高血壓疾病 羊水過多 早產(chǎn) 難產(chǎn)、剖宮產(chǎn) 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥期感染,2.糖尿病對胎兒的影響,先天性畸形 流產(chǎn) 巨大兒，F(xiàn)GR 胎兒窘迫和圍生兒死亡,3.糖尿病對新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合征 低血糖 低鈣血癥、低鎂血癥 紅細(xì)胞增多癥 高膽紅素血癥 產(chǎn)傷和新生兒窒息 新生兒遠(yuǎn)期預(yù)后,四.糖尿

13、病如何診斷？,妊娠合并糖尿病 孕前已確診 孕前未檢查，但孕前或孕早期有三多一少癥狀，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，孕期糖篩查及OGTT異常妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病的診斷,病史 有糖尿病家族史 多囊卵巢綜合征史 巨大兒、死胎、流產(chǎn)、畸形兒分娩史 本次妊娠胎兒偏大，羊水過多,糖篩查 24-28w 餐后1小時(shí)血糖（50g糖粉）7.8mmol/L OGTT二項(xiàng)異常及以上 口服75g糖粉 空腹 5.6mmol/L 1小時(shí) 10.3mmol/L 2小時(shí) 8.6mmol/L 3小時(shí) 6.7mmol/L,任意二次血糖11.1mmol/L 空腹血糖5.6mmol/L 任意1次血糖 11.1mmol/L,妊娠合并糖尿病

14、分期,White分類法 1994年ACOG推薦 改良的 White分類標(biāo)準(zhǔn),妊娠合并糖尿病的White分類,改良的糖尿病分類,妊娠期糖尿病 飲食控制 空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)6.7mmol/L 母兒合并癥低，產(chǎn)后多恢復(fù)正常 需胰島素治療 空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)6.7mmol/L 母兒合并癥高，胎兒畸形發(fā)生率增加,五.妊娠合并糖尿病的處理,控制血糖 產(chǎn)科處理,血糖控制標(biāo)準(zhǔn),妊娠期血糖控制,飲食控制 胰島素 適量運(yùn)動,飲食控制,熱量 3035kCal/(Kg.d) 碳水化合物 40%50% 蛋白質(zhì) 20% 脂肪 3040% 少量多餐,胰島素應(yīng)用,指征 用量 0.50.

15、9U/Kg.d 用法 初始：正規(guī)胰島素，三餐前 穩(wěn)定后：正規(guī)胰島素中效胰島素 早餐前2/3量、晚餐前1/3量 中效:短效 2:1 1:1,適量運(yùn)動,可改善血糖，提高組織對胰島素的敏感性 定期、有規(guī)律運(yùn)動 量力而行,分娩期的血糖控制,特點(diǎn) 分娩期血糖波動大，很難控制 易導(dǎo)致酮癥酸中毒 易新生兒低血糖,分娩期的血糖控制,方法： 胰島素持續(xù)靜脈滴注 每12小時(shí)監(jiān)測毛細(xì)血管血糖 血糖維持6.7mmol/L 血糖 3.9mmol/L，5%GS100ml/h(5g/h),產(chǎn)時(shí)低劑量持續(xù)胰島素滴注,產(chǎn)褥期血糖控制,產(chǎn)后第一天胰島素用量：分娩前1/21/3 根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素 產(chǎn)后12周恢復(fù)孕前水平,

16、產(chǎn)科處理妊娠期,孕婦監(jiān)護(hù)：血糖、尿糖、酮體，眼底檢查，腎功能、糖化血紅蛋白 胎兒監(jiān)護(hù)： 胎兒畸形 胎兒宮內(nèi)安危（NST，S/D，F(xiàn)M）,產(chǎn)科處理分娩時(shí)機(jī),原則：38周后分娩 需提前終止的情況： 血糖控制不滿意，伴血管病變，合并重度子癇前期，嚴(yán)重感染，F(xiàn)GR，胎兒窘迫 促胎肺成熟,羊水泡沫振蕩試驗(yàn),振蕩15”，靜置15，泡沫環(huán)2管，成熟,產(chǎn)科處理分娩方式,非剖宮產(chǎn)指征 需剖宮產(chǎn)的情況： 巨大兒 胎盤功能不良 胎位異常等,六.妊娠期糖尿病特點(diǎn),妊娠期首次出現(xiàn)并診斷的糖尿病 妊娠前就存在但妊娠期首次診斷的糖尿病 發(fā)病率：為妊娠合并糖尿病的10倍,并發(fā)癥,胎兒畸形率無明顯增加 其余同妊娠合并糖尿病,治

17、療,飲食控制 運(yùn)動 少數(shù)胰島素,預(yù)后,再次妊娠易復(fù)發(fā) 發(fā)生型糖尿病危險(xiǎn)性增加 其胎兒成年后易肥胖、 型糖尿病,妊娠合并病毒性肝炎,一、概述,是妊娠期黃疸的第一位原因 病原體：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV。 妊娠各期均可發(fā)生，以妊娠晚期多見。 孕婦肝炎的發(fā)生率是非孕婦的6倍，而暴發(fā)性肝炎是非孕婦的66倍，是我國孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。 妊娠期肝炎影響母兒預(yù)后的因素有肝炎病毒的類型、營養(yǎng)狀況、醫(yī)療條件。,二、各型肝炎的特點(diǎn),腸道傳播：甲型、戊型 血液和密切接觸傳播：乙型、丙型、丁型 母嬰傳播：乙型、丙型,1.甲型肝炎的特點(diǎn),腸道傳染 終身免疫 無慢性病毒攜

18、帶者、慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者 不通過母嬰傳播,2.乙型肝炎的特點(diǎn),HBsAg及HBeAg均陽性的血液10-8ml即可感染本病。 HBV感染后可造成急性、慢性和無癥狀攜帶者，少數(shù)并發(fā)重癥肝炎。 我國乙肝攜帶者約1/3來源于母嬰傳播，2/3來源于幼年的水平傳播，嬰兒T細(xì)胞功能沒有完全發(fā)育，對HBsAg有免疫耐受，容易成為慢性攜帶狀態(tài)。,3.丙型肝炎的特點(diǎn),輸血后傳播95% 單獨(dú)HCV感染的母親，母嬰傳播發(fā)生率5%，合并AIDS感染時(shí)傳播率增高 臨床表現(xiàn)與乙肝相似，但癥狀輕微，極易慢性化，約50%經(jīng)肝活檢為慢性活動性肝炎，2025%發(fā)生肝硬化。,4.丁型肝炎的特點(diǎn),有缺陷的病毒，不能單獨(dú)感染人體

19、 與乙肝病毒重疊感染易形成慢性肝炎、肝硬化，與乙肝病毒混合感染促使病情加重,5.戊型肝炎的特點(diǎn)：,腸道傳染 多見于青壯年，1539歲占70%，孕婦易感性高。 臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不會轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，但病情重，重癥肝炎發(fā)生率高，死亡率達(dá)1020%。,三.妊娠對肝炎的影響,孕婦患肝炎時(shí)病情較非孕婦為重 妊娠期越晚，越易發(fā)展為重癥肝炎,原因,妊娠期肝內(nèi)血循環(huán)量相對較少，血清蛋白、血糖、糖原儲備均較非孕期低，而孕婦需要的營養(yǎng)物質(zhì)增加，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢復(fù)。 妊娠 和分娩的負(fù)擔(dān)：胎兒的代謝和解毒作用，依靠母體的肝臟來完成，使肝臟負(fù)擔(dān)加重；分娩時(shí)疲勞、出血、手術(shù)和麻醉均加重肝損害。 孕期內(nèi)分泌改

20、變：雌激素產(chǎn)生顯著增多，而雌激素在肝內(nèi)滅活，使肝臟負(fù)擔(dān)加重。 妊娠期肝炎患者約有40%合并妊娠期高血壓疾病，兩者相互影響病情加重，極易發(fā)生大塊性肝壞死。,四、肝炎對孕產(chǎn)婦的影響,早孕反應(yīng)加重。 妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高。肝功能損害使肝臟對血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激素滅活能力下降。 產(chǎn)后出血增多。 孕產(chǎn)婦死亡率上升。孕晚期的黃疸型肝炎易發(fā)展為重癥肝炎。,五、肝炎對圍生兒的影響,致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎兒畸形率升高2倍，近年有報(bào)道肝炎與Downs綜合癥有關(guān)。 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率升高，黃疸型肝炎影響更大。 母嬰垂直傳播。,母嬰垂直傳播,母嬰傳播的危險(xiǎn)度取決于母親血中病毒含

21、量和有無導(dǎo)致胎盤裂隙形成的因素有關(guān)。 母嬰傳播主要發(fā)生在分娩期 分娩方式：大三陽不是剖宮產(chǎn)指征 關(guān)于哺乳：有可能，但不是主要途徑,母嬰傳播,尤以乙肝危害最大。 3050%的慢性HBsAg攜帶者是由母嬰傳播造成的。 當(dāng)孕婦HBeAg（）時(shí)，新生兒感染率8090%。 乙肝三個(gè)抗體（），部分孕婦仍有傳染性。 包括種系傳播、宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播四種途徑,1.種系傳播,近年有報(bào)道，在卵細(xì)胞和精子中存在HBV，已有報(bào)道在父親HBV（）而母親HBV（）的引產(chǎn)胎兒中發(fā)現(xiàn)HBV感染。,2.宮內(nèi)傳播,占936% 可能由于胎盤屏障受損或通透性增強(qiáng)引起母血滲漏造成 影響因素有三： 孕晚期肝炎易傳播； 孕婦HB

22、eAg（）者易傳播； 羊水HBsAg（）者易傳播。,3.產(chǎn)時(shí)傳播,占4060% 出生時(shí)臍血HBsAg（），新生兒在3個(gè)月內(nèi)HBsAg（）者，可能是產(chǎn)時(shí)感染造成的。 原因：胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)吞咽含肝炎病毒的羊水、母血和陰道分泌物，或?qū)m縮使胎盤絨毛血管破裂，母血漏入胎兒循環(huán)，導(dǎo)致新生兒感染。 影響因素： 孕婦HBeAg（）； 產(chǎn)程9小時(shí)； 孕婦HBsAg滴度越高，產(chǎn)時(shí)感染率越高。,4.產(chǎn)后傳播,與接觸母乳及母親唾液有關(guān) 當(dāng) HBsAg、HBeAg、HBcAb均陽性時(shí)，母乳HBV-DNA檢出率100% 單純HBsAg（）時(shí)，母乳HBV-DNA檢出率46% 一般認(rèn)為， HBeAg（）者不宜哺乳，僅HBsA

23、g（）或伴HBcAb（）者母乳喂養(yǎng)與人工喂養(yǎng)之間感染率無明顯差別，故提倡母乳喂養(yǎng),母嬰傳播的預(yù)防,暴露前預(yù)防：婚檢時(shí)如果男方有傳染性，女方乙肝標(biāo)記物全陰，打疫苗0，1，6，待HBsAb陽轉(zhuǎn)后結(jié)婚。 暴露后預(yù)防：孕期注HBIG 28、32、36W各200u，也可加疫苗。新生兒出生不久注射疫苗和HBIG并完成0,1,6計(jì)劃，能使垂直傳播降低70-90%。,六、診斷,病史 癥狀 不能用妊娠反應(yīng)或其他原因解釋的消化道癥狀 流感樣癥狀 其他 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 急性期：WBC稍低或正常，LC相對增高，但10% 慢性肝炎：WBC下降 急性重癥肝炎：WBC、N升高 尿常規(guī) 膽紅素陽性,實(shí)驗(yàn)

24、室檢查,肝功能 血膽紅素17.7mol/L sALT 和sAST 谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST）在重癥肝炎時(shí)升高最早，有助于早期診斷 凝血酶原時(shí)間延長或總膽固醇、膽固醇酯明顯降低，提示肝損害嚴(yán)重 血氨測定117mmol/L有助于肝性腦病的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝炎標(biāo)志物甲肝： 抗HAV-IgM（+）可確診 抗HAV-IgG在急性期后期和恢復(fù)早期出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝炎標(biāo)志物乙肝 血HBV-DNA：（+）HBV活動性復(fù)制，血循環(huán)中有HBV顆粒，傳染性大 HBsAg：（+）表示存在現(xiàn)癥HBV感染，但（）不能排除HBV感染 HBsAb： （+）表示對HBV有免疫力 HBeAg：持續(xù)（+）表示HB

25、V活動性復(fù)制，傳染性大，容易轉(zhuǎn)為慢性 HBeAb：持續(xù)（+）表示HBV低水平復(fù)制，傳染性較小 HBcAb： （+）低滴度提示過去感染，高滴度提示HBV活動性復(fù)制,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝炎標(biāo)志物丙肝 1. 抗HCV： 是有傳染性的標(biāo)記，不是保護(hù)性抗體 感染后48周血中才能檢出，或治愈后仍持續(xù)存在， 不能區(qū)分是現(xiàn)癥感染還是既往感染 HCV-RNA： 感染后12周血即可檢出，治愈后很快消失 是診斷HCV現(xiàn)癥感染的最重要指標(biāo),實(shí)驗(yàn)室檢查,肝炎標(biāo)志物丁肝 混合感染HBV和HDV：抗-HDV IgM和抗-HBc IgM同時(shí)（+） 重疊感染HBV和HDV：抗- -HBc IgM（-），抗-HDV IgM（+），抗H

26、Bc IgG（+） 慢性HDV感染時(shí)抗-HDV IgG持續(xù)升高,實(shí)驗(yàn)室檢查,戊肝 HEV-IgG持續(xù)時(shí)間不超過1年， 故HEV-IgM和HEV-IgG均可作為近期感染的指標(biāo),七、肝炎的分型,急性肝炎 慢性肝炎 慢性活動性肝炎 慢性遷延性肝炎 重癥肝炎,重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水 黃疸迅速加深，血清膽紅素171 mol/L（10mg/dL），或每日升高17.1 mol/L 出現(xiàn)肝臭，肝臟進(jìn)行性縮小。膽紅素升高而SALT下降，即膽酶分離 凝血功能障礙，全身出血傾向，凝血酶原時(shí)間（PT）較正常延長3秒甚或更長，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長10

27、秒以上 迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)：煩躁不安，嗜睡，昏迷 出現(xiàn)急性腎功能衰竭即肝腎綜合征。主要表現(xiàn)為少尿、無尿、低血鈉、腹水與尿毒癥、酸中毒等。,重癥肝炎的分型,急性重癥肝炎：急性黃疸型肝炎，起病10天以內(nèi)出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。 亞急性重癥肝炎：病程10天以上出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。 慢性重癥肝炎：在慢性活動性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。,八、鑒別診斷,妊娠劇吐引起的肝損： 早孕、惡心嘔吐 黃疸輕，ALT輕度 ，尿酮（+），電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡 劇吐緩解或終止妊娠則肝功能恢復(fù)正常 子癇前期的肝損： 子癇前期的基礎(chǔ)上， 消化道癥狀較輕，黃疸輕，ALT輕度 尿酸 ,可伴溶血、血小板減少 急性脂肪肝： 孕晚期

28、持續(xù)嘔吐，上腹痛，黃疸進(jìn)行性加深 ALT和SB ，纖維蛋白原 ,低蛋白血癥，血氨 ，低血糖，尿膽紅素（） 超聲“明亮肝”,鑒別診斷,ICP： 皮膚瘙癢，消化道癥狀輕，黃疸輕， 膽汁酸 產(chǎn)后迅速緩解 藥物性肝損： 用藥后出現(xiàn)黃疸、消化道癥狀輕， ALT輕度 ，血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞 ， 常伴皮疹、瘙癢、蛋白尿、關(guān)節(jié)痛等， 停藥后多可恢復(fù)。 有關(guān)藥物如氯丙嗪、巴比妥類、紅霉素、異煙肼、利福平等。,九、預(yù)防,主動免疫：乙肝疫苗 被動免疫：乙肝免疫球蛋白,1.主動免疫,適宜人群： HBV標(biāo)記均（）的孕婦： 孕23周起實(shí)施0、4、12周共3次，每次20g 所有新生兒： 出生24小時(shí)內(nèi)、1個(gè)月及6個(gè)月各1次

29、共3次 每次血源疫苗10 g，或重組疫苗5 g 阻斷HBV感染率可達(dá)7885%,2.被動免疫,適宜人群 孕婦HBsAg(+)和/或HBeAg（+）者 于妊娠28周起每4周肌肉注射1次HBIG200u， 共3次 抗體通過胎盤到胎兒體內(nèi)，免疫保護(hù)率75% 新生兒 出生24小時(shí)內(nèi)注射HBIG100200u,十、治療,一般治療 重癥肝炎的治療 產(chǎn)科處理,1.一般治療,注意休息，給予高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食 中草藥保肝：疏肝理氣、清熱解毒、健脾利濕、活血化淤。如垂盆草沖劑、茵陳沖劑、蕓芝多糖、香菇菌多糖等 退黃疸：丹參20ml或茵梔黃20ml加入5%葡萄糖500ml，vgtt，qd

30、避免應(yīng)用可能損害肝臟的藥物，防治感染,2.重癥肝炎的治療,保肝 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 預(yù)防和治療肝昏迷 防治出血 防治肝腎綜合征,（1）保肝,葡醛內(nèi)酯( glucurolactone，肝泰樂)： 葡萄糖醛酸的前體物質(zhì) 與肝內(nèi)毒物結(jié)合成無毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物排出 劑量為0.4g/d 谷胱甘肽( glutathion，泰特)： 為甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，也是乙二醛酶及磷酸丙糖脫氫酶的輔酶 參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，能激活多種酶，從而促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)及糖類代謝 劑量為0.6-1.2g/d,甘草酸二胺(diammonium glycyrrhiznate, 甘利欣) ： 減輕炎性細(xì)胞浸潤，保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善

31、肝功能 劑量為30-40ml/d (50 mg/10 mL) 多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))： 含天然膽堿磷酸二甘油脂和多量不飽和脂肪酸， 前者在疾病狀態(tài)下能替換受損的細(xì)胞膜和其他膜性結(jié)構(gòu)上的磷脂，激活細(xì)胞膜受體，幫助膜的修復(fù) 劑量15ml/d(232.5 mg/ 5 mL),（2）促進(jìn)肝細(xì)胞再生,促肝細(xì)胞生長素(hepatocyte growth-promoting factors) ： 刺激肝細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，增強(qiáng)枯否細(xì)胞的吞噬功能，減輕內(nèi)毒素血癥，阻斷肝衰竭發(fā)生 通過阻斷自由基的脂質(zhì)過氧化，對肝細(xì)胞膜起保護(hù)作用。 劑量為120-200 mg/d 前列地爾(前列腺素E1)： 劑量為

32、20-40 g/d 可提高肝細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷含量，抑制磷酸脂酶活性 保護(hù)肝細(xì)胞、線粒體膜,門冬氨酸鉀鎂注射液: 可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，降低高膽紅素血癥，使黃疸消退 每10 mL含鉀106-122 mg、鎂39-45 mg，加入10%葡萄糖溶液中靜脈滴注 劑量為20ml-40ml/d 肝腎綜合征出現(xiàn)高血鉀時(shí)慎用 高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合治療： 作用于肝細(xì)胞受體，啟動肝內(nèi)DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和防止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死 高血糖素1 -2mg/d，正規(guī)胰島素8-10 U/d加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，2-3周為1個(gè)療程 因高血糖素有增加食道靜脈曲張的可能，慢性重癥肝炎一般不用,胎肝細(xì)胞懸液:

33、 含有肝細(xì)胞生長刺激因子、多種重要微量元素和氨基酸 劑量為200ml/d 可引起畏寒、發(fā)熱、胸悶、氣促等不良反應(yīng) 人體白蛋白： 10-20g，biw,vgtt 能促進(jìn)肝細(xì)胞再生 新鮮血漿： 200-400ml，biw-qiw。 能促進(jìn)肝細(xì)胞再生和補(bǔ)充凝血因子。,(3)預(yù)防和治療肝昏迷,去除誘因 藥物治療 防治腦水腫,去除誘因,低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食 避免使用鎮(zhèn)靜藥物及大量利尿藥 抑制胃酸分泌過多以防止消化道出血，可用奧美拉唑(洛賽克，40 mg/d靜脈注射)或法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁 清潔腸道與改變腸道pH值，酸化腸道以減少氨的吸收，口服乳果糖(30g/d)及灌腸治療(生理氯化鈉

34、100mL、杜秘克30mL、氟哌酸1g) 抑制腸道菌群生長和易位，口服新霉素(2-4g /d)或甲硝唑(1.2g/d),藥物治療,降血氨: 堿中毒時(shí)，可選用精氨酸(15-20 g/d) 酸中毒時(shí)，可用乙酰谷酰胺(0.5-1 g/d) L-鳥氨酸-L-天冬門氨酸(阿波莫斯，10g/d)，可促進(jìn)體 內(nèi)氨的轉(zhuǎn)化與尿素的合成，減低慢性肝病時(shí)血氨水平 糾正氨基酸失衡: 補(bǔ)充支鏈氨基酸，常用制劑為15-復(fù)合氨基酸(肝安)注 射液(250ml/d) 可以糾正芳香氨基酸/支鏈氨基酸比值，促進(jìn)昏迷患者 蘇醒。,左旋多巴: 與胺類物質(zhì)相拮抗而解除神經(jīng)傳遞的障礙，恢復(fù)正 常的神經(jīng)傳遞功能 同時(shí)加用卡比多巴可減輕其副

35、作用。 用法：左旋多巴100mg+卡比多巴20mg+5%葡萄糖 500ml，ivgtt, qd-bid。 中藥治療: 醒腦靜注射液(30ml/d) 主要成分有麝香、冰片、桅子、郁金等 具有清熱、安神、促進(jìn)清醒作用,防治腦水腫,重癥肝炎時(shí)腦水腫發(fā)生率可高達(dá)50%-70% 治療措施包括： 保持頭部呈100-300前傾 限制入水量 用20%甘露醇125-250mL靜脈滴注 適度頭部低溫療法,防治出血,補(bǔ)充凝血因子 新鮮冰凍血漿(含多種凝血因子) 冷沉淀(主要含纖維蛋白原) 凝血酶原復(fù)合物(含凝血因子 , IX, X及少量肝素) 纖維蛋白原 血小板 給予止血藥物 維生素K1（10-20mg/d)：促進(jìn)

36、凝血因子 , IX, X等合成 血凝酶(立止血 1-4KU/d)：具有凝血激酶和凝血酶作用,防治DIC 小劑量肝素鈉治療：可阻斷DIC的發(fā)展，防止血小板和各種凝血因子大量消耗，從而改善凝血功能 首次劑量：3750一7500U 應(yīng)控制總劑量：因肝損害嚴(yán)重，對肝素滅活作用降低 必須補(bǔ)充凝血因子，同時(shí)監(jiān)測凝血時(shí)間 產(chǎn)前4小時(shí)至產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用，以免發(fā)生產(chǎn)后出血,防治肝腎綜合征,限制液體入量 入量=顯性失水（尿量+嘔吐+出汗）+300ml(不顯性失水=呼吸消耗及皮膚蒸發(fā)700ml-內(nèi)生水400ml） 避免使用損害腎臟的藥物 擴(kuò)張腎血管、改善腎血流，可予多巴胺(20-80 mg/d),山莨菪堿(4

37、0-60ml/d) 利尿藥：膚塞米(60-80mg)或利尿合劑(多巴胺20 mg,酚妥拉明5mg,膚塞米20-80mg)，進(jìn)一步可以用20%甘露醇(125-250mL)加膚塞米(20-60mg)，必要時(shí)重復(fù)使用 透析療法：大量使用利尿藥后仍無尿并出現(xiàn)高鉀血癥、肺水腫時(shí)應(yīng)考慮血液透析,3.產(chǎn)科處理,妊娠時(shí)機(jī)選擇 近年提出種系傳播可能，父系傳播不容忽視。丈夫患肝炎時(shí)避孕套避孕，在病情穩(wěn)定、肝功能正常、HBV-RNA水平較低時(shí)妊娠 患急性肝炎的婦女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好2年后妊娠。,產(chǎn)科處理,妊娠期 妊娠早期： 甲肝病毒不通過胎盤，也無致畸報(bào)道， 丙肝感染也不增加產(chǎn)科并發(fā)癥的危險(xiǎn)，積極治療病情

38、好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)妊娠。 急性乙肝應(yīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn)后予人流。 慢性活動性肝炎妊娠后對母兒威脅較大，應(yīng)適當(dāng)治療后人流，術(shù)前給予維生素K1。,產(chǎn)科處理,妊娠中期 盡量避免終止妊娠 避免手術(shù)、藥物對肝臟的損害 重癥肝炎時(shí)給予終止妊娠,產(chǎn)科處理,妊娠晚期 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù) 先兆早產(chǎn)者保胎治療 防治妊娠期高血壓疾病 預(yù)產(chǎn)期前終止妊娠 重癥肝炎時(shí)積極控制24小時(shí)后終止妊娠,產(chǎn)科處理,分娩期 分娩方式 普通性肝炎，如無產(chǎn)科指征，可陰道分娩，縮短第二產(chǎn)程 重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，宮頸條件好或經(jīng)產(chǎn)婦，估計(jì)短期內(nèi)可陰道分娩者除外 分娩前準(zhǔn)備：分娩前數(shù)日肌注維生素K1 2040mg，qd，臨產(chǎn)后加用20mg，iv。備凝血因子

39、胎盤娩出后，加強(qiáng)宮縮，防止產(chǎn)后出血；仔細(xì)止血，防止血腫形成,產(chǎn)科處理,產(chǎn)褥期 繼續(xù)隨訪肝功能，加強(qiáng)保肝治療，以防分娩加重肝損，誘發(fā)重癥肝炎 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染 不宜哺乳者盡早回奶，不可用雌激素等對肝臟有損害的藥物，可口服生麥芽或乳房外敷皮硝,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnary,ICP),一、概述,妊娠期特有的肝臟病變 是妊娠期黃疸最常見的原因之一 多發(fā)生于妊娠晚期，分娩后消失，4070會復(fù)發(fā) 主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、膽酸升高 主要危及胎兒,二、發(fā)病機(jī)理,1.遺傳 表現(xiàn)為本病有一定的地區(qū)性和家族性分布，為限制性顯性遺傳病 基因研究發(fā)現(xiàn)良

40、性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁郁積與進(jìn)行性家族性膽汁郁積有相同的基因變化 2.硒及谷胱甘肽過氧化物酶缺乏 夏天發(fā)病率低 患者血清及胎盤硒水平低,二、發(fā)病機(jī)理,3. 雌激素水平過高 多發(fā)生于妊娠晚期（70% ），妊娠終止病愈； 雙胎ICP發(fā)生率較單胎的高5倍； 也見于口服避孕藥者； 還可與肝掌、蜘蛛痣并存； 動物實(shí)驗(yàn)證明，大量雌激素可造成可逆性 膽汁郁積，孕激素可加強(qiáng)此作用。,二、發(fā)病機(jī)理,4. 膽酸代謝異常 膽管系統(tǒng)： 相鄰兩個(gè)肝細(xì)胞凹陷成槽并互相對接形成微細(xì)的膽小管，彼此連接成網(wǎng)，向中央靜脈匯集成小葉內(nèi)膽管，再逐漸匯合成左右肝管肝總管，再與膽囊管匯合成膽總管進(jìn)入十二指腸。 肝C輸送膽酸的能力下降 膽管上皮

41、通透性改變，膜的Na+-K+-ATP酶活性下降、膽酸受體變化。膽酸增加或膽酸樣物質(zhì)增加。,二、發(fā)病機(jī)理,5. 免疫異常 外周血抗心磷脂抗體升高 外周血免疫球蛋白降低 CD4/CD8 增高 TH1/TH2向TH1轉(zhuǎn)移 免疫抑制劑地塞米松治療有效,1. 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀不重 孕期反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性加重 終止妊娠后消失。,三、診斷,瘙癢 由于膽鹽作用于皮膚神經(jīng)末梢以及膽鹽損傷了紅細(xì)胞的脂質(zhì)膜，釋放蛋白酶所致。 是ICP最多見的癥狀 多發(fā)生于妊娠晚期 無特異皮損 嚴(yán)重程度與膽酸水平不相關(guān) 分娩后12天癥狀很快消失 消化道癥狀 輕度惡心、納差等不適 偶有脂肪痢 黃疸 約10%發(fā)生黃疸,1. 臨床表現(xiàn),2

42、. 血生化表現(xiàn)： 血清甘膽酸升高 膽酸包括甘膽酸、?；撬幔?：1） 出現(xiàn)于瘙癢癥狀或轉(zhuǎn)氨酶升高前 值越高，病情越嚴(yán)重，出現(xiàn)瘙癢越早 血清轉(zhuǎn)氨酶多屬輕度升高。 堿性磷酸酶升高，但波動范圍大。 血清總膽紅素和直接膽紅素均有升高， 但總膽紅素很少超過5mg/dl。 血脂升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。,3. 其它輔助檢查 肝膽B(tài)超； 肝炎標(biāo)記檢查； 自身抗體篩查排除原發(fā)性膽汁性肝病 分娩后檢查,1. 瘙癢性疾病 妊娠期正常的皮膚瘙癢 皮膚病 糖尿病 甲狀腺疾病 慢性腎炎 惡性腫瘤,四、鑒別診斷,2. 妊娠期發(fā)生的肝臟損害 HELLP綜合征 肝酶升高較急性肝炎輕 急性脂肪肝 三高明顯 ，病情進(jìn)展快 急性病毒性肝炎 重癥肝炎 膽管結(jié)石 藥物性肝炎,五、ICP對孕婦的影響