急性呼吸窘迫綜合征診治指南;

1、1,急性呼吸窘迫綜合征診治指南,ards診斷和治療指南,ards病理生理與發(fā)病機制,ards的概念的變遷,ards的治療,ards的臨床特征與診斷,domain 1,domain 2,domain 3,domain 4,ards的概念的變遷,柏林關(guān)于ards的定義 （診斷標準）對以前的ards的診斷標準作了一定的修改和補充。,1967,1994,2005,2011,company history,aecc提出ards的診斷 標準并被廣泛接受,2005年delphi標準,首次由ashbaugh及其 同事提出ards定義,ards的定義,2005年delphi標準,1.高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或

2、間接因素 2.急性起病：發(fā)病時間 2個區(qū)間； 5.無心源性因素：無充血性心衰的臨床證據(jù) （可通過肺動脈導(dǎo)管或超聲判斷） 6.肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性50ml/cmh2o （鎮(zhèn)靜狀態(tài)，vt 8ml/kg，peep10cmh2o） 缺點：不利于早期發(fā)現(xiàn)p/f 200-300的ali患者,acute lung injury: 雙側(cè)肺浸潤 無左房高壓 pao2/fio2 300,ali 和 ards定義,bernard gr, am rev respir dis. 1988, 138:720-723.,柏林標準（初稿2011）,校正分鐘通氣量（vecorr=分鐘通氣量paco2/40mmhg）

3、 crs為靜息時呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,2012柏林ards的概念,ards是一種與暴露于危險因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷 特點是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。 這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。 并伴有一系列生理機能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。 形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）,ards新定義的變化,2.加入最低呼吸機 設(shè)置參數(shù),3.預(yù)測有效性輕度 增加,ards柏林新定義與以前定義相比的變化,1,1.去除急性肺損傷 的判定,2,3,3項,病理機制,肺泡上皮和肺

4、毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫,肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴重v/q比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流顯增加，從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥。,肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓,大量炎性介質(zhì)(細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)參 與肺損傷過程,中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和治療指南（2006）,ards的病理改變,病理變化,正常肺,ards肺,引起ards的危險因素,病因與發(fā)病率發(fā)病率,患病率%,25-50%,40%,9-26%,11-25%,危險因素持續(xù)作用時間與發(fā)病率,患病率%,ali/ards的臨床特征與診斷,急性起病，在直接或間接肺損傷后 12-48h內(nèi)發(fā)病 常規(guī)

5、吸氧后低氧血癥難以糾正； 肺部體征無特異性，急性期雙肺可 聞及濕啰音，或呼吸音減低； 早期病變以間質(zhì)性為主，胸部x線 片常無明顯改變。病情進展后，可出 現(xiàn)肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度 增高，透亮度減低，肺紋理增多、增 粗，可見散在斑片狀密度增高陰影， 即彌漫性肺浸潤影； 無左心功能不全證據(jù)。,歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準,急性起病； 氧合指數(shù)(pao2/fio2)200mmhg 不管呼氣末正壓(peep)水平； 正位x線胸片顯示雙肺均有班片狀陰影； 肺動脈嵌頓壓18mmhg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù). 如pao2/fio2300mmhg且滿足上述其它標準，則診斷為ali,1994年歐美聯(lián)席

6、會議提出的診斷標準,aecc診斷標準的局限,aecc-ards有關(guān)質(zhì)疑,急性發(fā)病的呼吸衰竭-時限？ ali的標準可能使臨床醫(yī)師理解錯誤,回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性 肺泡損傷，按照標準，其敏感性為75%， 特異性為84%,按照嚴格標準每日觀察，（雙肺侵潤 病變）其敏感性為84%，特異性為51%,ards 有待完善,aecc-ards有關(guān)質(zhì)疑,胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對浸潤性病 變的理解可能不一致,氧合指數(shù)（pao2/fio2）:可因吸氧濃度的不同和呼吸機參數(shù)的變化而變化，特別是peep。,氧合指數(shù),胸片,pawp,pawp： 典型的ards患者可因胸膜壓高或快速的 液體復(fù)蘇而使

7、pawp增加,ards需要新的診斷標準！,1994診斷準確性 不高！,敏感性為84%， 而特異性僅為51%,柏林ards診斷標準制定原則,2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議在ards流行病學(xué)、病理生理學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上，提出了ards新標準 （草案）,2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議,柏林診斷標準-ards,草案中的定義標準,共識討論，專家組提出將ards按嚴重程度（氧合情況）分為三個不同的類型： 輕度 中度 重度 這樣分度的好處是: 可更好地預(yù)測機械通氣時間和ards 病死率, 并為選擇治療ards 的某些新方法, 如俯臥位、高頻振蕩通氣( hfo) 、體外二氧化碳去除( ecco2r) 、

8、體外膜氧合( ecmo)及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用等提供參考。,根據(jù)柏林定義判斷的ards 嚴重程度、可供選擇的治療方法,ards的治療,ali,ards,原發(fā)病 治療,呼吸支持 治療,液體通氣 ecmo,藥物治療,ards的預(yù)防,2011年柏林會議提出ards的 預(yù)防或比疾病進展后的治療 更為重要！,2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議,2011-ards的治療,常規(guī)治療 抗感染治療 液體管理 改善血流動力學(xué) 呼吸支持 營養(yǎng)支持,研究進展 抗炎治療 糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙 改善血流動力學(xué) 新型呼吸支持 非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷 中醫(yī)藥 全氟化物和表面活性物質(zhì),一項多中心觀察性研究對3855例有ali

9、/ards高危因素的重癥醫(yī)學(xué)科（icu）住院患者分析后發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的院前應(yīng)用可降低ali發(fā)病率。 另一項研究觀察了他汀和阿司匹林對icu住院患者發(fā)生全身性感染ali/ards的影響，發(fā)現(xiàn)他汀和阿司匹林的院前應(yīng)用可能具有保護作用。,2011-ards的治療,2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議,柏林2011-ards的治療流程,300 250 200 150 100 50,重度 ards,中度 ards,輕度 ards,低潮氣量通氣,無創(chuàng)通氣,低-中等水平 peep,損傷程度逐漸增加,高水平等水平 peep,神經(jīng)肌肉阻滯劑,高頻通氣,腑臥位通氣,體外清除co2,體外膜肺,治療措施逐步加強,pao2

10、/fio2 氧合指數(shù),2006年 中華醫(yī)學(xué)會推薦意見,指南的解讀,36,14條推薦意見,1條推薦意見,5條推薦意見,原發(fā)病的治療,呼吸支持,藥物治療,原發(fā)病治療,推薦意見1 積極控制原發(fā)病是遏制ali/ards發(fā)展的必要措施 （推薦級別：e級）,解 讀,全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是 導(dǎo)致ali/ards的常見病因。 嚴重感染患者有25%-50%發(fā)ali/ards。 感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（mods）中，肺 往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。 感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ards的根本病因。 控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療aliards的必要

11、措施,中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和治療指南（2006）,2.呼吸支持治療,氧療,無 創(chuàng) 機械通氣,有 創(chuàng) 機械通氣,部 分 液體通氣,ecmo,推薦意見2,氧療是糾正ali/ards患者低氧血癥的基本手段 （推薦級別：e級）,解 讀,1.吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（pao2）達到60-80mmhg。 2.ards患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。,無創(chuàng)機械通氣(niv),niv:無需氣管插管,減少vap等并發(fā)癥 避免和減少鎮(zhèn)靜藥 痛苦少、患者易于接受 正常的吞咽、飲食 生理性的加溫和濕化氣體 生理性咳

12、嗽 間歇通氣（易上易下） 容易脫機,無法提供有效的氣道管理 并且阻礙排痰 不能確保較高的壓力水平,優(yōu)點,缺點,niv禁忌證,絕對禁忌 心跳呼吸驟停 缺乏氣道保護能力 昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 面罩連接困難 頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形 上呼吸道梗阻,相對禁忌 無法配合niv 緊張、不合作或精神疾病 嚴重酸中毒或低氧血癥 近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻 合并嚴重肺外臟器功能不全 消化道大出血、血流動力學(xué)難以維持,推薦意見,推薦意見3 預(yù)計病情能夠短期緩解的早期aliards患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。 推薦級別：c級),推薦意見4 合并免疫功能低下的aliards患者早期可首先試用無

13、創(chuàng)機械通氣。 推薦級別：c級),中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和治療指南（2006）,niv在不同疾病中的推薦級別,解 讀,niv雖然在應(yīng)用第一小時明顯改善aliards患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不改善患者預(yù)后?？梢姡?niv不作為ali/ards常規(guī)治療方法 ，應(yīng)慎用。 當ards患者神志清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，并預(yù)計患者的病情能夠在48-72 h內(nèi)緩解， 可以考慮試niv治療。 niv可使部分合并免疫抑制的ali/ards患者避免有創(chuàng)機械通氣，從而避免呼吸機相關(guān)肺炎（vap）的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。,推薦意見5,應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療ali/

14、ards應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的生命 體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的 ali/ards患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。 （推給級別：c級）,解 讀,ail/ards患者以下情況不宜使用 神志不清； 血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足； 因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩； 上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)； 危及生命的低氧血癥。 如niv治療12 h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用niv。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示niv治療失敗，應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣。,推薦意見6,ards患者應(yīng)積極進行機械通氣治療 （推薦級別：e級）,

15、解 讀,氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能更有效地改善低氧 血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效 地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。,ards的機械通氣,1.機械通氣的時機 2.肺保護性通氣策略 3.肺復(fù)張 4.peep的選擇 5.自主通氣 6.半臥位通氣 7.俯臥位通氣 8.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和治療指南（2006）,急性肺損傷 在通氣前,tnf il-6,結(jié)果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥,結(jié)果: v/q 失調(diào) 肺泡-毛細血管損傷 炎癥 肺動脈高壓 “氣壓傷”,推薦意見7,對ards患者實施機械通氣時應(yīng)采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35cmh

16、2o （推薦級別：b級）,解 讀,ards患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。 氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺損傷。 允許性高碳酸血癥是肺保護性通氣策略的結(jié)果，并非ards的治療目標。,推薦意見8,可采用肺復(fù)張手法促進ards患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合。 （推薦級別：e級）,定義：肺復(fù)張是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張,中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和治療指南（2006）,開放肺的目的,open the lung 通

17、過開放肺手法（recruitment maneuver）開放陷閉的肺泡 keep the lung open 設(shè)置適當?shù)膒eep維持肺泡在開放狀態(tài),open lung concept and practice. ,肺復(fù)張的常用方法,控制性肺膨脹(si) peep遞增法 壓力控制法(pcv),45 for 40 s,35 peak,45/16 and 1:2 for 120 s,控制性肺膨脹,以cpap或bipap模式調(diào)節(jié)氣道正壓40cmh2o，維持40秒 設(shè)置吸氣壓在40cmh2o，按住吸氣保持40秒,open lung concept and practice. ,peep遞增法,保持吸氣壓

18、與peep差值不變，每30秒遞增peep5cmh2o，直到peep達35cmh2o，維持30秒，隨后吸氣壓與peep每30秒遞減5cmh2o,open lung concept and practice. ,20,40,60,80,100,pressure cmh2o,10,20,30,40,60,50,total lung capacity %,r = 22%,r = 81%,r = 100%,r = 93%,肺復(fù)張是壓力依賴性過程,0,0,r = 0%,r = 59%,from pelosi et al ajrccm 2001,1/5 of “recruitable” units,解 讀,

19、充分復(fù)張ards塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證peep效應(yīng)的重要手段。 肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。 肺外源性的ards對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ards。,推薦意見9,應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低peep，有條件情 況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)p-v曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmh2o 來確定peep。 （推薦級別：c級）,中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和治療指南（2006）,解 讀,應(yīng)用適當水平peep防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機相關(guān)肺損傷 ards最佳peep的選擇目前仍存在爭議。 薈萃分析顯示：peep12cmh2o、尤其是16cmh2o時明顯改善生存率。 以靜態(tài)

20、p-v曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmh2o作為peep，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ards患者的病死率明顯降低。,靜態(tài)p-v曲線高、位轉(zhuǎn)折點,vcv時靜態(tài)測定第一、二拐點, 以便設(shè)置最佳peep和避免氣壓傷或高容積傷,壓力 cmh2o,推薦意見10,ards患者機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸 （推薦級別：c級）,自主呼吸 vs 機械通氣,froese ab. effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man. anesthesiology 1974; 41:242-255,自主呼吸,控制機械通氣,解 讀,自主呼吸過程中

21、膈肌主動收縮可增加ards患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。,推薦意見11,若無禁忌證，機械通氣的ards患者應(yīng)采用30-45度半臥位。 （推薦級別：b級）,解 讀,由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進入下呼吸道，導(dǎo)致vap。 低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上），vap的患病率分別為34%和8%。,推薦意見12,常規(guī)機械通氣治療無效的重度ards患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。 （推薦級別：d級）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松,合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。 機械通氣時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)

22、靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標和評估鎮(zhèn)靜效果的標準，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以ramsay評分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標。 每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。,中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和治療指南（2006）,危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加vap發(fā)生率， 并可能延長住院時間。機械通氣的ards患者應(yīng)量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量， 以預(yù)防膈肌功能不全和vap的發(fā)生。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松,中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和

23、治療指南（2006）,推薦意見l3 對機械通氣的ards患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方 案(鎮(zhèn)靜目標和評估)。 (推薦級別：b級),推薦意見l4 對機械通氣的ards患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。 (推薦級別：e級),中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和治療指南（2006）,液體通氣,概念：部分液體通氣是在常規(guī)機械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。 可作為嚴重ards患者常規(guī)機械通氣無效時的一種選擇。,中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和治療指南（2006）,體外膜氧合技術(shù)(ecmo),建立體外循環(huán)后可減輕肺負擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。

24、 ecmo并不改善ards患者預(yù)后。 隨著ecmo技術(shù)的改進，需要進一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實ecmo在ards治療中的地位,中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和治療指南（2006）,3.藥物治療,（1）液體管理 （2）糖皮質(zhì)激素 （3）一氧化氮(no)吸入 （4）肺泡表面活性物質(zhì) （5）前列腺素e （6）n-乙酰半胱氨酸和 丙半胱氨酸 （7）環(huán)氧化酶抑制劑,（8）細胞因子單克隆抗體 或拮抗劑 （9）己酮可可堿及其衍化 物利索茶堿 （10）重組人活化蛋白c （11）酮康唑 （12）魚油,中華醫(yī)學(xué)會.ail/ards診斷和治療指南（2006）,（1）液體管理,限制性液體管理 （限制液體、 利尿，液體負平衡）,非限制性液體管理 （液體正平衡）,推薦意見15,在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ali/ards患者的氧合和肺損傷 （推薦級別：b級）,解 讀,研究顯示液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致ali/ards患者，液體