病歷書寫規(guī)范與管理制度

1、病歷書寫規(guī)范與管理制度在診療工作中，診療水平、病歷書寫質(zhì)量在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理、法律實踐、疾病預(yù)防、社會醫(yī)療保險、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫(yī)療費用的重要憑證、處理醫(yī)療問題和評定傷病殘的客觀依據(jù)，為此特制定本制度：一、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。病歷首頁上要求填寫的內(nèi)容不能留有空項，并注明聯(lián)系電話。二、 病歷書寫按要求認(rèn)真填寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素筆，需復(fù)寫的病歷資料使用藍(lán)黑色圓珠筆，書寫出現(xiàn)錯別字時，雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。三、 對

2、需取得患者的書面同意進(jìn)行醫(yī)療活動的，應(yīng)當(dāng)由本人簽署知情同意書。四、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期、時間，采用24小時制記錄新入院病人、特科轉(zhuǎn)入、手術(shù)應(yīng)連續(xù)記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時內(nèi)完成。醫(yī)生根據(jù)患者病情變化隨時記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。搶救危急重癥患者未能及時完成病歷書寫的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，對住院不是24小時出院者，可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入出院記錄，住院不是24小時死亡者，可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時入院死亡記錄。五、 所有住院病人應(yīng)有“

3、三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說明原因，對法定傳染病按規(guī)定填報卡片并及時轉(zhuǎn)院。六、 對各種創(chuàng)傷性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)和自費藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實行。醫(yī)療文書中各級簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。七、 書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。八、 出院記錄在患者出院時及時完成，出院記錄應(yīng)包括前一天的四大生命體征和治療經(jīng)過等。九、 病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。十、 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。十一、 病例有病案管理人員統(tǒng)一管

4、理，護(hù)理部負(fù)責(zé)集中，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。急危重患者的搶救制度為了提高急危重患者的搶救成功率，醫(yī)護(hù)藥技人員應(yīng)時刻為患者著想，千方百計接觸患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，當(dāng)機(jī)立斷，認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)精益求精，危急重癥病人能得到及時有效的治療，特制定本制度。一、 認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，把“一心為患者、服務(wù)最光榮”牢記心中。堅持先搶救、后辦理有關(guān)手續(xù)，不準(zhǔn)以任何理由延誤搶救。二、 醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，開放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。三、 所配備搶救、急救設(shè)備、物品、藥品

5、要每日檢查，確保完好無誤，所需物品、藥品確保在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足隨時補充。四、 醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情急、危、重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，入心肺按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫(yī)護(hù)人員到場協(xié)助搶救。醫(yī)護(hù)藥技人員接到患者家屬呼救信息或醫(yī)護(hù)藥技人員發(fā)出的協(xié)助搶救信息后，必須迅速到達(dá)現(xiàn)場。五、 搶救工作由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，重大搶救或特殊情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報到場協(xié)調(diào)，必須時成立搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療和護(hù)理、會診轉(zhuǎn)診制定方案。六、 在搶救病人的同時，指定專人向家屬告知患者的危重情況，提出方案，取得家屬的理解與配合，并形成書面溝通記錄。若家屬在現(xiàn)場，必須設(shè)法與家屬聯(lián)系，

6、并將情況告知家屬，若無法和患者家屬取得聯(lián)系，為了搶救生命，應(yīng)先搶救，之后及時將治療情況向家屬通報，并將通報內(nèi)容和家屬情況記錄在病歷上。七、 搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭遺囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真仔細(xì)核對搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩(wěn)定后需兩人核對后可棄去，危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后不可移動。八、 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時之內(nèi)據(jù)實補寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應(yīng)當(dāng)場完成，醫(yī)療文書中涉及時間應(yīng)精確到分鐘。九、 搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。十、 凡遇有重大災(zāi)害事故

7、搶救，醫(yī)護(hù)藥技工勤人員應(yīng)服從醫(yī)院的統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備、隨叫隨到，各科之間支持支援，緊密配合，提高搶救成功率，必須時成立臨時搶救小組，加強搶救工作。醫(yī)生交接班制度一、醫(yī)師實行24小時值班制度，分白班和夜班，按時、按班聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，并做好交接班簽名工作并注明時間。二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫(yī)院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關(guān)情況記錄交接班記錄本中。三、交接班除口頭匯報外，所需治療病人還需在醫(yī)囑上有所記載，危重病人必須在床邊進(jìn)行交接。四、交接班必須了解下一步的任務(wù)和工作內(nèi)容等，做到責(zé)任明確，防止疏漏或貽誤。五、值班醫(yī)生不得擅自離崗，護(hù)理人員要求視診病人時必須

8、立即前往值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，幷做好相關(guān)病程記錄，對急診患者應(yīng)及時接診、檢查、書寫病歷，并給于及時地處置，對外轉(zhuǎn)病人，要提出轉(zhuǎn)診意見，需要護(hù)送人員可向領(lǐng)導(dǎo)提出，緊急情況可就近請求有關(guān)人員協(xié)助。六、夜班醫(yī)生需參加院內(nèi)晨會，負(fù)責(zé)將夜班期間重點患者向全院報告，節(jié)假日值班醫(yī)師以上述程序向下一位值班醫(yī)生交接。口腔科隔離消毒制度一、工作人員衣帽整潔，工作前洗手，為患者治療時戴口罩、一次性手套。二、檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。三、保持室內(nèi)整潔，若發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)以0.1有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作臺面。四、手術(shù)包、治療包、換藥包等經(jīng)高壓滅菌后備用。所有消毒包必須注明消毒日期，有效期為一周，到期未用者，應(yīng)重新消毒。五、敷料、棉花、儲槽，每周送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時消毒。無菌鑷、鉗等用消毒液浸泡器械，波面要求達(dá)到容器的1/2至2/3，器械要求打開關(guān)節(jié)，容器蓋口標(biāo)明更換時間，