《痔病的診療進展a》PPT課件.ppt

1、痔病的診療進展,前言,痔是最常見的疾病之一。近年來人們對肛腸解剖生理研究的深入，對痔的概念有了新認識。目前最廣泛接受的觀點認為：肛墊是由肛管內(nèi)壁黏膜，血管，纖維支持結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的一正常解剖結(jié)構(gòu)。在維持肛門自制功能有著無法替代的作用。其發(fā)生病理改變而出現(xiàn)癥狀稱為“痔病”。,一關(guān)于痔病的發(fā)病因素,解剖因素 （1）肛墊下移學(xué)說 內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理學(xué)改變和移位。 （2）靜脈曲張學(xué)說 門脈及直腸靜脈都無靜脈瓣易于淤積而使靜脈擴張。加上直腸上下靜脈叢壁薄，位淺和靜脈回流受阻而擴張曲張成痔。如感染或血栓都可使痔加重。,關(guān)于痔病的發(fā)病因素,職業(yè)因素 長期久坐久立久蹲

2、體位，影響盆腔血液循環(huán)， 坐車騎馬受機械刺激血管擴張淤血成痔 生活習(xí)慣原因 1：喜食腥辣食物飲酒刺激直腸粘膜充血破裂 2：蹲廁時間過長 不良習(xí)慣，病發(fā)率高， 胃腸方面的影響 1：長期便秘 2：久瀉久痢 痔與一些腹瀉明顯有關(guān)，如潰結(jié)，胃腸炎，功能性腹瀉 腹壓增高 1妊娠，分娩 2前列腺肥大，尿道狹窄，排尿不暢,發(fā)病因素,脊髓損傷 高淀粉酶血癥 血脂體 機理：可能一導(dǎo)致肛壓升高，A-V吻合調(diào)節(jié)障礙。 常于疝直腸前突子宮脫等脫出性疾病相伴發(fā)。支持組織松弛所致。 竇樣血管發(fā)成了明確的病理變化，這些類似于“勃起組織化生”的結(jié)構(gòu)被稱為“直腸海綿體”或“竇狀靜脈”.竇狀血管的破壞是痔形成的重要組織學(xué)基礎(chǔ)。,

3、痔的發(fā)病機理,一、竇狀血管的破壞是重要組織學(xué)基礎(chǔ)（1）痔病出血來源于何處 不是毛細血管叢、靜脈，而是來源于竇樣血管。 （2）度體征少，而出血多。期病重而出血輕？,病理機制,內(nèi)痔的竇樣血管破壞可能期相對輕，仍維持較高的壓力。因此，其竇樣血管一旦被破壞出血較多，速度較快. 期竇樣血管破壞重壓力低，持續(xù)滲出組織水腫而出血反而減少,病理機制,3. 竇樣血管的內(nèi)外彈力板多呈伸展狀態(tài)，支持痔的竇樣血管壓力增高和高壓性肛墊的存在，這是早期痔肛內(nèi)壓增高的部分原因。 4. 在切片中高度擴張的靜脈并不多見？ 痔不是靜脈曲張形成的，故痔的病理改變不是靜脈擴張。,病理機制,二、 treitz肌是肛墊重要組分和支持結(jié)構(gòu)

4、。 痔組織固定支持結(jié)構(gòu)的破壞是痔病形成的重要原因。 是結(jié)締組織和平滑肌纖維的網(wǎng)狀復(fù)合體 肛墊固定支持結(jié)構(gòu)的破壞使肛墊移位，回縮能力差，排便后可以自行還納，造成日漸嚴重的肛墊下移和脫出而不能還納。,病理機制,金屬基質(zhì)蛋白酶MMP9的活性增高可能是其破壞機制之一 為什么有“痔”不在年高，痔病不隨年齡增長，而發(fā)病率增高?？赡艽嬖趦?nèi)在的破壞因素。 MMP9是金屬脂蛋白酶家族的重要組分。具有降解基底膜的明膠酶原的作用。而明膠酶原是彈性纖維的重要部分。 MMP9活性增加，可導(dǎo)致固有層結(jié)締組織疏松。進而使肛墊彈性下降，血管通透性增加，加重痔的水腫形成。,病理機制,引起MMP9表達增加的原因 炎癥和創(chuàng)傷因素是

5、痔組織MMP9增高的重要原因 痔組織中存在較多的單核巨噬細胞 單核-巨噬細胞是INOS主要來源。 炎癥因子可以增加MMP9的表達 形成對痔組織纖維復(fù)合體的主動降解過程,痔的分類,內(nèi)痔是肛管的纖維血管墊，通常由右前，右后，左側(cè)三處。位于齒線以上，表面為直腸黏膜所覆蓋。 四期分類（分度法） 第一期：時有帶血，鮮紅呈滴狀或噴射狀。便后即停。 第二期：常有帶血，有痔塊脫出，能自行還納 第三期：偶有帶血，痔塊脫出需借手還納。 第四期：偶有帶血，痔塊脫出不能還納。,痔的分類,外痔 是痔腸下靜脈叢的曲張團塊，位于齒線以下，表面為皮膚所覆蓋。 分為：結(jié)締組織外痔 靜脈曲張性外痔 血栓性外痔 炎性外痔,痔的分類

6、,混合痔： 由于直腸上下靜脈叢相互吻合相互影響，因而痔塊位于齒線上下表面同時覆蓋有直腸黏膜和肛管皮膚，成為混合痔。 分類： 皮墜性混合痔（皮墜部分與內(nèi)痔部分連于一體） 靜脈曲張性混合痔（痔上靜脈與痔下靜脈相互聯(lián)通的結(jié)果）,癥狀與體征,一、便血 特點：無痛性、間歇性便后出鮮血呈滴狀或噴射狀，便后即停。 不同的痔與治癥狀體征差異很大。 二、痔塊脫出。 三、疼痛。 四、瘙癢。 五、體征。（指檢、肛鏡、蹲位檢查機）,混合痔,痔塊脫出 輕者自行還納 重者用手推回，否則痔塊可被嵌頓。 痔塊的增大和脫出，常與大便相關(guān)， 括約肌收縮力減退，當(dāng)腹壓增加時即脫出。形成環(huán)痔。,鑒別診斷,直腸癌 無疼性粘液血便 與大

7、便相混， 高低不平硬塊， 表面有潰瘍。 腸腔有狹窄。,鑒別診斷,直腸黏膜脫垂 無痛 呈梅花狀脫出 括約肌松馳,鑒別診斷,直腸息肉 兒童 無痛 有蒂活動的脫塊圓形實質(zhì),易誤診為痔的肛管癥狀,痔病的治療,治療痔的目的是消除或減輕其主要癥狀 肛墊學(xué)說提高了非手術(shù)治療的地位 一般治療 1. 排便通暢 2. 溫?zé)嶙?局部用藥 1. 保護直腸黏膜是良好的療法。 太寧栓 （復(fù)方角菜酸酯栓）肛潔凈 2.改善痔靜脈血管張力藥物： 復(fù)方銀杏葉（靜可福）草木犀流鋟液（消脫止M）地奧司明（愛脈朗）強力脈痔靈 中醫(yī)中藥獨特的優(yōu)勢 地榆臟連湯，槐角丸，荊芥洗劑，枯痔釘，穴位挑治，套扎療法等,注射療法,注射藥物使痔及痔塊

8、周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使小血管閉塞，產(chǎn)生纖維增生硬化萎縮或壞死脫落的效果。 硬化法 常用藥物 ：5%魚甘油酸鈉 5% 鹽酸奎寧 4% 明礬液 消痔靈四步注射成份有五倍子、明礬藥理及方法具有 收斂、 抑菌、 固脫、等作用 。,消痔靈四步注射,第一步：注射到內(nèi)痔上方粘膜下層動脈區(qū) 第二步：注射到內(nèi)痔粘膜下層 第三步：注射到內(nèi)痔粘膜固有層 第四步：注射到齒線上方內(nèi)痔底部粘膜下層。,消痔靈常用量,早期內(nèi)痔每個痔區(qū)注射原液24ml。中晚期內(nèi)痔用1%普魯卡因溶液稀釋原液，使成1：1或2：1。根據(jù)痔的大小每個內(nèi)痔注入813ml總量約為2040ml. 痔全息：以“痔全息”為代表的壞死性藥物，注入痔粘膜下引起

9、無菌至炎壞死脫落.,物理療法,1. 激光治療 2. 微波治療 3. 遠紅外嶷固療法 4. 冷凍療法 5. 銅離子電化學(xué)療法： 將銅針刺入病變的肛墊，通過微電流，導(dǎo)入銅離子引起痔組織局部酸中毒，形成絡(luò)合物，最終血管內(nèi)膜細胞發(fā)生改變形成微血栓，并促發(fā)以漿細胞及淋巴細胞浸潤為主的無菌性炎癥，進而血管逐漸閉塞，組織纖維硬化萎縮，達到治療的目的。 特點：安全，消除了癥狀，保正肛墊的完整。,手術(shù)療法,結(jié)扎法： 高頻電容場技術(shù)： 痔切除術(shù)： 混痔外撥內(nèi)扎術(shù)： 痔環(huán)形切除術(shù)： 環(huán)痔分段結(jié)扎術(shù)： 血栓外痔剝離術(shù)： PPH,結(jié)扎法,在痔塊深部用粗絲線貫穿結(jié)扎，使痔塊缺血壞死脫落，以后創(chuàng)面逐漸自行愈合 。 方法： 特點： 注意事項： 高頻電容場技術(shù) 熱干功能，出血少， 術(shù)后處理簡單，安全,膠圈套扎法,適應(yīng)癥： 1. 適用于出血的較小的痔塊 2. 一二期直腸粘膜脫垂 3. 直腸息肉 特點：簡單易行，療效可靠，安全并發(fā)癥少。 方法：血管鉗套扎法，套扎搶套扎法,痔切除術(shù),適用于較大的孤立的 出血性痔。可在骶管麻醉或局麻下進行。顯露痔塊后作與肛緣相垂直，圍繞痔塊的菱形切口。切開皮膚及粘膜后將曲張靜脈團細致分開直至露出肛管括約肌?？p合齒狀線以上的粘膜，齒狀線以下的皮膚切口不予