腦出血護(hù)理教學(xué)查房

1、腦出血護(hù)理教學(xué)查房,時(shí)間： 查房者: 參加人員： 指導(dǎo)老師：,病史資料,23床，患者，*，男性，56歲。住院號(hào)：*， 診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。,現(xiàn)病史,患者因“突發(fā)意識(shí)不清7小時(shí)余”于2018-03-29 12:26住入我院， 入院時(shí)意識(shí)模糊， T：37.0 P：71次/分 R：18次/分 BP：93/ 61mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=1mm，對(duì)光反射遲鈍，雙眼向右側(cè)凝視，氣道分泌物較多，使用口咽通氣道，肢體肌力檢查不合作，左側(cè)肌張力增高，右側(cè)肌張力偏低，生理反射存在，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性。 遵醫(yī)囑予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，減輕腦水腫等治療。 患者目前意識(shí)模糊，

2、反應(yīng)遲鈍，有咳嗽咳痰，為黃粘痰，左側(cè)肢體可見自主活動(dòng)，右側(cè)肢體偏癱。鼻飼流質(zhì)飲食，大小便正常。雙瞳等大等圓，d=2mm，光反射敏，雙肺可聞及大量痰鳴音，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，痛溫覺檢查不合作，肢體肌力檢查不合作,既往史：既往“糖尿病”病史，服用“二甲雙胍早一片”，未監(jiān)測(cè)血糖；2月前“腦梗死”病史，遺留有右側(cè)肢體活動(dòng)不靈；否認(rèn)“高血壓”“冠心病”病史；否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”史；否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。 過敏史：否認(rèn)藥物食物過敏史。 家族史：否認(rèn)家族中有類似病史。,五方面,飲食：鼻飼流質(zhì)飲食； 排泄：自主排尿，尿量約1500-2000ml/d，尿色淡黃。大便正常。 睡眠：

3、意識(shí)模糊狀態(tài)。 生活自理能力:需要他人幫助，重度依賴。 嗜好：既往無不良嗜好。,六心理社會(huì),精神狀態(tài)：一般。 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：缺乏疾病相關(guān)的知識(shí)。 心理狀態(tài):意識(shí)模糊，未能評(píng)估。 性格及交往能力：正常 經(jīng)濟(jì)狀況：自費(fèi) 家庭：家庭和睦,實(shí)驗(yàn)室檢查,葡萄糖測(cè)定：葡萄糖 13.89 mmol/L； 糖化血紅蛋白：HBA1c 10.9 %； 血常規(guī)：白細(xì)胞 12.66 *109/L,中性粒細(xì)胞百分比 94.1 %； 胸部CT：兩肺散在炎癥。 頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、左側(cè)基底節(jié)及左側(cè)丘腦多發(fā)缺血性改變，梗死灶。,護(hù)理診斷：,潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、深靜脈血栓 意識(shí)障礙：

4、與腦出血所致大腦功能受損有關(guān) 清理呼吸道無效：與患者無力排出呼吸道分泌物有關(guān)。 軀體移動(dòng)障礙：與患者意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)。 自理能力缺陷：與患者意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)。 進(jìn)食模式改變：與患者留置胃管有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。,1.潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、深靜脈血栓,護(hù)理措施： 嚴(yán)密觀察患者病情，有無腦疝先兆。 觀察胃潴留情況，回抽胃液的量、顏色，有無咖啡色樣液體，有無惡心、嘔吐、胃部不適。 觀察下肢有無腫脹，雙側(cè)對(duì)比，遵醫(yī)囑予肢體氣壓治療。 指導(dǎo)家屬給予肢體向心性按摩，功能鍛煉。 避免下肢穿刺。,2.意識(shí)障礙：與患者腦出血所致大腦功能受損有關(guān),護(hù)理措施： 嚴(yán)密觀察并

5、記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。 使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰。 給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。 譫妄躁動(dòng)者加床欄，必要時(shí)適當(dāng)約束，防止墜床和自傷或傷害他人。,3.清理呼吸道無效：與患者無力排出呼吸道分泌物有關(guān),護(hù)理措施： 密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)不安、心率加快、發(fā)紺，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生并處理。 及時(shí)清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。 定時(shí)翻身、叩背。 限制探視，減少交叉感染。 必要時(shí)氣管切

6、開，使用人工呼吸機(jī)。,4.軀體移動(dòng)障礙：與患者意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān),護(hù)理措施： 保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。 每2h4h改變一次體位。 指導(dǎo)家屬正確進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。 教會(huì)病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。 腦出血恢復(fù)期鼓勵(lì)并協(xié)助病人做漸進(jìn)性活動(dòng)。 加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)，防止墜床、跌倒等損傷。,5.自理能力缺陷：與患者醫(yī)源性限制臥床，肢體乏力有關(guān),護(hù)理措施： 做好基礎(chǔ)護(hù)理，提供生活護(hù)理，增加病人的舒適感。 操作時(shí)注意保暖，避免暴露過久，防止受涼。 及時(shí)更換衣物，保持皮膚清潔。 保持床單元清潔、干燥。,6.進(jìn)食模式改變：與患者留置胃管有關(guān),護(hù)理措施： 密切觀察胃管置入深度，妥善固定

7、，防止滑脫、移位，或者意外拔管。 口腔護(hù)理bid。 做好鼻飼流質(zhì)的護(hù)理，觀察有無腹瀉、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀。 床頭抬高30-40度，定期回抽胃內(nèi)容物，觀察有無胃潴留，咖啡樣胃液等，預(yù)防誤吸、及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血癥狀。,7.有感染的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。,護(hù)理措施： 密切觀察患者生命體征，尤其是體溫、脈搏的變化。 指導(dǎo)患者深呼吸方法，有效咳嗽咳痰。 做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。 提供高蛋白，富含維生素飲食，提供充足水分。 限制探陪，保證患者充足的休息 注意手衛(wèi)生，預(yù)防醫(yī)源性感染。,腦出血,Intracerbral Hemorrhage,概念,原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的20%30%

8、； 高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因；死亡率高，50%死亡主要發(fā)生在4872小時(shí)；,病因,高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化 最常見病因 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 其他病因 腦動(dòng)脈炎、 血液病、 抗凝溶栓治療、 腦腫瘤等,發(fā)病機(jī)制,一般在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上， 用力和情緒改變等外加因素使血壓進(jìn)一步驟然上升所致， 因素有： 1. 血管壁病變?cè)谘鳑_擊下會(huì)導(dǎo)致腦小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤，后者可在血壓劇烈波動(dòng)時(shí)破裂引起出血 2. 腦動(dòng)脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其它器官的動(dòng)脈薄弱，血壓升高時(shí)血管容易破裂 3. 高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見， 主要因?yàn)楣?yīng)此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，

9、在原有病變的基礎(chǔ)上， 受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂,臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）,殼核出血： 最常見， 約占腦出血的5060%。 最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)“三偏” （偏癱、偏身感覺障礙、 偏盲） 丘腦出血： 占腦出血的20%。 病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙、 丘腦性失語、丘腦性癡呆和眼球運(yùn)動(dòng)障礙， 出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓， 多為下肢重于上肢 腦干出血： 約占10%， 絕大多數(shù)為腦橋出血。 常表現(xiàn)為突然發(fā)病， 劇烈頭痛、 眩暈、 復(fù)視、 嘔吐， 一側(cè)面部麻木等。 出血常先從一側(cè)開始， 表現(xiàn)為交叉性癱瘓， 頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)， 呈“凝視癱肢” 狀。 橋腦出血多迅速波及兩側(cè)，

10、 出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓,臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）,小腦出血： 占腦出血的10%， 多見于一側(cè)半球， 尤以齒狀核處出血多見。 常開始為一側(cè)枕部的疼痛、 眩暈、 嘔吐、 病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)， 可有腦神經(jīng)麻痹、 眼球震顫、 兩眼向病變對(duì)側(cè)同向凝視， 可無肢體癱瘓 腦葉出血： 也稱為皮質(zhì)下白質(zhì)出血， 約占腦出血的510%。 腦葉出血的部位以頂葉多見， 以后依次為顳、 枕、 額葉， 40%為跨葉出血。 不同腦葉的出血， 臨床表現(xiàn)亦有不同頂葉出血： 偏癱較輕， 而偏側(cè)感覺障礙較重、 對(duì)側(cè)下象限盲顳葉出血： 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓、 對(duì)側(cè)上 象限盲；枕葉出血：對(duì)側(cè)同向性偏盲， 可有一過性黑曚和視

11、物變形、 多無肢體癱瘓；額葉出血： 前額痛、 嘔吐、 對(duì)側(cè)偏癱、 精神障礙等；,臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）,腦室出血： 占腦出血的35%。突然頭痛、 嘔吐， 立即昏迷或昏迷加深；雙側(cè)瞳孔縮小， 四肢肌張力增高；常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征： 上消化道出血、 中樞性高熱、 大汗、 急性肺水腫、血糖增高、 尿崩癥等,護(hù)理措施,(1)休息與安全 急性期絕對(duì)臥床休息， 減少搬動(dòng)， 頭部抬高1530度， 放置冰袋， 以減輕腦水腫；譫妄、 躁動(dòng)患者加床擋， 必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束， 取下假牙；保持環(huán)境安靜、 安全， 嚴(yán)格限制探視， 避免各種刺激， 各項(xiàng)治療護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行,護(hù)理措施,(2) 生活護(hù)理

12、給予高蛋白、 高維生素的清淡飲食， 昏迷或有吞 咽障礙者， 發(fā)病2-3天應(yīng)遵醫(yī)囑胃管鼻飼。 做好口腔護(hù)理、 皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理， 每天床上擦浴1-2次， 每2-3小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位一次，注意保持床單清潔、 干燥， 有條件的應(yīng)使用氣墊床， 以預(yù)防壓瘡； 發(fā)病后24-48h在變換體位時(shí)應(yīng)盡量減少頭部的擺動(dòng)幅度， 以防加重出血； 保持肢體功能位置， 指導(dǎo)和協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。,護(hù)理措施,（3） 保持呼吸道通暢 平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位， 開放氣道，取下活動(dòng)性義齒， 及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰， 防止舌根后墜、 窒息、 誤吸或肺部感染。 （4） 病情監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察病情變化， 定時(shí)

13、測(cè)量生命體征、 意識(shí)、 瞳孔并詳細(xì)記錄； 使用脫水降顱壓藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化， 防止低鉀血癥和腎功能受損。,意識(shí)狀態(tài)的觀察,意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)， 是對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。 正常人應(yīng)表現(xiàn)為意識(shí)清晰， 反應(yīng)敏捷、 準(zhǔn)確， 語言流暢、 準(zhǔn)確， 思維合理， 情感活動(dòng)正常， 對(duì)時(shí)間、 地點(diǎn)、 人物的判斷力和定向力正常。 意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 任何原因引起大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)， 都可出現(xiàn)意識(shí)障礙。 一般可分為： （1）嗜睡： 是最輕的意識(shí)障礙。 患者處于持續(xù)睡眠 狀態(tài)， 但能被言語或輕度刺激喚醒， 醒后能正確、 簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題， 但

14、反應(yīng)遲鈍， 刺激去除后又很快入睡。,意識(shí)狀態(tài)的觀察,（2）意識(shí)模糊： 其程度較嗜睡深， 表現(xiàn)為思維和語言不連貫， 對(duì)時(shí)間、 地點(diǎn)、 人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙， 可有錯(cuò)覺、 幻覺、躁動(dòng)不安、 譫語或精神錯(cuò)亂。 （3）昏睡： 患者處于熟睡狀態(tài)， 不易喚醒。 壓迫眶上神經(jīng)、 搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒， 醒后答話含糊或答非所問， 停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 （4）淺昏迷： 意識(shí)大部分喪失， 無自主運(yùn)動(dòng)， 對(duì)聲、 光刺激無反應(yīng)， 對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣） 可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。 瞳孔對(duì)光反射、 角膜反射、 眼球運(yùn)動(dòng)、 吞咽反射、 咳嗽反射等可存在。 呼吸、 心跳、 血壓可無明顯改變， 可有大

15、小便失禁或潴留。,意識(shí)狀態(tài)的觀察,（5）中昏迷： 對(duì)外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少， 對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱， 大小便潴留或失禁， 此時(shí)生命體征已有改變。 （6）深昏迷： 意識(shí)完全喪失， 對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。 全身肌肉松弛， 肢體呈遲緩狀態(tài)， 深淺反射均消失， 偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。 機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能， 呼吸不規(guī)則， 血壓可下降， 大小便失禁或潴留。,瞳孔的觀察,觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、 對(duì)稱性、 邊緣、 大小及對(duì)光反應(yīng)。 1.瞳孔的形狀： 正常情況下， 瞳孔呈圓形，位置居中， 邊緣整齊， 兩側(cè)等大等圓。 2.瞳孔的大小與對(duì)稱性 ： 在自然光線下， 瞳孔的直徑為25mm。病理情況下， 瞳孔的大小可出現(xiàn)一些變化（1）變?。?瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小， 小于1mm稱針尖樣瞳孔。 雙側(cè)瞳孔縮小， 常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、 氯丙嗪、 嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。 （2）變大： 瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大。 雙側(cè)瞳孔散大， 常見于顱內(nèi)壓增高、 顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)； 一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、 固定， 常提示同側(cè)顱內(nèi)病變（如顱