超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的臨床應(yīng)用及操作要點(diǎn)

1、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的臨床應(yīng)用及操作要點(diǎn),中國人民解放軍總醫(yī)院介入超聲科 韓治宇,超聲引導(dǎo)穿刺活檢,屬于診斷性介入性超聲，是在實時超聲影像的監(jiān)視和引導(dǎo)下，針對體內(nèi)病變或目標(biāo)，通過穿刺獲取細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷。,超聲引導(dǎo)穿刺活檢,目前主要由有兩種方法： 細(xì)胞學(xué)檢查-采用細(xì)針抽吸獲取細(xì)胞 Fine-Needle Aspiration，F(xiàn)NA 組織學(xué)檢查-采用粗針切割獲取組織 Core-Needle Biopsy，CNB,活檢的作用,明確診斷（for diagnosis）； 評估疾病的預(yù)后或分期（for assessment of prognosis or disease staging）； 輔助決定

2、治療方案（to assist in making therapeutic management decisions）,活檢的意義,是最常用的疾病確診手段 有助于進(jìn)一步了解疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸 為指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后提供更多的信息 是臨床研究的重要途徑,超聲引導(dǎo)穿刺活檢流程,明確穿刺活檢適應(yīng)證和禁忌證 患者必要的術(shù)前準(zhǔn)備 必要的解釋和說明 必須簽署知情同意書 穿刺活檢及送檢標(biāo)本 交待術(shù)后注意事項,超聲引導(dǎo)穿刺活檢適應(yīng)證,臨床上需要明確病變的組織病理學(xué)診斷 穿刺部位能被超聲影像清晰地顯示，且穿刺路徑上沒有不可穿過的器官或組織結(jié)構(gòu) 病人基本條件和病情允許,超聲引導(dǎo)穿刺活檢禁忌證,穿刺部位不能被超聲影像

3、清晰地顯示者； 穿刺路徑無法避開大血管或其他重要器官者； 穿刺部位周圍伴有大量積液者； 化膿性感染病灶可能會污染胸膜或腹膜腔者； 有嚴(yán)重的出血傾向者（凝血酶原時間 30s, 活動度 40%，plt2.0萬) ； 合并其他嚴(yán)重的疾病，全身狀況明顯衰竭者。,穿刺前患者準(zhǔn)備,必要的實驗室檢查：血常規(guī)、血清學(xué)、出凝血功能等以及特殊項目檢查 充分的心理準(zhǔn)備：詳細(xì)解釋必要性和注意事項 穿刺部位檢查：有無皮膚粘膜出血傾向及所選擇進(jìn)針部位的局部皮膚是否完整,穿刺前患者準(zhǔn)備,抗凝治療者術(shù)前要求：停用抗凝藥物、抗血小板藥物包括非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥至少三天以上，并復(fù)查凝血指標(biāo) 出血的預(yù)防：術(shù)前或術(shù)后使用維生素K及止血

4、藥物（注射用血凝酶）,穿刺前患者準(zhǔn)備,女性患者：非急診時，應(yīng)盡量避開月經(jīng)期 焦慮者及不能合作患者：酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或必要的麻醉保障 飲食準(zhǔn)備：操作前后應(yīng)禁食8h24h 知情同意：必須本人及家屬簽署知情同意書,超聲引導(dǎo)穿刺活檢基本器械,超聲儀及超聲探頭 固定裝置 穿刺針及穿刺槍,穿刺基本器械探頭,穿刺基本器械探頭,穿刺基本器械探頭,穿刺基本器械固定裝置,固定裝置：與探頭相匹配的支架 與穿刺針相匹配的引導(dǎo)槽,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械穿刺針及穿刺槍,穿刺針：穿刺

5、針外徑的粗細(xì)以Gauge (G) 為單位表示， 越大越細(xì)，管壁厚0.1mm 細(xì)胞學(xué)：2023G 組織學(xué)：1618G 穿刺槍：全自動活檢槍和一次性活檢槍,穿刺基本器械穿刺針,穿刺基本器械穿刺針,穿刺基本器械穿刺槍,穿刺基本器械穿刺槍,操作步驟及過程,體位及呼吸：以充分暴露所穿刺部位為適當(dāng)體位，患者保持平穩(wěn)呼吸 穿刺點(diǎn)及穿刺路徑：應(yīng)以穿刺病灶距體表最近，而且能避開周圍臟器、大血管及膽管為一般原則,操作步驟及過程,測定穿刺距離：包括穿刺針的進(jìn)針深度和針芯彈出的距離 無菌術(shù)：1%碘伏消毒液對體表穿刺點(diǎn)皮膚消毒，鋪無菌消毒巾 麻醉：皮內(nèi)局麻及沿進(jìn)針途徑作皮下局麻，必要時給與鎮(zhèn)靜劑,操作步驟及過程,穿刺過

6、程：在穿刺進(jìn)針前選取合適的呼吸狀態(tài)并囑患者屏氣，彩色多普勒超聲觀察所選定的穿刺路徑，迅速進(jìn)針至靶目標(biāo)前緣或內(nèi)部，擊發(fā)活檢槍，在瞬間內(nèi)自動完成切割組織，迅速拔出穿刺針，完成穿刺活檢過程,操作步驟及過程,標(biāo)本處理：按各項病理檢查的要求進(jìn)行標(biāo)本固定，通常使用10%甲醛溶液固定，特別要求者另外采用相應(yīng)的固定液 穿刺部位處理：穿刺活檢術(shù)后敷料包扎傷口，敷以紗布，膠布固定,操作步驟及過程,術(shù)后觀察：介入操作完畢后，病人留觀12h，注意觀察呼吸、脈搏、血壓、皮膚面色、出汗情況以及有無加劇性疼痛、咳血、尿血等異常表現(xiàn)，確定無異常后方可離開。,術(shù)后注意事項,出血：是介入性超聲常見的并發(fā)癥，穿刺局部也可形成血腫

7、Poorten 調(diào)查了1996-2005年澳大利亞全國954例肝臟穿刺患者只有10例（約0.01%）出現(xiàn)輕微出血。 Wood 報道73例腎腫瘤僅有4例出現(xiàn)穿刺后輕微出血，而腎穿刺出血的并發(fā)癥則比較高（161/471，34.1%）。,術(shù)后注意事項,疼痛：多為輕度鈍痛，較長時間、劇烈的疼痛可能系血腫擴(kuò)大有關(guān) Poorten 調(diào)查的954例肝臟穿刺患者中有約63.9%有疼痛癥狀，通常是穿刺部位，少數(shù)表現(xiàn)為肩部。,術(shù)后注意事項,腫瘤針道種植：理論上講有針道種植擴(kuò)散的可能性，但少量的惡性細(xì)胞污染針道并不一定發(fā)生惡性腫瘤的種植 Silva對8篇文獻(xiàn)共1340例患者超聲引導(dǎo)肝穿刺進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，

8、共32例（約0.019%）發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移。 Volpe和Herts分析腎腫瘤穿刺文獻(xiàn)，認(rèn)為針道種植轉(zhuǎn)移率低于0.01%，而且認(rèn)為主要與進(jìn)針次數(shù)有關(guān)。,術(shù)后注意事項,其他：如氣胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一過性迷走反射、低血壓等 ，也有極少數(shù)死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥（1/954 Poorten）。,術(shù)后并發(fā)癥處理,急診搶救： ABCD (airway, breathing, circulation,drugs) 出血： 絕對平臥、建立靜脈通道 局部壓迫止血 測量脈搏、血壓 1/2 - 1 小時/次 注射用血凝酶 1KU 壺入/肌注 1次/ 4小時 保守治療難以控制，行急診栓塞或手術(shù)治療,穿刺中注意事項

9、,患者的呼吸配合：穿刺前屏氣練習(xí)，以避免患者在穿刺過程中發(fā)生咳嗽或急劇運(yùn)動 穿刺路徑的選擇：應(yīng)以穿刺病灶距體表最近，而且能避開周圍臟器、大血管及膽管為原則,穿刺中注意事項,彈射距離：擊發(fā)穿刺槍后，穿刺針向深部有1.52.2cm的彈射距離 取材部位：腫塊較大時，應(yīng)選擇周邊部分并多點(diǎn)取材，條件允許時，用選擇腫塊內(nèi)小血管相對豐富的部位取材 標(biāo)本判斷：取材后及時觀察標(biāo)本的形狀、顏色,穿刺中注意事項,血供豐富臟器：經(jīng)過一段正常組織并避開血管 含消化酶臟器：胰腺避免經(jīng)過正常胰腺組織和擴(kuò)張的胰管 膽系：膽囊占位或肝門部膽管的占位性病變經(jīng)過肝臟實質(zhì) 胃腸道：無梗阻或炎癥,術(shù)后注意事項,出血：是介入性超聲常見的

10、并發(fā)癥，穿刺局部也可形成血腫 Poorten 調(diào)查了1996-2005年澳大利亞全國954例肝臟穿刺患者只有10例（約0.01%）出現(xiàn)輕微出血。 Wood 報道73例腎腫瘤僅有4例出現(xiàn)穿刺后輕微出血，而腎穿刺出血的并發(fā)癥則比較高（161/471，34.1%）。,術(shù)后注意事項,疼痛：多為輕度鈍痛，較長時間、劇烈的疼痛可能系血腫擴(kuò)大有關(guān) Poorten 調(diào)查的954例肝臟穿刺患者中有約63.9%有疼痛癥狀，通常是穿刺部位，少數(shù)表現(xiàn)為肩部。,術(shù)后注意事項,腫瘤針道種植：理論上講有針道種植擴(kuò)散的可能性，但少量的惡性細(xì)胞污染針道并不一定發(fā)生惡性腫瘤的種植 Silva對8篇文獻(xiàn)共1340例患者超聲引導(dǎo)肝穿

11、刺進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，共32例（約0.019%）發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移。 Volpe和Herts分析腎腫瘤穿刺文獻(xiàn)，認(rèn)為針道種植轉(zhuǎn)移率低于0.01%，而且認(rèn)為主要與進(jìn)針次數(shù)有關(guān)。,術(shù)后注意事項,其他：如氣胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一過性迷走反射、低血壓等 ，也有極少數(shù)死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥（1/954 Poorten）。,術(shù)后并發(fā)癥處理,急診搶救： ABC (airway, breathing, circulation) 出血： 絕對平臥、建立靜脈通道 局部壓迫止血 測量脈搏、血壓 1/2 - 1 小時/次 注射用血凝酶 1KU 壺入/肌注 1次/ 4小時 保守治療難以控制，行急診栓塞或手術(shù)治療,一些細(xì)節(jié)探頭壓力,一些細(xì)節(jié)進(jìn)針深度,一些細(xì)節(jié)進(jìn)針深度,一些細(xì)節(jié)進(jìn)針角度,一些細(xì)節(jié)針尖斜面,一些細(xì)節(jié)針尖斜面,一些細(xì)節(jié)針尖斜面,一些細(xì)節(jié)CDFI的作用,一些細(xì)節(jié)取材部位及造影,一些細(xì)節(jié)肝臟,一些細(xì)節(jié)脾臟,一些細(xì)節(jié)脾臟,一些細(xì)節(jié)胰腺,一些細(xì)節(jié)腎臟,一些細(xì)節(jié)乳腺,一些細(xì)節(jié)甲狀腺,一些細(xì)節(jié)肺,超聲引導(dǎo)穿刺活檢的特點(diǎn),引導(dǎo)