靜脈使用碳酸氫鈉應(yīng)注意的問題

1、.靜脈使用碳酸氫鈉應(yīng)注意的問題王巧蘭王愛萍（內(nèi)蒙古呼和浩特市賽罕區(qū)醫(yī)院護(hù)理部010020）碳酸氫鈉 (nahco 3) 是臨床常用的一種堿性藥物，適用于代謝性酸中毒的糾正和其他需要堿化的病情。靜脈輸入這種注射用的電解質(zhì)，也就輸入了na+、hco 3 一等離子，可引起許多不良反應(yīng)，因臨床使用廣泛，其常被忽視。為提高臨床合理正確使用碳酸氫鈉，防止出現(xiàn)不良后果，本文結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)靜脈使用碳酸氫鈉應(yīng)注意的問題，以使醫(yī)護(hù)人員重視。一、靜脈用碳酸氫鈉適用范圍和補(bǔ)堿量估計(jì)1、糾正酸中毒：尤對(duì)代謝性酸中毒效果較好，對(duì)嚴(yán)重失償性呼吸性酸中毒亦有療效。補(bǔ)堿量可由測得的二氧化碳結(jié)合力 (co2 cp)估算， 5碳

2、酸氫鈉的毫升數(shù)= 正常co2 cp測得 co 2 cp(mmol/l) 0.5體重 (kg) ，或用每公斤 體 重 需5 碳 酸 氫 鈉2 2.5ml提 高 血 漿co2 cp4.5mmol/l(10v ol )來估計(jì)補(bǔ)堿量。2、糾正休克：酸中毒可加重休克時(shí)微血管麻痹，血管活性藥物難奏效；又當(dāng)血ph 降到 7.0 時(shí)，心排血量可減少一半， 適時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉既促進(jìn)升壓藥物效果，又增加心輸出量。3、心臟復(fù)蘇：碳酸氫鈉是心臟復(fù)蘇中常用藥，當(dāng)心跳1 / 5.停止，組織灌注不良， 細(xì)胞無氧代謝增加而發(fā)生嚴(yán)重酸中毒，它又使心室纖顫閾降低，妨礙藥物和電擊治療的效應(yīng)。因此在心搏停止2 分鐘內(nèi)按1mmol/kg

3、 體重的碳酸氫鈉經(jīng)靜脈給藥，如無有效血循環(huán)，10 分鐘再次重復(fù)使用多次。4、治療 dic ：酸中毒、休克，和缺氧是dic 的主要原因，靜脈使用碳酸氫鈉可去除酸中毒，提高肝素的療效。5、緩解哮喘持續(xù)狀態(tài)：長時(shí)間哮喘發(fā)作常伴有呼吸性酸中毒，適量使用碳酸氫鈉，使血ph 稍上升，可提高氨茶堿等支氣管解痙藥物的效果，緩解哮喘持續(xù)狀態(tài)。6、拮抗高血鉀癥：當(dāng)嚴(yán)重高血鉀癥時(shí)，心肌受抑，可na+ + ca+ 停跳于心舒張期。心肌應(yīng)激性， k + mg + + h +，故臨床常輸入碳酸氫鈉na+ ，以拮抗高血鉀中毒。7、防止或改善急性腎功能衰竭。因血型不對(duì)錯(cuò)輸血、磺胺藥中毒或燒傷、擠壓傷引起的血紅蛋白尿可致急性腎

4、功能衰竭而閉尿，及早輸入碳酸氫鈉可堿化尿液，增加尿量，改善急性腎衰。二、碳酸氧鈉的慎用及其不良反應(yīng)1、糖尿病酮癥酸中毒的補(bǔ)堿：嚴(yán)重的酮癥酸中毒使外周血管擴(kuò)張和心肌收縮力降低，并降低胰島素敏感性，應(yīng)予補(bǔ)堿治療。但靜脈補(bǔ)堿過多過快，可使腦脊液ph 降低 ( 因co 2 透過血腦屏障的彌散快于hco 3 一 )，血 ph 驟升使血紅2 / 5.蛋白的氧親合力上升，而紅細(xì)胞2，3一dpg升高和ghb含量下降則較慢， 因而加重組織缺氧， 可誘發(fā)或加重腦水腫。此外還有促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和反跳性堿中毒等影響，故應(yīng)慎重使用。 只有在 co2cp 4.5 6.7mmol(10 15vo1 )才考慮給予碳酸氫

5、鈉，且宜用等滲溶液(1.25 )，可將 5碳酸氫鈉用注射用水稀釋，滴速先快后慢靜脈滴注。2、腎功能不全者慎用：尿毒癥病人易發(fā)生代謝性酸中毒，常用碳酸氫鈉糾酸補(bǔ)堿。而輸入l 克碳酸氫鈉則相當(dāng)于0.7 克氯化鈉 (12mmolna +)，腎功能良好時(shí)，2 小時(shí)可排出多余的鈉；當(dāng)腎功能減退，則不能及時(shí)將多余的鈉排出，而形成高鈉血癥，這對(duì)于尿毒癥者是危險(xiǎn)的，應(yīng)慎用碳酸氫鈉。只有當(dāng) co2 cp 小于 13.5mmol/l(30vo1 )，才考慮靜脈補(bǔ)堿。同樣對(duì)心肺功能減退者也可誘發(fā)心衰和肺水腫， 故應(yīng)控制補(bǔ)堿量和速度， 觀察病人是否有呼吸困難或搐搦等不良反應(yīng)。3、呼吸功能不全者慎防高碳酸血癥：哮喘續(xù)狀

6、態(tài)及慢性阻塞性肺疾病患者， 可出現(xiàn)嚴(yán)重失代償性酸中毒， 但糾酸時(shí)每輸入 5碳酸氫鈉 200ml ?？墒苟趸挤謮海?paco2）短暫升高 1.3kpa，在肺功能明顯減退者， 輸入的碳酸氫鈉分解的 co2 不能及時(shí)由肺排出， 超過一定濃度 （ paco2 7.8pa）則對(duì)呼吸有抑制， 此類病人補(bǔ)堿要慎重， 需補(bǔ)堿時(shí)最好同時(shí)合用可拉明等呼吸興奮劑，避免co 2潴留引起的高碳酸血3 / 5.癥。另一方面，補(bǔ)堿量不宜大，因過量也易發(fā)生代謝性堿中毒，使氧與血紅蛋白親合力增加( 氧離曲線左移 ) ，組織間的氧不易釋放而缺氧，反而出現(xiàn)呼吸困難，這種缺氧很難用吸氧來糾正。又堿中毒也可抑制呼吸，進(jìn)一步加重co

7、2 潴留。對(duì)這類病人補(bǔ)堿要適量，速度要慢，密切注意呼吸情況。4、慎防發(fā)生低血鉀：血清鉀濃度與血酸堿度相關(guān)。血ph 上升，細(xì)胞外鉀離子移向細(xì)胞內(nèi)，使血清鉀下降，每輸入 5碳酸氫鈉 200ml ，使血鉀下降 0.2 0.5mmol/l ，特別是酸中毒和血鉀偏低的患者，補(bǔ)堿后更易發(fā)生嚴(yán)重的低血鉀，引起低鉀性心律失常，呼吸肌麻痹等。我們?cè)? 例腎小管性酸中毒患者， 在靜脈輸碳酸氫鈉后，突然呼吸困難 四肢軟癱，由于觀察仔細(xì)，急測血鉀1.9mmol/l ，立即補(bǔ)鉀后得以恢復(fù)。5、防止搐搦：輸入碳酸氫鈉，血堿應(yīng)增加，游離鈣就減少，神經(jīng)應(yīng)激性增加，出現(xiàn)低鈣搐搦癥。尤在尿毒癥酸中毒時(shí)，血鈣游離度增大，游離鈣相

8、對(duì)增多，可不出現(xiàn)搐搦，一旦輸入碳酸氫鈉，酸中毒改善，即出現(xiàn)低鈣搐搦癥狀，此類病人補(bǔ)堿時(shí)要加強(qiáng)觀察，出現(xiàn)搐搦可靜注葡萄糖酸鈣以緩解之。6、防止細(xì)胞內(nèi)水腫，細(xì)胞外脫水：酸中毒進(jìn)一步加重時(shí)，細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生過量的 h +即向細(xì)胞外移動(dòng)，而 h +的移出不帶出水分子（因 h+ 不參予滲透壓的維持） ；當(dāng)輸碳酸氫鈉，4 / 5.nahco 3 的細(xì)胞內(nèi)移可帶入相當(dāng)水分，據(jù)測每移入1mmol/lnahco 3 將帶入 7ml 水分，這樣就可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫，細(xì)胞外脫水。臨床糾酸時(shí)應(yīng)以除病因?yàn)橹?，不盲目增加劑量，且選用接近等滲的制劑。三、靜脈使用碳酸氯鈉的劑量和速度靜脈給藥可不稀釋，也可稀釋在生理鹽水或葡萄糖溶液中。對(duì)于成人心跳驟停，可快速靜注200300mmol/l 的劑量，在少數(shù)緊急代酸時(shí)，可給藥2 5mmol/l/kg 的劑量，靜滴時(shí)間 4 8 小時(shí)，或由上述補(bǔ)堿公式所得量的1/2 于 6 8小時(shí)滴完， 測 paco2 后再確定補(bǔ)堿劑量和速度。化驗(yàn)不便時(shí)可先給予3mmol/kg 量，根據(jù)病情再?zèng)Q定。四、碳酸氫鈉的配伍和靜脈給藥并發(fā)癥防治5碳酸氫鈉是堿性溶液，ph7.50 8.50 非緊急時(shí)一般不混和其他藥物使用。由lawrence a trissel 的注射藥物手冊(cè) (英文 )認(rèn)為碳酸氫鈉可與(丁胺 ) 卡那霉素、羧卡