意識障礙病人的護(hù)理

1、,意識障礙患者的護(hù)理,消化內(nèi)科 護(hù)理查房 華瓊 2017.01,本次查房的目的,1.熟悉意識障礙的概念及分類 2.掌握瞳孔的觀察 3.掌握意識障礙患者的護(hù)理,定義,意識狀態(tài)：大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人應(yīng)表現(xiàn)為意識清晰，反應(yīng)敏捷、準(zhǔn)確，思維合理，情感活動正常，對時間、地點、人物的判斷力和定向力正常。 意識障礙：個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)為對自身和外界的認(rèn)識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。,發(fā)病原因,1重癥急性感染 如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。 2顱腦非感

2、染性疾病 如腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；癲癇。 3內(nèi)分泌與代謝障礙 如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。,發(fā)病原因,4心血管疾病 如重度休克、心律失常引起AdamsStokes綜合征等。 5水、電解質(zhì)平衡紊亂 如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。 6外源性中毒 如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。 7物理性及缺氧性損害 如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。,意識狀態(tài)

3、的分類,嗜睡：最輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語音或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單、緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后右很快入睡。 意識模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語音不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。,意識狀態(tài)的分類,昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。,意識狀態(tài)的分類,昏迷，最嚴(yán)重的意識障礙，按程度分為： 淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、

4、眼球運(yùn)動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。,此外，還有一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄(delirinm）臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，有些

5、患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。,瞳孔觀察,主要觀察瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應(yīng)的情況。 1.瞳孔的形狀、大小和對稱性：正常情況下，瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。在自然光下，瞳孔的直徑一般為2-5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。,瞳孔觀察方法,瞳孔大小及形狀 評估者一手拇指、食指撥開患者眼瞼，一手持瞳孔測量尺，患者瞳孔與測量尺上黑圓點數(shù)值對比，讀出瞳孔大小，對比瞳孔形狀。,一、病史簡介,楊岐祥，女，63歲，因“反復(fù)嘔吐1+年，加重伴發(fā)熱、腹瀉3+天”入院。入院查體：T39.2，P104次/分，R22次/分，BP178/90mmHg，血糖28.2mmol/L。白細(xì)胞22.22 109/

6、L，中性細(xì)胞百分比96.30%，紅細(xì)胞計數(shù)2.98 1012/L ，血紅蛋白91g/L，超敏C反應(yīng)蛋白182.8mg/L，提示感染嚴(yán)重。 既往史：D2M 30+年 高血壓病1+年 腦梗塞、高血壓性心臟病1+年 診斷：重度膿毒血癥、膽石膽囊炎、感染性腹瀉、2型糖尿病、糖尿病植物神經(jīng)病變、高血壓2級極高危組、高血壓性心臟病、腦梗塞、高甘油三酯血癥、低蛋白血癥、中度貧血,護(hù)理評估,1.病史 意識障礙由不同原因引起，應(yīng)了解病人的發(fā)病方式及過程；既往健康狀況如有無高血壓、心臟病、內(nèi)分泌及代謝疾病史，有無受涼、感染、外傷或急性中毒，有無癲癇病史等；評估病人的家庭背景，家屬的精神狀態(tài)、心理承受能力、對病人的關(guān)心程度及對預(yù)后的期望。 2.了解有無意識障礙及其類型，觀察病人的自發(fā)活動和身體姿勢，判斷意識障礙的程度，對患者全身情況進(jìn)行評估，檢查瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏，觀察生命體征的變化等。 3.實驗室及其他檢查 頭部CT、MRI檢查有無異常發(fā)現(xiàn)，血液生化檢查血糖、血脂、電解質(zhì)及血常規(guī)是否正常。,護(hù)理診斷,1.有誤吸的危險 與嘔吐物誤吸有關(guān) 2.清理呼吸無效 與意