居家養(yǎng)老家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書

1、XXX居家養(yǎng)老家庭醫(yī)生簽約服務手冊XXX衛(wèi)生和計劃生育局XXX居家養(yǎng)老服務試點社區(qū)家庭醫(yī)生 簽約服務協(xié)議書(試行) 協(xié)議號 甲方： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）家庭醫(yī)生簽約服務團隊團隊成員(專科醫(yī)生)1: 聯(lián)系電話: 團隊成員(全科醫(yī)生)2: 聯(lián)系電話: 團隊成員(社區(qū)護士)3: 聯(lián)系電話: 乙方（家庭成員代表）： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 指導、管理單位： 衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）服務電話： 家庭成員：姓名性別出生年月健康檔案號聯(lián)系電話為了提高轄區(qū)65歲以上老年人的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對

2、象。為了規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務條款的前提下，簽訂本協(xié)議。一、協(xié)議服務內(nèi)容甲方為乙方提供以下服務：（可選）（一）免費服務項目（基本服務包）1、開展國家基本公共衛(wèi)生服務。按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）要求，免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對高血壓、糖尿病等慢性病患者提供每年不少于4次主動健康隨訪、分類指導及每年一次健康體檢，為65歲以上老年人提供中醫(yī)藥健康管理，保證服務質量和及時性。并將服務信息及時錄入基層醫(yī)療衛(wèi)生信息管理平臺。2、健康教育與咨詢服務。每年向

3、簽約對象提供不少于2份的健康教育宣傳材料，及時將健康大講堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民。提供電話咨詢服務，給予健康、預防、保健等方面指導。3、基本醫(yī)療服務。為65歲以上老年人提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，開展門診預約服務，簽約居民首診服務，每季度接受一次主治以上?？漆t(yī)生的健康“面對面”健康指導；藥品執(zhí)行國家基本藥物制度，實行零差價銷售，原則上不提供上門靜脈輸液服務。4、中醫(yī)藥服務。每年免費為有需求的65歲以上老年人根據(jù)其身體狀況提供一次中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務。內(nèi)容包括：養(yǎng)生保健咨詢指導、按摩、理療、熏洗、艾灸、貼敷、拔罐、刮痧等，以及其他以中

4、醫(yī)理論、理念為指導的各種物理方法、自然療法等。5、巡診服務。每季度攜帶健康一體機對65歲以上老年人免費開展家庭巡診一次。對行動不便，確有需求的80歲以上老年人提供6次上門服務。主要開展項目有：一般體格檢查、測血壓、測血糖、測血氧、心電圖等。特別是針對長期臥床病人、行動不便的老年人、空巢老年人、殘疾人、貧困家庭、計生特扶家庭等重點人群，適當增加上門訪視次數(shù)，提供免費上門送醫(yī)送藥服務，提供健康監(jiān)測與評估、健康咨詢和指導等健康管理服務。6、轉診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方應及時告知乙方轉上級醫(yī)院就診，并立即通過與上級醫(yī)院雙向轉診渠道，優(yōu)先提供轉診服務，履行轉診手續(xù)。（二）收費服務項

5、目（個性化服務包）在免費提供基本服務包的基礎上，家庭醫(yī)生服務團隊還向簽約居民提供個性化服務包，個性化服務包項目由居民根據(jù)需求自由選擇組合，個性化服務項目向簽約居民低償提供。根據(jù)需求提供個性化健康管理服務，優(yōu)先設立家庭病床并提供家庭巡診服務，按需提供出診活動，以及上門可及性醫(yī)療服務。檢查費及治療費收費標準在內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務項目價格（試行）2012版所規(guī)定的價格基礎上優(yōu)惠20%，所有藥品全部零差價銷售，個性化服務由居民個人付費獲得。（服務項目見附件）二、權利與義務 （一）甲方1、權利：得到乙方的尊重和支持；獲知乙方健康狀況、病情變化情況、就診信息及其他健康相關信息。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他

6、原因難以保證上門服務時，可以請上級指導單位指派其他醫(yī)生上門服務。2、義務：科學安排服務時間，保證日常服務的及時性和便捷性；嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質安全服務；按規(guī)定提供免費和優(yōu)惠服務，不得亂收費、多收費。 （二）乙方1、權利：自愿選擇特需服務；享有甲方所在鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、個性化特需服務。2、義務：應當將自己的身體健康狀況及時準確告知甲方，并保證信息資料的真實性和合法性；主動配合甲方開展上述服務；出現(xiàn)健康問題及時聯(lián)系告知簽約醫(yī)生，在轄區(qū)內(nèi)就診首先選擇簽約醫(yī)生及其基層醫(yī)療機構；病情緊急需立即至其他醫(yī)院就診時，請及時告知簽約醫(yī)生

7、；轉診后經(jīng)治療病情穩(wěn)定后回社區(qū)康復，請主動到簽約醫(yī)生處復診。主動繳納約定的特需服務費用。三、其他約定1.乙方長期外出（3個月以上）應主動告知甲方，并決定是否終止服務或將健康檔案遷移至居住地或繼續(xù)原協(xié)議（根據(jù)乙方意愿選擇）。2.甲方應按照有關法律法規(guī)的要求保守乙方隱私。乙方不得對甲方隱瞞病史信息，如乙方隱瞞病史信息，不執(zhí)行甲方制定的防治方案或不聽從指導意見，影響服務質量的，產(chǎn)生的后果由乙方承擔。3. 乙方如對甲方服務不滿意，可向簽約的醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機構或衛(wèi)生計生行政部門投訴，也可請簽約的醫(yī)生所在單位協(xié)調解決，或更換簽約醫(yī)生。4.本協(xié)議為試行版本，如與國家、自治區(qū)、呼和浩特市相關規(guī)定有抵觸者，以國家、自治區(qū)、呼和浩特市規(guī)定為準。5. 本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和簽約醫(yī)生所在單位各執(zhí)一份，有效期一年，如需解約，乙方需提前告知甲方，在協(xié)議期滿之前由甲、乙雙方確認簽字。雙方不提出解約，期滿后視為自動續(xù)約。6.本協(xié)議未盡事宜，本著友好、互助的原則由雙方協(xié)商解決，或