胃十二指腸疾病病人的護(hù)理ppt課件

1、,胃十二指腸疾病病人的護(hù)理,中國醫(yī)科大學(xué) 孫田杰教授,內(nèi) 容 介 紹,1.胃十二指腸的解剖生理概要 2.胃十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)及外科治療 3.胃癌的病因及病理分型 4.胃癌的診斷與治療 5.胃癌病人的護(hù)理與并發(fā)癥的觀察 6.胃癌病人的健康教育,胃 十 二 指 腸 的 解 剖,胃的位置和形態(tài),Part ,位于腹腔左上方，弧形囊狀器官； 胃分為胃底、胃體和胃竇部（幽門竇）三部分； 上連食管為賁門，下連十二指腸為幽門。 賁門切跡：食管腹段與胃大彎的交角， 防止胃內(nèi)容物向食管反流的作用。,胃 十 二 指 腸 的 解 剖,胃壁結(jié)構(gòu)：外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層 （粘膜上皮、固有膜和粘膜肌）

2、,Part ,胃的韌帶：肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶 和胃胰韌帶,胃的血管 胃的動(dòng)脈：來源于腹腔動(dòng)脈干。 胃的靜脈：與同名動(dòng)脈伴行，均匯集于門靜脈。,胃的淋巴引流 輸出淋巴結(jié)，沿胃的主要?jiǎng)用}及其分支， 逆動(dòng)脈血流方向行走，向其根部聚集， 在其走行途中，沿動(dòng)脈旁分布有16組淋巴結(jié)。 依據(jù)胃周圍淋巴的主要引流方向分為四群 。,胃 十 二 指 腸 的 解 剖,Part ,胃的神經(jīng)：包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)以由它們發(fā)出的神經(jīng)纖 維和神經(jīng)細(xì)胞共同構(gòu)成肌間叢、粘膜下神經(jīng)叢。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 交感神經(jīng)：來自腹腔神經(jīng)叢，抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能 副交感神經(jīng)：來自左右迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能,胃 十

3、二 指 腸 的 解 剖,Part ,胃 的 主 要 生 理 功 能,從生理觀點(diǎn)，胃分為近端胃和遠(yuǎn)端胃,Part ,進(jìn)端胃：包括賁門、胃底部和胃體部， 接納、儲(chǔ)藏食物和分泌胃酸的功能；,胃遠(yuǎn)端：相當(dāng)于胃竇部， 分泌堿性胃液，磨碎食物，與胃液混和攪拌， 達(dá)到初步消化的作用，形成食糜， 并逐步分次排入十二指腸， 為食物在小腸內(nèi)的消化和吸收進(jìn)行準(zhǔn)備和輸送 混合食物從胃完全排空約需46小時(shí)。,十二指腸的解剖：位于幽門和空腸之間，呈“C”型， 長約25cm。,十 二 指 腸 的 解 剖 生 理,Part ,十二指腸的生理：接受膽汁、胰液；分泌堿性腸液， 內(nèi)含多種消化酶， 也有分泌激素的作用。,胃 十 二

4、指 腸 潰 瘍,臨床表現(xiàn),節(jié)律性疼痛 十二指腸潰瘍 胃痛表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3-4小時(shí)） 饑餓痛和夜間痛（胃內(nèi)排空，胃酸增高所致） 進(jìn)餐后胃痛能逐漸緩解（胃酸被食物中和） 性質(zhì)為燒灼痛或鈍痛、錐痛 檢查時(shí)，壓痛點(diǎn)位于臍部偏右上方 發(fā)作有周期性，一般秋至早春為好發(fā)季節(jié),節(jié)律性疼痛 胃潰瘍 胃痛較十二指腸潰瘍的胃痛節(jié)律性差。進(jìn)食痛。 餐后0.5-1小時(shí)疼痛即開始，持續(xù)1-2小時(shí)； （食物刺激胃酸分泌增高所致） 壓痛點(diǎn)在劍突與臍間的正中線或略偏左。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),2. 伴發(fā)癥狀: 反酸、噯氣、食欲減退等。 3.X線鋇餐檢查：可見潰瘍龕影。 4.纖維胃鏡檢查：檢查潰瘍，同時(shí)可取活檢， 鑒別癌變

5、,并 發(fā) 癥：,急性穿孔 典型的臨床表現(xiàn) 腹痛: 上腹持續(xù)性劇烈疼痛，如刀割樣/燒灼樣， 迅速遍及全腹，上腹為重； 出冷汗、惡心、嘔吐； 急性病容：痛苦狀表情，面色蒼白、脈快， 甚至血壓降低等休克征象； 全腹有明顯的壓痛、反跳痛和肌緊張。 處理原則：治愈潰瘍、消除癥狀、防止復(fù)發(fā)。,急性穿孔、急性大出血、幽門梗阻、胃潰瘍癌變,治 療,手術(shù)治療：胃大部切除術(shù)（畢I式 殘胃和十二 指腸吻合；畢II式殘胃和上端空腸 吻合，而十二指腸自行縫合）、胃迷 走神經(jīng)切斷術(shù)（治療十二指腸潰瘍）； 全胃切除術(shù)。,胃 癌 Carcinoma of Stomach,流行病學(xué)研究,世界范圍：發(fā)病率及死亡率居惡性腫瘤的第二

6、位，年發(fā)病率為176/10萬 日本、智利、芬蘭、冰島等國家 美國、澳大利亞、新西蘭等國家,中 國：死亡率占所有惡性腫瘤死亡率的23% 為各類癌癥死亡的第一位。 發(fā) 病 率：西北的青海、寧夏、甘肅為最高， 東南沿海的上海、江蘇、浙江、福建 以及東北地區(qū)的遼寧、吉林也較高， 華北地區(qū)的山西、內(nèi)蒙、河北次之， 華南和西南地區(qū)胃癌發(fā)病率較低。,胃癌病因尚未完全清楚， 可能與環(huán)境、生活、飲食習(xí)慣和遺傳因素有關(guān)； 可能與胃良性慢性疾病和胃粘膜上皮異型增生等因素有關(guān)。（胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉） 3. 可能與胃幽門螺旋桿菌感染有關(guān)。,病 因,胃癌,化學(xué)因子,生活、飲食 習(xí)慣,胃幽門螺旋桿菌感染,胃良性慢性

7、疾病,環(huán)境,遺傳因素,早期胃癌：侵及粘膜或粘膜下層者， 不論病灶大小， 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌,肉眼分類,型（隆起型）：癌塊突出約5mm以上。型（淺表型）：癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)。 a型：淺表隆起型 b型：淺表平坦型 c型：淺表陥凹型 型（陥凹型）： 深度超過5mm。 混合型：,型,a型,c型,b型,型,早期胃癌的分類,進(jìn)展期胃癌：又稱中、晚期胃癌。病變超過粘膜下層。按 Bormann分型分為四型。 Bormann 1型：結(jié)節(jié)型，病變突入胃腔的菜花狀腫塊， 邊界清楚； Bormann 2型：潰瘍限局型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍； Bormann 3型：潰瘍浸潤型，為邊界不清楚的潰瘍，

8、癌組織向周圍浸潤； Bormann 4型：彌漫浸潤型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤 生長，累及全胃時(shí)，整個(gè)胃僵硬而呈皮革狀， 稱皮革胃，惡性程度最高，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移早。,Borrmann 分類(1923),進(jìn)展期胃癌分類,Borrmann1,Borrmann4,Borrmann3,Borrmann2,病 理 分 類,WHO分類 管狀腺癌 低分化腺癌 印戒細(xì)胞癌 粘液腺癌 未分化癌 特殊型：腺扁平上皮癌、扁平上皮癌,Lauren分類 腸型胃癌 彌漫型 其他型,胃 癌 部 位,竇部 50% 賁門 胃體,胃 癌 的 浸 潤 與 轉(zhuǎn) 移,直 接 轉(zhuǎn) 移,粘膜層 癌細(xì)胞,粘膜下層,穿破漿膜層,突破粘膜肌層,

9、相鄰器官,擴(kuò)散,淋 巴 轉(zhuǎn) 移,血 行 轉(zhuǎn) 移,門脈,毛細(xì)血管,癌細(xì)胞,腔靜脈,肝臟和肺臟是最常見。,肺臟,胰腺、腎上腺 骨,肝臟,胃 癌 的 內(nèi) 臟 轉(zhuǎn) 移 率,早 期 不明顯、不典型， 如捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、 反酸、食欲減退、輕度貧血等， 類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀,臨 床 表 現(xiàn),發(fā)展期：腹疼痛、食欲減退、消瘦、體重減輕 胃竇部癌可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻 噴門癌可出現(xiàn)進(jìn)食后梗阻 癌腫破潰或侵襲血管，可出 血或穿孔,晚期 上腹腫塊，肝腫大、 腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大 消瘦、貧血明顯、呈惡病質(zhì),胃癌主要轉(zhuǎn)移途徑 腹腔脫落癌細(xì)胞 獨(dú)立預(yù)后因子 期,腹 膜 轉(zhuǎn) 移 43.1%,

10、Se(+),癌細(xì)胞脫落,ECC,著床 增值,癌結(jié)節(jié),癌性腹膜炎,DIE,正常,胃癌,胃潰瘍,胃炎,胃 癌 的 診 斷,X線檢查 胃透視攝影,胃透視攝影與胃鏡檢查將,胃 鏡 檢 查,超聲波檢查,腹部B超檢查 超聲波內(nèi)鏡檢查,Borrmann1,Borrmann,Borrmann,Borrmann,CT,正常,胃癌,三維 CT,CT 成型,Borrmann1,Borrmann2,CT 成型,Borrmann3,Borrmann4,1. 手術(shù)治療：根治切除術(shù)、姑息切除術(shù)、減狀手術(shù)等。 2. 其他治療 全身治療：化療、生物免疫治療、中醫(yī)中藥治療等 局部治療：放療、腹腔灌注療法、介入治療等。,處 理 原

11、 則,A. Billroth I procedure (subtotal gastic resection with gastroduostomy anastomosis ),B. Billroth II procedure (subtotal gastic resection with gastrojejunostomy anastomosis ),A total gastrectomy for gastric cancer,護(hù) 理 Nursing,護(hù) 理 評 估,術(shù)前評估,術(shù)后評估,健康史 身體狀況 心理認(rèn)知和社會(huì)支持狀況,術(shù)中狀況 術(shù)后康復(fù)狀況 心理認(rèn)知狀況,Nursing,護(hù)理診斷/問

12、題和預(yù)期目標(biāo),Nursing,術(shù) 前 護(hù) 理,1.心理護(hù)理：安慰、關(guān)心病人，耐心解答病人的問題， 根據(jù)病人個(gè)體情況，消除病人不良心理， 增強(qiáng)病人對手術(shù) 的信心。 2.做好術(shù)前宣教（深呼吸、咳痰方法，床上排大小便） 3.營養(yǎng)護(hù)理：對于營養(yǎng)狀況差/貧血的病人應(yīng)補(bǔ)充血漿或全血 4.飲食護(hù)理 5.術(shù)前常規(guī)護(hù)理：備皮、備血、試敏及心肺功能檢查等,術(shù)前飲食指導(dǎo),目的 保證病人必要的生理需求，增加手術(shù)的耐受性 2. 為病人術(shù)后康復(fù)提高必要條件； 3. 利于手術(shù)順利進(jìn)行，防止術(shù)后并發(fā)癥。,食物種類：高蛋白、高熱量、高維生素、 易消化、無刺激性的少渣飲食； 方式：少食多餐。 完全梗阻的病人：應(yīng)禁食，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)

13、充營養(yǎng) 或給予要素飲食； 術(shù)前一天：進(jìn)流質(zhì)飲食，如瘦肉湯、牛奶、菜湯等術(shù)前12小時(shí)：禁食水,如何進(jìn)食？,6.合并癥的護(hù)理, 急性穿孔：觀察生命體征及腹部情況(腹膜刺激征)等。 禁食水，胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，抗感染， 預(yù)防及治療休克，作好手術(shù)準(zhǔn)備。, 出血：觀察生命體征、嘔血、便血及血容量不足的表現(xiàn)。 平臥位，禁食水，輸血、補(bǔ)液，抗休克，必要時(shí)手術(shù)。, 梗阻：術(shù)前應(yīng)胃腸減壓，術(shù)前3天，每晚用300500ml 溫生理鹽水洗胃。,7.行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人 術(shù)前測定病人的胃酸，作為手術(shù)方式選擇的參考， 術(shù)前、術(shù)后對比，了解手術(shù)的效果 包括夜間12小時(shí)分泌量（反映神經(jīng)性分泌）， 最大分泌量（反

14、映全部壁細(xì)胞的功能） 胰島素試驗(yàn)分泌（刺激胃酸分泌是通過神經(jīng)性的效）,術(shù) 后 護(hù) 理,1.體位：神志清楚，血壓平穩(wěn)給予半臥位（46h）,2.監(jiān)測病情變化 生命體征、神志的變化 (術(shù)后最初3小時(shí)每半小時(shí)測量一次， 以后每一小時(shí)測量一次，46小時(shí)病情平穩(wěn)),出血的觀察: 術(shù)后2448小時(shí)之嚴(yán)密觀察出血。一般情況，24小時(shí)內(nèi)胃管引出少量暗紅色或咖啡色胃液，量不 超過300ml。如術(shù)后短時(shí)間內(nèi)胃管引出大量鮮血，嘔血或黑便，應(yīng)立即采取措施。 引流液的觀察：準(zhǔn)確記錄引流液和胃液的顏色、形狀及量，妥善固定引流管，保持通暢，避免打折、受壓、扭曲、脫落等。 觀察腹部切口和引流口處敷料的滲出情況,術(shù)后飲食指導(dǎo)與護(hù)

15、理,原則：少量多餐，循序漸進(jìn),步 驟,術(shù)后2472小時(shí)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)， 肛門排氣后方可考慮拔管； 拔管前，閉管46h， 觀察病人有無腹痛、腹脹等不適； 拔管當(dāng)日可少量飲水， 每次45湯匙，12小時(shí)一次；,若無不適反應(yīng)，次日進(jìn)半量流質(zhì)食物， 每次5080ml 第三日給全量流質(zhì)飲食，每次100150ml。 攝入含高蛋白、高維生素和多種礦物質(zhì)的食物 應(yīng)避免易脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為佳,步 驟,若術(shù)后恢復(fù)正常，第四日可進(jìn)半流質(zhì)食物 如稀粥及其它低糖半流飲食 兩周后進(jìn)食軟食， 主食與配菜宜選營養(yǎng)豐富，易消化的食物 忌食生硬、油炸、濃茶、酒等刺激性食品,步 驟,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,一般24小時(shí)內(nèi)

16、，術(shù)中殘留或縫合創(chuàng)面少量滲血 正常：胃管可引出少量暗紅或咖啡色胃液， 24小時(shí)后自行停止 異常：若胃管引出大量鮮血，嘔血、黑便等， 給予止血、輸血及輸液等藥物治療后， 血壓仍下降，趨向休克，應(yīng)考慮行再次手術(shù) 處理：禁食，止血藥物及輸鮮血液，必要時(shí)手術(shù)。,術(shù)后胃出血,表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后36天， 急性彌漫性腹膜炎癥狀 處理：立刻手術(shù)治療,十二指腸殘端破裂,臨床表現(xiàn) 少見，發(fā)生在術(shù)后57天 吻合瘺破裂 嚴(yán)重腹膜炎，立即手術(shù)治療 發(fā)生較晚，形成局部膿腫或外瘺， 行引流、胃腸減壓 及營養(yǎng)支持療法 若吻合瘺經(jīng)久不愈，應(yīng)手術(shù)治療,胃腸吻合破裂或瘺,殘胃蠕動(dòng)無力或胃排空延遲,發(fā)生機(jī)制的相關(guān)因素 含膽汁的十二指

17、腸液進(jìn)入胃，干擾殘胃功能 輸出段空腸麻痹，功能紊亂； 可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān),臨床表現(xiàn)：多見。一般發(fā)生在術(shù)后710天，進(jìn)流 質(zhì)飲食好的患者，在改進(jìn)半流質(zhì)飲食 或不易消化食物后，突然發(fā)生嘔吐。 輕 者：禁食水34天可自愈。 重 者：頻繁嘔吐，可持續(xù)2030天。,處理原則：禁食水、胃腸減壓、輸液、輸血和 應(yīng)用皮質(zhì)激素、肌注新斯的明、 紅霉素輸液，切忌再次手術(shù),術(shù)后梗阻,包括：輸入段梗阻、吻合口梗阻、輸出段梗阻 癥狀：大量嘔吐，不能進(jìn)食，停止排便、排氣,表現(xiàn)：上腹部突發(fā)性劇烈疼痛、頻繁嘔吐 量少，不含膽汁， 嘔吐后癥狀不緩解 處理：緊急手術(shù)治療,急性完全性輸入段梗阻,表現(xiàn)：進(jìn)食后1530分鐘，上腹突感脹

18、痛或狡窄痛 大量噴射狀嘔吐含膽汁的食物， 嘔吐后癥狀消失，亦稱“輸入段綜合癥” 處理：不全梗阻者，數(shù)周或數(shù)內(nèi)不能緩解， 需手術(shù)治療 。,慢性不完全性輸入段梗阻,吻合口機(jī)械性梗阻,臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐； 嘔吐物為食物，不含膽汁 處理原則：食物完全停留在胃內(nèi)， 應(yīng)手術(shù)治療,臨床表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁 處理原則：應(yīng)手術(shù),輸出段梗阻,表現(xiàn)：進(jìn)甜流質(zhì)飲食后1020分鐘， 劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、 惡心、 嘔吐甚至虛脫，常伴腸鳴及腹瀉 處理：餐后平臥10分鐘 預(yù)防：少量多餐，避免進(jìn)甜的、過熱的流質(zhì)飲食 進(jìn)食后平臥1020分鐘。半年至1年可自愈,（早期）傾倒綜合癥,表現(xiàn)：多發(fā)生在進(jìn)食后24小時(shí)，心慌、無力、 眩暈、出汗、手顫、嗜睡，甚至虛脫 處理：進(jìn)飲食（糖類食物） 預(yù)防：少食多餐,低血糖綜合癥又稱晚期傾倒綜合癥,高滲食物 小腸 吸收 高血糖 反應(yīng)性低血糖 胰島素大量釋放,迅速,快速,引起,導(dǎo)致,繼發(fā),護(hù) 理 評 價(jià),1. 病人的焦慮/恐懼是否減輕或緩解，情緒是否穩(wěn)定。 2. 病人的疼痛是否減輕或緩解。 3. 病人和家屬是否掌握康復(fù)知識(shí)，能否配合治療護(hù)理。 4. 病人的營養(yǎng)狀況是否改善，貧血