類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 診斷與治療

1、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 芮金兵,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA*) 診斷與治療,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RA給患者和臨床帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2. British Columbia Medical Association. Rheumatoid Arthritis:Diagnosis and Management.2006. 3. National Institute f

2、or Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009. 4.黃嘉,黃慈波.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷治療進(jìn)展.臨床藥物治療雜志.2010;8(1)1-5.,早期診斷、早期治療,醫(yī)療支出增加，生產(chǎn)力下降，增加個(gè)人和社會(huì)負(fù)擔(dān),致殘,并發(fā)心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)是普通人2倍,生存時(shí)間比普通人少3-12年,發(fā)作兩年內(nèi)，約1/3的患者因病停止工作,RA患者,患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,2011年，美國(guó)學(xué)者Wasserman AM等在Am Fam Physician雜志上發(fā)表文章，對(duì)近年來(lái)關(guān)于RA的

3、診治及管理方法進(jìn)行整理綜述，以期更好地為RA患者提供診斷與治療信息,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,目錄,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理,RA的流行病學(xué)特點(diǎn),1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270. 2. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要

4、表現(xiàn)的全身性自身免疫病 可發(fā)生于任何年齡，以3050歲為發(fā)病的高峰,患病率,1%,：,1:3,0.2-0.4%,女性多發(fā),RA風(fēng)險(xiǎn)因素,中老年人,有RA家族病史,吸煙史,女性*,易患人群,未生育的婦女比已生育的婦女更易罹患RA 風(fēng)險(xiǎn)增加： 月經(jīng)初潮早期 月經(jīng)周期極無(wú)規(guī)律,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,注：*老年患者中性別差異略不顯著,病因,病理過(guò)程,臨床特點(diǎn),內(nèi)因：遺傳 外因：吸煙等 尚無(wú)證據(jù)證明病原體為RA誘因,炎性通路：關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞增殖 血管翳形成：關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞 炎癥細(xì)胞因子過(guò)度產(chǎn)生：促進(jìn)

5、骨破壞,病理表現(xiàn)：對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎(以手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主) 最終結(jié)局：關(guān)節(jié)畸形和功能喪失,RA的病因及病理過(guò)程、臨床特點(diǎn),1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.,目錄,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理,RA的診斷流程,中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.,RA的診斷依據(jù)

6、： 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查,結(jié)合診斷依據(jù)： 應(yīng)用分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行鑒別診斷,診斷出RA患者,RA患者的診斷需根據(jù)診斷依據(jù)，應(yīng)用分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，并與其他疾病鑒別，才能確診,目錄,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理,多關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性 常伴晨僵 受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)， 頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累,RA患者的臨床表現(xiàn)(1),RA患者具有典型的關(guān)節(jié)癥狀,患者在臨床出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹癥狀前可能表現(xiàn)出輕微關(guān)節(jié)痛 中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及

7、“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜,RA患者可能出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀,1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.,RA患者的臨床表現(xiàn)(2),RA患者除具關(guān)節(jié)癥狀外，還可累及心肺等系統(tǒng)，具有其他臨床表現(xiàn),Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RF,RA患者的實(shí)驗(yàn)室檢查,約50-80%的RA患者會(huì)被檢測(cè)出類(lèi)風(fēng)濕因

8、子或抗瓜氨酸蛋白抗體，或兩者兼具,常出現(xiàn)自身抗體,注：RF: rheumatoidfactor,類(lèi)風(fēng)濕因子;ACF: Anti-citrullinated fibrinogen,抗瓜氨酸化纖維蛋白原;CCP: anti-cyclic cirullinated peptide,抗環(huán)瓜氨酸肽;MCV: mutated citrullinated vimentin antibodies,抗突變型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一種新發(fā)現(xiàn)的RA特異性自身抗體;AKA: antikeratin antibody,抗角蛋白抗體;APF: Anti-perinuclear Facto,抗核周因子;ESR: ery

9、throcyte sedimentation rate,紅細(xì)胞沉降速率;CPR: C-reactiveprotein,C反應(yīng)蛋白,全血細(xì)胞計(jì)數(shù),1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.,ACF抗體,抗CCP抗體,抗MCV抗體,抗P68抗體,AKA,APF,輕至中度貧血,ESR增快,CPR升高,血清IgG升高,血清IgM升高,血清IgA升高,非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有,對(duì)RA來(lái)說(shuō)更具特異性,ESR與CRP的升

10、高常與RA活動(dòng)期相關(guān)，是RA新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的指標(biāo) 亦可用于監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度的變化及對(duì)藥物的反應(yīng)情況,此項(xiàng)檢測(cè)對(duì)早期的預(yù)后非常重要,RA患者的影像學(xué)檢查,1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.,影像學(xué)檢查,對(duì)手和腳進(jìn)行影像學(xué)檢查，可評(píng)估關(guān)節(jié)周?chē)治g變化特點(diǎn)1 雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的x線片對(duì)本病的診斷有重要意義 早期RA患者X線檢查可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松 隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄

11、、關(guān)節(jié)融合或脫位2,根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將x線改變分為4期：,根據(jù)影像學(xué)檢查診斷不同結(jié)果可將病情分為4期,注：*各期標(biāo)準(zhǔn)的必備條件,Steinbrocker O,et al.JAMA.1949.140(8):659-662.,RA的患者的其他影像學(xué)檢查手段,磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI) MRI：可顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕 有益于RA的早期診斷 超聲檢查 高頻超聲：能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等 CDFI*和CDE*：能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高

12、的敏感性 還可以動(dòng)態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.,其他影像學(xué)檢查手段,*CDFI：color doppler flow imaging，彩色多普勒血流顯像 *CDE：color Doppler energy，彩色多普雷能量圖,目錄,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理,如何對(duì)RA患者做出快速而全面的診斷？,張卓莉.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(10):717-718.,注：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐

13、洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟簡(jiǎn)稱(chēng)ACR/EULAR,快速診斷RA，對(duì)患者的早期治療及患者預(yù)后有重要意義，但依據(jù)何種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者做出快速而全面的診斷？,可用2010年ACR/EULAR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)診斷,1987年ACR發(fā)表RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1,2,ACR 1987版RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),1987年RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)已不符合要求，需更新,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270 2.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988;31:315-24. 3. Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,19

14、87年ACR發(fā)表的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)點(diǎn)：可全球通用 缺點(diǎn)：對(duì)不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診3,ACR/EULAR 2010版RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究基礎(chǔ),Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,為提供更全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，ACR/EULAR共設(shè)計(jì)了3期研究，以制定更符合現(xiàn)狀的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),ACR/EULAR 2010版RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分系統(tǒng),Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,符合以下2項(xiàng)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的患者: 1個(gè)關(guān)節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹) 其他疾病不能

15、更好地解釋滑膜炎,目標(biāo)人群,ACR/EULAR 2010版RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分系統(tǒng),Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,將患者按關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)、急性期反應(yīng)物及癥狀持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分類(lèi)和評(píng)分,如何具體應(yīng)用RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，步步確診和排除RA患者？,根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況-對(duì)患者分類(lèi),開(kāi)始分類(lèi) (符合兩項(xiàng)強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)患者),10個(gè)關(guān)節(jié)受累 (至少包括1個(gè)小關(guān)節(jié)),4-10個(gè)小關(guān)節(jié)受累,1-3個(gè)小關(guān)節(jié)受累,2-10個(gè)大關(guān)節(jié)受累,否,否,否,否,RA,第1類(lèi)患者,是,第2類(lèi)患者,是,第3類(lèi)患者,是,第4類(lèi)患者,是,Aletaha D,et al

16、.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,可能為非RA,確診為RA,第1類(lèi)患者診斷方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,*APR：acute-phase response，急性期反應(yīng),RA,第2類(lèi)患者診斷方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,RA,第3類(lèi)患者診斷方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,RA,第4類(lèi)患者診斷方法,Aleta

17、ha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,對(duì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的思考,應(yīng)用RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)，是否一定能診斷出所有患者，并徹底排除非RA患者？,分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)=診斷標(biāo)準(zhǔn),為研究而分類(lèi),臨床診斷,未患病,患病,分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充(1),Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,新近表現(xiàn)出癥狀的三類(lèi)人群也應(yīng)考慮RA： 具有典型RA侵蝕癥狀且確有RA初步診斷證據(jù)的患者 長(zhǎng)期患?。ɑ顒?dòng)期/非活動(dòng)期），通過(guò)歷史數(shù)據(jù)可判斷先前符合RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的患者 早期已經(jīng)治療，其初始癥狀不符合新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，但隨著時(shí)間

18、推移其病情開(kāi)始符合新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的患者,單一的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)并不適用于所有患者,分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充(2),臨床上可結(jié)合放射學(xué)結(jié)果診斷評(píng)分6分的患者是否為RA患者,1個(gè)關(guān)節(jié)腫脹，其他疾病無(wú)法解釋,評(píng)分6/10,RA,進(jìn)行放射學(xué)評(píng)估,是,是,否,否,懷疑疾病長(zhǎng)期非活動(dòng)情況?,否,否,否,是,是,符合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),放射學(xué)支持相關(guān)診斷結(jié)果,是,典型RA患者 侵蝕表現(xiàn),簡(jiǎn)要RA分類(lèi)整體診斷流程,1個(gè)關(guān)節(jié)臨床確診為滑膜炎(腫脹),不能由其他疾病解釋,用其他疾病解釋更佳,放射學(xué)顯示骨侵蝕,放射學(xué)顯示無(wú)骨侵蝕,評(píng)分6/10,評(píng)分6/10,(無(wú)法鑒定為何種關(guān)節(jié)炎),Zhao J,et al.Joint Bone Spine. 2

19、013 Jan 22. pii: S1297-319X(12)00308-9. doi: 10.1016/j.jbspin.2012.11.006.,是否一定不是RA?,利用分類(lèi)流程和評(píng)分系統(tǒng)引導(dǎo)診斷,確診為RA,進(jìn)行上述標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)診斷流程,目錄,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270. 2. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,鑒別診

20、斷(1),在RA的診斷中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征及硬皮癥等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別,1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010.14(4):265-270.,鑒別診斷(2),目錄,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病概述 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷 診斷依據(jù) 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理,1,2,3,治療目標(biāo),4,將關(guān)節(jié)損傷和腫脹程度降至最低,防止畸形及放射損傷,保障患者生活質(zhì)量,控制關(guān)節(jié)以外的臨床癥狀,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RA-常用的治療藥