神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估

1、 神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估目的：1.評(píng)估患者神經(jīng)系統(tǒng)功能及變化。2.判斷是否需要進(jìn)一步治療或治療的效果。相關(guān)理論知識(shí)：1.神經(jīng)系統(tǒng)包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連的周圍神經(jīng)即腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。2.神經(jīng)系統(tǒng)是人體結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜的系統(tǒng)，在體內(nèi)起主導(dǎo)作用。其功能是：控制和調(diào)節(jié)其他系統(tǒng)的活動(dòng)，使人體成為一個(gè)有機(jī)的整體；維持機(jī)體與外環(huán)境之間的統(tǒng)一。3.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估的重要組成部分。及時(shí)、準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，可以判斷神經(jīng)系統(tǒng)的功能及變化，為進(jìn)一步診斷、治療提供資料，也可以為患者的搶救贏得寶貴的時(shí)間。4.GCSGlasgow昏迷評(píng)分表評(píng)定患者睜眼、言語及運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)，根據(jù)所得評(píng)分高

2、低可以反應(yīng)意識(shí)障礙的程度。積分越低，表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。5.本操作適用于需要嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、肌力變化的神經(jīng)內(nèi)外科患者。用物：手電筒聽診器血壓計(jì)操作流程：項(xiàng)目操作步驟解釋和注意點(diǎn)準(zhǔn)備1.規(guī)范洗手，向患者及家屬作自我介紹。2.評(píng)估病房環(huán)境、床單位及患者，解開約束具。3.詢問睡眠情況，關(guān)注患者及家屬情緒。解釋檢查目的及配合要點(diǎn)。4.放下同側(cè)床欄，如病情允許，置患者平臥位。易于觀察、操作。操作程序1. 評(píng)估意識(shí)清醒程度，包括能否喚醒和意識(shí)障礙的程度（GCSGlasgow昏迷評(píng)分量表評(píng)定）1.1 呼喚患者的名字。1.2 如果呼喚無反應(yīng)，用力搖晃患者的肩膀。1.3 仍無反應(yīng)，評(píng)估患者氣道、呼吸、循環(huán)，

3、CPR流程。1.4 排除患者心臟驟停后，給予疼痛刺激，方法有：用手指沿眶骨緣壓迫；用手掌關(guān)節(jié)沿胸施壓滑動(dòng)等。應(yīng)避免造成患者損傷。1.5 觀察患者睜眼反應(yīng)：4自主睜眼3呼喚睜眼2經(jīng)疼痛刺激睜眼1沒有反應(yīng)1.6 患者能被喚醒或刺激后喚醒，通過詢問患者評(píng)估其定向力：1.6.1問患者：“你在什么地方？”氣管插管或切開患者可問：“這里是你家嗎？”“這是醫(yī)院嗎？”等閉合性問題。1.6.2 問患者：“現(xiàn)在是幾月份？”“今天是幾號(hào)？”“現(xiàn)在是上午還是下午？”1.6.3 就床邊的家屬或醫(yī)務(wù)人員，問患者：“他/她是你什么人？”1.7 評(píng)估患者是否能講話？講話清楚？詞不達(dá)意？發(fā)音模糊？就語言反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分：5回答正確

4、4回答錯(cuò)誤3語無倫次2只能發(fā)聲 1沒有反應(yīng)1.8評(píng)估患者是否遵守指令，囑患者“握住我的手”?！皳u一搖你的頭”。等，觀察起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：6遵令動(dòng)作5疼痛刺激有定位動(dòng)作4疼痛刺激有退縮動(dòng)作3疼痛刺激肢體屈曲2疼痛刺激肢體曲展1沒有反應(yīng)2. 評(píng)估瞳孔反應(yīng)：2.1 用左手拇指和食指將患者雙眼上瞼上提，先將電筒光照在患者鼻梁部位，觀察瞳孔大小、形狀、位置是否對(duì)稱。（清醒患者，囑其注視遠(yuǎn)處。）2.2 光反射：用電筒光快速從側(cè)方分別照射左右瞳孔，觀察瞳孔是否呈活躍和對(duì)稱收縮。感光瞳孔縮小為直接對(duì)光反射，對(duì)側(cè)未感光瞳孔收縮未間接對(duì)光反射。3. 評(píng)估四肢肌力：3.1患者雙手平放在身體兩側(cè)，前方無阻礙，暴露雙腿。3.

5、2 如果患者清醒合作，檢查者伸出中指和食指，讓患者伸手緊握，感覺患者的握力，評(píng)定上肢肌力。3.3 讓患者盡量抬高下肢，檢查者施予下壓的阻力，評(píng)定下肢肌力。 0級(jí)：完全癱瘓。 1級(jí)：可見肌纖維收縮而無肢體遠(yuǎn)動(dòng)。 2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起。 3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抵抗一般阻力。 4級(jí)：能作抗阻力運(yùn)動(dòng)，但較正常差。 5級(jí)：正常肌力，用S表示。3.4 意識(shí)不清，不能配合肌力檢查的患者，觀察其有無自發(fā)運(yùn)動(dòng)。4. 評(píng)估生命體征：4.1觀察有無收縮壓增高，脈壓增寬，隨后血壓下降。4.2 觀察有無緩慢心率4.3 觀察呼吸頻率節(jié)律深淺度的變化，注意有無呼吸暫?，F(xiàn)象。4.4 持續(xù)體溫過高，應(yīng)考慮

6、是否為中樞性高熱。4.5清醒患者，進(jìn)行頭痛評(píng)分。4.6 意識(shí)不清或昏迷患者根據(jù)行為疼痛評(píng)估量表評(píng)分。因眼肌麻痹，眼瞼腫脹不能睜眼用“C”表示。醒狀昏迷患者睜眼評(píng)分為“1分”。近期記憶缺失，定向錯(cuò)誤等常是意識(shí)改變的早期癥象。評(píng)估地點(diǎn)定向力。評(píng)估時(shí)間定向力。評(píng)估人物定向力。氣管插管患者，語言用“T”表示。患者意識(shí)清楚，但有言語障礙，用“D”表示。如果觀察到兩個(gè)不同反應(yīng)，則評(píng)好的那一個(gè)。了解皮層功能。對(duì)疼痛刺激表現(xiàn)出痛苦，厭惡表情，或?qū)Υ碳つ芏惚堋Ｈテ芋w位：上肢呈內(nèi)收，內(nèi)旋及屈曲，下肢呈伸張狀態(tài)。去大腦體位：四肢均呈內(nèi)收，內(nèi)旋及強(qiáng)直性伸張姿勢。提示腦損害嚴(yán)重，預(yù)后差。動(dòng)眼神經(jīng)和腦干（交感神經(jīng)纖維）

7、支配瞳孔大小和反應(yīng)。針尖樣瞳孔橋腦損傷：一側(cè)瞳孔散大動(dòng)眼神經(jīng)受損，一側(cè)腦損傷：一天瞳孔縮小頸交感神經(jīng)損傷：雙側(cè)瞳孔小光反射消失腦干病變：雙側(cè)瞳孔散大固定最多見于腦疝晚期。評(píng)定肌力時(shí)，注意比較左右兩側(cè)。肌力4級(jí)以下，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)上下肢相同。0級(jí)：為A表示。1 4級(jí)：用W表示。須描述肌體幾級(jí)，如“W3+”。5級(jí)：用S表示。自發(fā)運(yùn)動(dòng)：用SP表示。中重度急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)Cushing綜合征：表現(xiàn)為：呼吸慢而深，脈搏緩慢有力，血壓升高。頭痛為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)之一?；颊?家屬教育：1.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估要求準(zhǔn)確性較高，需要護(hù)患雙方的充分信任與合作。2.評(píng)估過程中可能會(huì)對(duì)患者造成不適，但卻可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情

8、變化。3.在評(píng)估過程中，需家屬共同協(xié)助護(hù)士防止患者發(fā)生拔管、墜床、傷人等意外情況。4.指導(dǎo)家屬：患者出現(xiàn)意識(shí)程度下降，如難以喚醒、鼾聲加重、大小便控制力下降和煩躁不安、劇烈頭痛、嘔吐等情況，及時(shí)告訴護(hù)士。護(hù)理記錄：1.結(jié)果記錄在ICU的重癥記錄單和神經(jīng)系統(tǒng)的重癥記錄單上。2.需記錄：GCS總分、各分項(xiàng)分?jǐn)?shù)、瞳孔大小、對(duì)光反射、肢體肌力、生命體征及其他所發(fā)現(xiàn)的陽性癥狀和體征。3.護(hù)士簽名及日期、時(shí)間。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理床邊體格檢查流程1. 自我介紹，必要時(shí)放下同側(cè)床欄。2. 詢問睡眠情況，關(guān)注病人情緒。3. 神經(jīng)系統(tǒng)：神志，瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)。4. 口腔粘膜情況：觀察有無出血，破損，白斑等。5. 呼吸

9、系統(tǒng)：要求聽診器緊貼病人皮膚，勿隔衣操作。雙側(cè)對(duì)稱聽診，聽診區(qū)域前胸為肺尖，肺中部，肺底部，后胸為兩側(cè)肩胛骨下端，兩側(cè)肺底部。聽診時(shí)囑病人做深呼吸，聽診時(shí)間12個(gè)呼吸回合。有無咳嗽，咳痰，胸悶，咯血，氣急等。6. 循環(huán)系統(tǒng)：聽診心尖部心律及心率，有無心臟雜音，測脈搏。7. 評(píng)估雙上肢肌力，雙手握力，雙側(cè)手指毛細(xì)血管充盈度。8. 全身皮膚情況：特別是骨隆突部位，如后枕，耳廓，肩胛骨，尾骶部，足跟部，雙側(cè)踝部等。9. 消化系統(tǒng)：視診：觀察腹部有無包塊等。聽診：以臍為中心，劃十字，分為4個(gè)象限，分別聽診腸鳴音，每個(gè)象限聽到一次即可，最后一個(gè)象限聽診1分鐘。 觸診：從左下腹開始。詢問有無腹痛，腹脹，大

10、便情況等。10. 泌尿系統(tǒng)：關(guān)注尿色，尿量等。11. 檢查下肢肌力。12. 水腫：找到脛骨前端，用大拇指按壓，檢查有無水腫，同法按壓雙側(cè)內(nèi)外踝。13. 檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈。14. 將雙手放置患者足底，囑患者用力蹬檢查者，檢查雙下肢的力量。15. 對(duì)有留置針的患者，應(yīng)該評(píng)估留針的部位，有無紅腫痛，留置時(shí)間等；有引流管的患者，檢查敷料，引流管有無扭曲，折疊，引流量，色，性狀等。16. 此流程為體檢的基本過程，在體檢過程中，應(yīng)該根據(jù)病人的病情有針對(duì)性地再仔細(xì)詢問及檢查，總的原則視具體情況而定。附：神經(jīng)內(nèi)科病人根據(jù)不同病種體格檢查的重點(diǎn)：腦梗塞：神志，瞳孔，面舌癱，咽反射，肌力，肌張力，全身皮膚特別是骨

11、隆突部位，深淺感覺，平衡能力（能夠下床活動(dòng)的病人），足背動(dòng)脈等。重癥肌無力：咽反射，延髓肌，頸肌，呼吸機(jī)，四肢骨骼肌等。格林巴利綜合征：面癱，咽反射，深淺感覺。癲癇：全身皮膚粘膜，包括口腔粘膜。蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦膜刺激征，睡眠，大便情況。帕金森氏?。貉史瓷洌痤?，面部表情，肌張力，步態(tài)，大小便情況等。護(hù)理體格檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 內(nèi)容分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分用 物護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手2自身準(zhǔn)備不妥扣2分物品準(zhǔn)備：治療車，治療盤，聽診器，血壓計(jì)，（體溫表，酒精棉球可不準(zhǔn)備），紗布（或紙巾），手電筒，壓舌板，污物桶，擦手液，記錄本，筆3少一件扣1分操作步驟1.攜用物到床邊，自我介紹，放下同側(cè)床欄2未介紹扣1分未放床欄扣1分2評(píng)估患者（睡眠，情緒及疾病相關(guān)的內(nèi)容）做好解釋，取得患者的配合，拉好床簾5未評(píng)估扣3分未解釋扣1分未拉床簾扣1分3.按要求測體溫（可不測）脈搏呼吸血壓，結(jié)果反饋給患者并記錄10每項(xiàng)操作不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分操作順序錯(cuò)誤扣2分未反饋扣1分未記錄扣1分4.神經(jīng)系統(tǒng)：評(píng)估意識(shí)，檢查瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)4檢查方法錯(cuò)誤一項(xiàng)扣