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文檔簡介

1、. 附表6批準文號： 字（ ）第 號醫(yī)療機構申請變更登記注冊書醫(yī)療機構名稱 （章）登 記 號 （醫(yī)療機構代碼）法 定 代 表 人（主要負責人）申 請 日 期 年 月 日中中華人民共和國衛(wèi)生部制附表61（一） 申請變更登記事項項 目原核準登記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）合計：合計：固定資金固定資金流動資金流動資金診療科目床位（牙椅）備注：附表62（二） 提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人（主要負責人）簽字： 年 月 日 醫(yī)療機構地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級主管部門簽署意

2、見 年 月 日（章）附表631（三） 受理、審查、核準醫(yī)療機構變更登記受理人員意見受理通知編號：簽字： 年 月 日審查（調(diào)查、核實人員意見簽字： 年 月 日附表632（核準變更登記事項）登記號： 核 準 變 更 后 登 記 事 項名稱地址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意 見簽字： 年 月 日主管領導意見簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日附表64（四） 核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號： 核準日期領證人簽字領證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)

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